眼睛手術(shù)協(xié)議書(shū)模板甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方擬在甲方接受眼睛手術(shù)治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就眼睛手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱(chēng)及內(nèi)容1.手術(shù)名稱(chēng)：[具體眼睛手術(shù)名稱(chēng)，如近視矯正手術(shù)、白內(nèi)障摘除手術(shù)等]2.手術(shù)內(nèi)容：詳細(xì)描述手術(shù)過(guò)程及預(yù)期達(dá)到的治療效果。例如，近視矯正手術(shù)是通過(guò)激光切削角膜基質(zhì)層，改變角膜曲率，從而矯正近視度數(shù)；白內(nèi)障摘除手術(shù)是通過(guò)摘除混濁的晶狀體，并植入人工晶狀體，恢復(fù)患者視力。說(shuō)明手術(shù)中可能使用的醫(yī)療器械、藥品等，如[列舉主要醫(yī)療器械名稱(chēng)及品牌，如準(zhǔn)分子激光治療儀（品牌：[具體品牌]）、人工晶狀體（品牌：[具體品牌]）等]，以及藥品的名稱(chēng)、作用等。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費(fèi)用。根據(jù)乙方的眼部狀況及身體條件，合理確定手術(shù)方案，并在實(shí)施手術(shù)前告知乙方手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等相關(guān)信息。在手術(shù)過(guò)程中，如因乙方身體特殊情況等原因，需要變更手術(shù)方案的，有權(quán)與乙方協(xié)商后進(jìn)行調(diào)整，但應(yīng)確保調(diào)整后的方案符合醫(yī)療規(guī)范和乙方的利益。2.義務(wù)：具備開(kāi)展本協(xié)議約定眼睛手術(shù)的合法資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力，配備合格的醫(yī)療人員和設(shè)備。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定并執(zhí)行完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，確保手術(shù)安全、有效。手術(shù)前對(duì)乙方進(jìn)行全面的眼部檢查和身體檢查，準(zhǔn)確掌握乙方的眼部及身體狀況，為制定手術(shù)方案提供依據(jù)。向乙方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等信息，確保乙方充分理解并同意手術(shù)方案。按照約定的手術(shù)時(shí)間和地點(diǎn)，為乙方安排手術(shù)，并在手術(shù)過(guò)程中盡最大努力保障乙方的人身安全和手術(shù)效果。術(shù)后為乙方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和康復(fù)建議，定期對(duì)乙方進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)了解乙方的恢復(fù)情況，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果提供相應(yīng)的治療措施。對(duì)乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后效果等，并要求甲方作出明確解釋。在手術(shù)前，有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)，并根據(jù)自身意愿選擇手術(shù)方案。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反醫(yī)療規(guī)范或損害乙方權(quán)益的行為，有權(quán)要求甲方改正或采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或其他異常情況時(shí)，有權(quán)要求甲方及時(shí)進(jìn)行診斷和治療，并獲得合理的醫(yī)療建議。2.義務(wù)：如實(shí)向甲方告知自己的眼部病史、過(guò)敏史、全身疾病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要病情。按照甲方的要求，在手術(shù)前進(jìn)行必要的眼部及身體檢查，配合甲方做好手術(shù)準(zhǔn)備工作。嚴(yán)格遵守甲方制定的手術(shù)前、后的注意事項(xiàng)，如按時(shí)服藥、保持眼部清潔、避免劇烈運(yùn)動(dòng)等，積極配合甲方的治療和護(hù)理工作。按照本協(xié)議約定，按時(shí)足額支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)積極配合甲方的操作，保持良好的心態(tài)，如有任何不適或疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)向甲方醫(yī)護(hù)人員反映。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本協(xié)議約定的眼睛手術(shù)總費(fèi)用為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、醫(yī)療器械費(fèi)、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)等與手術(shù)相關(guān)的一切費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊情況所需的額外費(fèi)用（如因乙方自身原因?qū)е率中g(shù)失敗需要再次手術(shù)的費(fèi)用等）。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。剩余手術(shù)費(fèi)用在手術(shù)前[X]天支付完畢。甲方應(yīng)在收到乙方每筆款項(xiàng)后，向乙方出具合法有效的收款憑證。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：任何眼睛手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，盡管甲方會(huì)盡最大努力確保手術(shù)的安全和成功，但仍可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)（不限于）：感染：手術(shù)部位可能發(fā)生感染，導(dǎo)致眼部炎癥，影響手術(shù)效果甚至視力恢復(fù)。出血：手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)出血情況，需要進(jìn)一步處理。視力矯正不足或過(guò)度矯正：術(shù)后視力可能無(wú)法達(dá)到預(yù)期的矯正效果，或者矯正過(guò)度，需要再次調(diào)整。角膜瓣相關(guān)問(wèn)題：如角膜瓣移位、褶皺等，可能影響視力并需要進(jìn)行相應(yīng)的處理。干眼癥：部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)干眼癥狀，需要長(zhǎng)期治療和護(hù)理。其他：根據(jù)不同的手術(shù)類(lèi)型，還可能存在其他未預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。2.并發(fā)癥：術(shù)后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如[列舉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥名稱(chēng)，如黃斑水腫、青光眼等]。甲方會(huì)密切關(guān)注乙方術(shù)后的恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。但由于個(gè)體差異及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的存在，無(wú)法完全排除并發(fā)癥的發(fā)生。3.風(fēng)險(xiǎn)告知及乙方確認(rèn)：甲方在手術(shù)前已向乙方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥情況，乙方對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥表示充分理解，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。乙方簽署本協(xié)議即視為對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的認(rèn)可，如術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題，乙方應(yīng)積極配合甲方進(jìn)行治療，不得以此為由要求甲方承擔(dān)不合理的責(zé)任。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任：若甲方違反本協(xié)議約定，未履行相應(yīng)的義務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或手術(shù)效果未達(dá)到預(yù)期的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及乙方因此遭受的精神損害撫慰金。如甲方未按照約定的手術(shù)時(shí)間和地點(diǎn)為乙方安排手術(shù)，且未提前通知乙方并取得乙方同意的，每逾期一天，應(yīng)按照手術(shù)費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的全部費(fèi)用，同時(shí)甲方應(yīng)按照手術(shù)費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。若甲方泄露乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療資料，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任：若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)告知甲方自身病史等重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的賠償責(zé)任。如乙方未按照約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的費(fèi)用，同時(shí)乙方應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。若乙方在術(shù)后違反甲方的注意事項(xiàng)，導(dǎo)致眼部出現(xiàn)問(wèn)題或影響手術(shù)恢復(fù)的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議