住院醫(yī)師Mini-CEX考核中形成性評價的實施策略演講人2025-12-09

01引言：從“終結性考核”到“形成性評價”的范式轉型02理論基礎：形成性評價與Mini-CEX的價值耦合03實施路徑：形成性評價Mini-CEX的“五維精細化構建”04保障機制：確保形成性評價可持續(xù)落地的支撐體系05挑戰(zhàn)與應對：在實踐中探索優(yōu)化路徑06總結：以形成性評價賦能住院醫(yī)師“螺旋式成長”目錄

住院醫(yī)師Mini-CEX考核中形成性評價的實施策略01ONE引言：從“終結性考核”到“形成性評價”的范式轉型

引言：從“終結性考核”到“形成性評價”的范式轉型在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）體系中，臨床能力評價是確保培訓質量的核心環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)Mini-CEX（Mini-ClinicalEvaluationExercise，迷你臨床演練評估）多作為終結性考核工具，側重對住院醫(yī)師臨床技能的“一次性”評判，卻忽略了其作為“成長伙伴”的價值。近年來，隨著醫(yī)學教育理念的迭代，“形成性評價”因其強調“過程導向、持續(xù)反饋、能力發(fā)展”的特點，逐漸成為Mini-CEX改革的核心方向。作為一名深耕住培管理多年的臨床教育者，我深刻體會到：當Mini-CEX從“考核標尺”轉變?yōu)椤俺砷L引擎”，住院醫(yī)師的臨床能力提升不再是“被動達標”，而是“主動生長”。本文將從理論基礎、實施路徑、保障機制等維度，系統(tǒng)闡述形成性評價在Mini-CEX中的落地策略，以期為臨床教育者提供可操作的實踐框架。02ONE理論基礎：形成性評價與Mini-CEX的價值耦合

形成性評價的核心內涵與教育價值形成性評價（FormativeAssessment）由Scriven于1967年首次提出，區(qū)別于終結性評價的“結果判定”，其本質是“通過反饋促進學習的過程”。在醫(yī)學教育中，形成性評價具有三大核心特征：1.過程性：貫穿臨床實踐全程，而非特定時間節(jié)點的“一次性考核”；2.互動性：強調評價者與被評價者的雙向溝通，反饋需具體、可操作；3.發(fā)展性：聚焦“能力短板”而非“缺陷標簽”，目標是為學員制定個性化改進計劃。研究表明，有效的形成性評價可使臨床技能提升效率提高30%-50%（Norcinietal.,2018），其核心邏輯在于：通過“觀察-反饋-修正”的閉環(huán)，幫助學員建立“自我覺察-目標設定-刻意練習”的成長機制。

Mini-CEX作為形成性評價工具的獨特優(yōu)勢Mini-CEXoriginallydevelopedby美國內科醫(yī)學會（ACP），是一種以“真實臨床場景”為載體、以“結構化觀察”為核心的迷你評估工具，其天然契合形成性評價的需求：1.場景真實性：在床旁、門診等真實臨床環(huán)境中進行，避免“應試化”表演；2.內容綜合性：覆蓋病史采集、體格檢查、臨床決策、溝通技巧、人文關懷等6-9項核心能力（可根據培訓階段調整）；3.操作靈活性：單次考核耗時15-20分鐘，可隨時嵌入日常臨床工作，不影響正常

Mini-CEX作為形成性評價工具的獨特優(yōu)勢醫(yī)療秩序。當Mini-CEX與形成性評價結合，其價值從“判斷是否合格”升維為“指導如何成長”——例如，在考核“醫(yī)患溝通”時，評價者不僅指出“解釋病情不夠通俗”，更需示范“如何用‘比喻法’解釋心肌梗死機制”，并引導學員當場練習。這種“即時反饋+現(xiàn)場指導”的模式，正是形成性評價“促學”本質的體現(xiàn)。

住院醫(yī)師能力發(fā)展的階段性需求與評價策略適配住院醫(yī)師的臨床能力發(fā)展遵循“從基礎到復雜、從模仿到創(chuàng)新”的階段性規(guī)律（Dreyfus技能acquisition模型），形成性評價的Mini-CEX實施需與之適配：-第一年（實習型醫(yī)師）：聚焦“基礎技能規(guī)范性”（如病史采集框架、體格檢查順序），反饋需具體到“左手法”“叩診力度”等細節(jié)；-第二年（成長型醫(yī)師）：關注“臨床思維邏輯性”（如鑒別診斷的全面性、治療方案的選擇依據），反饋需結合“為什么選擇這個檢查而非另一個”；-第三年（獨立型醫(yī)師）：強調“復雜決策能力”（如多學科協(xié)作、倫理困境處理），反饋需引導學員反思“不同決策方案的利弊”。這種“階段化評價策略”確保形成性評價始終與住院醫(yī)師的成長需求同頻共振。03ONE實施路徑：形成性評價Mini-CEX的“五維精細化構建”

實施路徑：形成性評價Mini-CEX的“五維精細化構建”形成性評價在Mini-CEX中的落地，需從“評價前準備-評價中實施-評價后反饋-結果應用-持續(xù)優(yōu)化”五個維度構建閉環(huán)體系，每個環(huán)節(jié)均需體現(xiàn)“以學員為中心”的設計理念。

評價前準備：構建“標準化+個性化”的評價基礎制定分層級Mini-CEX評價維度表根據住院醫(yī)師培訓階段，明確各維度的評價重點（見表1），避免“一刀切”評價。例如，對一年級學員，“病史采集”需關注“是否覆蓋主訴、現(xiàn)病史、既往史等10個核心要素”；對三年級學員，則需評估“能否從病史中提取關鍵鑒別診斷信息”。表1：住院醫(yī)師Mini-CEX形成性評價分層維度表|維度|一年級（實習型）|二年級（成長型）|三年級（獨立型）||--------------|---------------------------------|---------------------------------|---------------------------------||病史采集|框架完整、信息無遺漏|邏輯清晰、重點突出|深入挖掘患者心理社會因素|

評價前準備：構建“標準化+個性化”的評價基礎制定分層級Mini-CEX評價維度表|體格檢查|操作規(guī)范、順序正確|重點突出、手法熟練|結合臨床需求靈活調整檢查范圍|01|臨床決策|遵指南、基本合理|分析利弊、多方案比較|綜合考慮成本效益與患者意愿|02|人文關懷|禮貌用語、保護隱私|共情溝通、關注情緒反應|尊重自主權、處理倫理沖突|03

評價前準備：構建“標準化+個性化”的評價基礎開發(fā)“案例庫+情境庫”雙資源庫-案例庫：按系統(tǒng)（心血管、呼吸等）、難度（基礎/復雜）、場景（急診/門診/病房）分類，覆蓋常見病、多發(fā)病及部分罕見病，確保案例與學員日常輪轉科室匹配；-情境庫：設計“高難度溝通情境”（如告知壞消息、處理患者投訴）、“倫理困境情境”（如臨終決策、拒絕治療）等，專門考察非技術能力（NCB）。例如，在“告知患者癌癥診斷”情境中，重點評價學員是否采用“SPIKES”溝通模型（Setting、Perception、Invitation、Knowledge、Emotion、Strategy）。

評價前準備：構建“標準化+個性化”的評價基礎培訓評價者“反饋技巧”與“人文素養(yǎng)”評價者（多為高年資醫(yī)師）是形成性評價質量的關鍵。需定期開展培訓，內容包括：-反饋四步法：描述具體行為→分析影響→提出改進建議→共同制定目標（如“你今天在解釋手術風險時，使用了專業(yè)術語‘腸梗阻’，但患者表現(xiàn)為困惑，建議改用‘腸道像被堵住的水管，需要手術疏通’這樣的比喻”）；-避免評價陷阱：如暈輪效應（因某一項能力強而整體評價偏高）、近期效應（僅關注最后一次表現(xiàn)）；-人文素養(yǎng)：理解住院醫(yī)師的“成長焦慮”，用“發(fā)展性語言”替代“評判性語言”（如“如果能在……方面再注意一點，效果會更好”而非“你這里做得太差了”）。

評價中實施：打造“真實場景+動態(tài)觀察”的互動過程選擇“自然嵌入”的臨床場景0102030405形成性評價的Mini-CEX應避免“刻意安排”，而是在日常醫(yī)療工作中自然發(fā)生。例如：-查房時，讓住院醫(yī)師匯報新入院患者的病史和診療計劃；“自然場景”能真實反映學員的“常態(tài)能力”，避免“為考核而準備”的失真表現(xiàn)。-門診接診時，觀察其與患者的溝通流程；-急診搶救時，評估其應急處理能力。

評價中實施：打造“真實場景+動態(tài)觀察”的互動過程采用“結構化觀察+即時記錄”法評價者需使用標準化的Mini-CEX表格（見表2），在觀察過程中實時記錄關鍵行為，避免“憑記憶”評價導致的主觀偏差。記錄原則是“具體行為+實例”，例如：-“在體格檢查中，觸診肝臟時未讓患者深呼吸（具體行為），可能導致肝臟大小判斷誤差（實例）”；-“向患者解釋病情時，主動詢問‘您還有什么疑問嗎？（具體行為），體現(xiàn)了以患者為中心的理念（實例）”。表2：Mini-CEX形成性評價觀察記錄表示例|評價維度|觀察要點|具體行為記錄（實例）|評分（1-9分）||--------------|---------------------------|-----------------------------------------------|---------------|

評價中實施：打造“真實場景+動態(tài)觀察”的互動過程采用“結構化觀察+即時記錄”法|溝通技巧|是否確認患者理解|“我剛才解釋的您能復述一下嗎？”（未做到）|5|03|體格檢查|操作規(guī)范性|叩診肺底時，手指方向與肋間隙平行（正確）|8|02|病史采集|是否關注患者心理社會因素|詢問患者“這次生病對您生活有什么影響？”|7|01

評價中實施：打造“真實場景+動態(tài)觀察”的互動過程營造“安全低焦慮”的考核氛圍-考核前明確：“今天的目的是幫助你發(fā)現(xiàn)成長點，不是打分”；-允許“求助”：若學員遇到困難，可提示“要不要試試從……角度思考”，而非直接打斷糾正。住院醫(yī)師對“被評價”常存在焦慮情緒，可能導致發(fā)揮失常。評價者需通過“破冰”降低緊張感：-考核中多鼓勵：“你剛才對心電圖的分析思路很清晰，我們再看看這個細節(jié)能不能優(yōu)化”；

評價后反饋：構建“即時+精準”的促學閉環(huán)反饋是形成性評價的“靈魂”，其質量直接決定評價效果。有效的反饋需遵循“三及時”原則：

評價后反饋：構建“即時+精準”的促學閉環(huán)及時性：反饋“不過夜”Mini-CEX結束后，應在30分鐘內完成反饋，此時學員對考核場景的記憶仍清晰，易于接受建議。我曾遇到一位住院醫(yī)師，在參與完“急性心衰處理”的Mini-CEX后，當天下午就帶著反饋記錄到病房，重新梳理了“利尿劑使用時機”的要點，這種“即時修正”的效果遠超一周后的反饋。

評價后反饋：構建“即時+精準”的促學閉環(huán)精準性：反饋“具體化+可操作”避免“空泛評價”（如“溝通能力有待提高”），需結合具體場景給出“改進菜單”。例如：-不好的反饋：“你今天問診太簡略了?！?好的反饋：“在問‘腹痛性質’時，你只問了‘是鈍痛還是銳痛’，其實可以補充‘有沒有像刀割一樣的疼痛？有沒有放射到其他部位？’，這樣能幫助鑒別胃潰瘍和胰腺炎?！?/p>

評價后反饋：構建“即時+精準”的促學閉環(huán)互動性：反饋“雙向溝通”反饋不是評價者的“單向輸出”，而應是“共同探討”?？刹捎谩叭髦畏答伔ā保?肯定優(yōu)點：“你今天在鑒別診斷時考慮了肺栓塞，這個思路很好”；-指出不足：“但在D-二聚體解讀上，忽略了妊娠期假陽性結果的問題”；-共同改進：“我們一起復習一下妊娠相關肺栓塞的診療流程，下次遇到類似病例你試試？”此外，可引導學員進行“自我反思”，例如：“你覺得今天在哪個環(huán)節(jié)做得最好？哪個環(huán)節(jié)如果再來一次，你會怎么做？”這種“自我覺察”能力的培養(yǎng)，是形成性評價的深層目標。

結果應用：從“評價數(shù)據”到“成長檔案”的價值轉化形成性評價的價值不僅在于“反饋”，更在于“應用”。需建立“個人成長檔案+科室培訓計劃”的雙向應用機制：

結果應用：從“評價數(shù)據”到“成長檔案”的價值轉化建立“個性化成長檔案”為每位住院醫(yī)師建立電子檔案，記錄每次Mini-CEX的評價結果、反饋要點、改進計劃及后續(xù)進展。例如：01-學員A：在“醫(yī)患溝通”維度多次得分偏低，改進計劃為“參加醫(yī)患溝通工作坊，每月練習2次SPIKES模型”，3個月后復評得分從5分提升至8分；02-學員B：“臨床決策”維度存在“過度檢查”傾向，帶教老師為其制定“循證醫(yī)學病例分析任務”，每周1次，逐步培養(yǎng)成本效益意識。03成長檔案不僅是學員的自我參照，也是后續(xù)輪轉科室安排的依據（如溝通能力弱的學員可優(yōu)先安排人文關懷培訓科室）。04

結果應用：從“評價數(shù)據”到“成長檔案”的價值轉化驅動“科室培訓計劃優(yōu)化”定期匯總分析科室全體住院醫(yī)師的Mini-CEX數(shù)據，識別共性問題，調整培訓重點。例如：-若“臨床思維”普遍存在“邏輯跳躍”問題，可引入“病例匯報模板訓練”，要求學員按“背景-問題-分析-計劃”結構匯報。-若80%的學員在“人文關懷”維度得分偏低，可組織“醫(yī)患溝通情景模擬”系列培訓；這種“基于數(shù)據的精準培訓”，能有效提升科室整體培訓效能。

持續(xù)優(yōu)化：構建“評價-反饋-改進”的動態(tài)迭代機制形成性評價不是“一成不變”的工具，需根據反饋不斷優(yōu)化：

持續(xù)優(yōu)化：構建“評價-反饋-改進”的動態(tài)迭代機制定期召開“評價復盤會”-“住院醫(yī)師對反饋方式的建議有哪些？”-“評價表格的維度是否覆蓋了最新住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求？”；-“案例庫是否需要更新？是否加入老年醫(yī)學、罕見病案例？”；每季度組織評價者、住院醫(yī)師、教學管理人員共同復盤，討論Mini-CEX實施中的問題，如：CBAD

持續(xù)優(yōu)化：構建“評價-反饋-改進”的動態(tài)迭代機制引入“數(shù)字化工具”提升效率開發(fā)Mini-CEX管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)“線上預約-實時記錄-自動生成反饋報告-數(shù)據統(tǒng)計分析”全流程數(shù)字化。例如，某醫(yī)院通過APP實現(xiàn)“考核后即時推送反饋報告”，并自動關聯(lián)成長檔案，學員可隨時查看歷史評價和改進軌跡，極大提升了評價效率與體驗。04ONE保障機制：確保形成性評價可持續(xù)落地的支撐體系

組織保障：建立“院-科-帶教組”三級管理架構STEP3STEP2STEP1-醫(yī)院層面：由分管教學的副院長牽頭，設立“形成性評價工作小組”，制定Mini-CEX實施辦法、評價者培訓計劃等制度；-科室層面：成立“教學評價小組”，由科室主任負責，定期組織Mini-CEX案例討論、反饋技巧培訓；-帶教組層面：明確帶教老師的評價責任，將Mini-CEX實施情況納入帶教老師績效考核。

資源保障：投入專項經費與師資建設-經費支持：用于案例庫開發(fā)、評價者培訓、數(shù)字化平臺建設等；-師資建設：選拔臨床能力強、教學熱情高的醫(yī)師作為“評價師資”，定期赴國內外先進醫(yī)院交流學習，形成“評價師資梯隊”。

文化保障：營造“容錯促學”的評價文化通過宣傳、培訓等方式，讓全體師生理解：形成性評價的目的是“幫助成長”，而非“找茬”。對住院醫(yī)師的“失誤”持包容態(tài)度，鼓勵“試錯-反思-改進”；對評價者的“反饋不足”給予指導，而非批評。只有當“不怕被評價，敢于提問題”成為科室常態(tài)，形成性評價才能真正落地生根。05ONE挑戰(zhàn)與應對：在實踐中探索優(yōu)化路徑

挑戰(zhàn)與應對：在實踐中探索優(yōu)化路徑盡管形成性評價在Mini-CEX中具有顯著優(yōu)勢，但在實施過程中仍面臨諸多挑戰(zhàn)：

挑戰(zhàn)一：評價者“反饋能力不足”表現(xiàn)：部分高年資醫(yī)師習慣于“結果評判”，缺乏具體反饋技巧，導致反饋流于形式。01應對：02-開展“評價者工作坊”，通過角色扮演、案例分析等方式強化反饋技能；03-建立“評價者導師制”，由資深教學專家一對一指導新