病案書寫考試題庫及答案一、選擇題1.病案書寫的基本要求不包括以下哪項？A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.簡潔、明了、完整C.隱私、保密、安全D.個性化、主觀、獨特答案：D2.病案首頁填寫中，患者入院日期應(yīng)填寫為：A.病人實際入院日期B.病人預(yù)入院日期C.病人出院日期D.病人手術(shù)日期答案：A3.病案書寫中，下列哪項不屬于病歷記錄的內(nèi)容？A.病史采集B.體格檢查C.輔助檢查結(jié)果D.患者家屬意見答案：D4.病案書寫中，下列哪項不屬于病歷記錄的格式要求？A.字跡清晰B.字體規(guī)范C.頁面整潔D.每頁必須有頁碼答案：D5.病案書寫中，下列哪項不屬于病歷記錄的規(guī)范用語？A.“患者主訴”B.“查體：”C.“診斷：”D.“家屬要求”答案：D二、填空題1.病案書寫的基本原則是______、______、______、______。答案：客觀、真實、準(zhǔn)確、完整2.病案首頁應(yīng)包括______、______、______、______等基本信息。答案：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)3.病歷記錄分為______、______、______、______等部分。答案：病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷治療4.病案書寫中，病歷記錄的順序應(yīng)按照______、______、______、______的順序進行。答案：時間、癥狀、體征、診斷5.病案書寫中，病歷記錄應(yīng)使用______、______、______等規(guī)范用語。答案：醫(yī)學(xué)術(shù)語、專業(yè)術(shù)語、正式用語三、判斷題1.病案書寫可以采用手寫和電子記錄兩種方式。（）答案：√2.病案書寫應(yīng)保證字跡清晰，不得涂改、涂抹。（）答案：√3.病案書寫中，患者的主訴可以由家屬代述。（）答案：×（患者的主訴應(yīng)由患者本人陳述，家屬代述的需注明）4.病案書寫中，病歷記錄的順序可以隨意調(diào)整。（）答案：×（病歷記錄的順序應(yīng)按照時間、癥狀、體征、診斷的順序進行）5.病案書寫中，病歷記錄可以使用非正式用語。（）答案：×（病歷記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、專業(yè)術(shù)語、正式用語）四、簡答題1.簡述病案書寫的基本要求。答案：病案書寫的基本要求包括客觀、真實、準(zhǔn)確、完整?？陀^是指病歷記錄應(yīng)反映患者的實際情況，不得虛構(gòu)；真實是指病歷記錄應(yīng)如實記錄患者的病情、治療過程等；準(zhǔn)確是指病歷記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、專業(yè)術(shù)語和正式用語；完整是指病歷記錄應(yīng)包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷治療等全部內(nèi)容。2.簡述病案首頁的主要內(nèi)容。答案：病案首頁主要包括患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、職業(yè)等；入院日期、出院日期、入院科室、出院科室等；診斷信息，如主要診斷、次要診斷等。3.簡述病歷記錄的格式要求。答案：病歷記錄的格式要求包括字跡清晰、字體規(guī)范、頁面整潔、使用規(guī)范用語等。字跡應(yīng)工整、易辨認(rèn)；字體應(yīng)使用規(guī)定的字體；頁面應(yīng)保持整潔，不得隨意涂改、涂抹；使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、專業(yè)術(shù)語和正式用語。4.簡述病歷記錄的順序要求。答案：病歷記錄的順序要求按照時間、癥狀、體征、診斷的順序進行。時間順序是指按照患者病情發(fā)展的時間順序記錄；癥狀順序是指按照患者癥狀出現(xiàn)的先后順序記錄；體征順序是指按照患者體征出現(xiàn)的先后順序記錄；診斷順序是指按照診斷的順序記錄。五、論述題1.論述病案書寫在醫(yī)療工作中的重要性。答案：病案書寫在醫(yī)療工作中具有以下重要性：（1）病案是醫(yī)療工作的基礎(chǔ)和依據(jù)，是醫(yī)生對患者病情進行診斷、治療的重要參考。（2）病案是醫(yī)療質(zhì)量管理的依據(jù)，有助于醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控和評估。（3）病案是醫(yī)療糾紛處理的重要證據(jù)，有助于維護患者的合法權(quán)益。（4）病案是醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)的重要資料，有助于提高醫(yī)學(xué)水平。2.論述病案書寫中如何保證病歷記錄的客觀性。答案：為保證病歷記錄的客觀性，應(yīng)采取以下措施：（1）病歷記錄應(yīng)由醫(yī)生本人親自完成，不得由他人代寫。（2）病歷記錄應(yīng)如實反映患者的病情、治療過程等，不得虛構(gòu)、夸大或縮小。（3）病歷記錄應(yīng)使用規(guī)范的