病歷書寫基本規(guī)范測試題(題庫)附答案一、單選題1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用（）劃在錯字上。A.單線B.雙線C.三線D.波浪線答案：B。病歷書寫中，若出現(xiàn)錯字，用雙線劃在錯字上，這樣既表明此處有修改，又能保留原字跡可辨，所以選B。2.入院記錄應在患者入院后（）小時內完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。按照病歷書寫規(guī)范，入院記錄需在患者入院后24小時內完成，以保證及時準確記錄患者入院時的情況，故答案是C。3.首次病程記錄應當在患者入院（）小時內完成。A.6B.8C.12D.24答案：B。首次病程記錄要在患者入院8小時內完成，以便盡快對患者病情進行分析和制定診療計劃，所以選B。4.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，住院醫(yī)師每日至少記錄（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A。日常病程記錄中，一般住院醫(yī)師每日至少記錄1次，反映患者當天的病情變化及診療情況，答案為A。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。主治醫(yī)師首次查房記錄需在患者入院48小時內完成，以體現(xiàn)上級醫(yī)師對患者病情的早期評估和指導，選B。6.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應當于患者入院（）小時內完成。A.24B.48C.72D.96答案：C。主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應在患者入院72小時內完成，有助于全面深入分析患者病情，制定合理診療方案，答案是C。7.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后（）小時內據(jù)實補記，并加以注明。A.1B.2C.6D.12答案：C。在搶救急危患者時，若未能及時書寫病歷，有關醫(yī)務人員要在搶救結束后6小時內據(jù)實補記并注明，保證病歷的真實性和完整性，所以選C。8.手術記錄應當在術后（）小時內完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。手術記錄需在術后24小時內完成，準確記錄手術過程及相關情況，答案為C。9.出院記錄應當在患者出院后（）小時內完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。出院記錄要在患者出院后24小時內完成，總結患者住院期間的診療過程和出院時的情況，選C。10.死亡記錄應當在患者死亡后（）小時內完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成，記錄患者死亡前后的相關情況，答案是C。11.下列關于病歷書寫基本要求的說法，錯誤的是（）。A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫可以使用通用的外文縮寫，但不得使用自創(chuàng)的符號和術語D.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用12小時制記錄答案：D。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，而不是12小時制，所以D選項說法錯誤，A、B、C選項均符合病歷書寫基本要求。12.門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在（）完成。A.當日B.24小時內C.48小時內D.患者就診時及時答案：D。門（急）診病歷記錄應由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，保證記錄的及時性和準確性，選D。13.下列不屬于入院記錄中一般情況內容的是（）。A.姓名、性別B.年齡、婚姻C.職業(yè)、入院時間D.家族史答案：D。家族史屬于個人史、既往史等內容，不屬于入院記錄中一般情況的內容，一般情況包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、入院時間等，所以選D。14.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。下列不屬于現(xiàn)病史內容的是（）。A.發(fā)病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.過去的健康狀況D.病情的發(fā)展與演變答案：C。過去的健康狀況屬于既往史內容，而不是現(xiàn)病史內容，現(xiàn)病史包括發(fā)病情況與患病時間、主要癥狀特點、病情發(fā)展與演變等，所以選C。15.下列關于診斷的說法，錯誤的是（）。A.診斷應包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷B.初步診斷可以是多個C.確定診斷與初步診斷不一致時，應在確定診斷的后面用括號注明“原初步診斷”D.診斷只需要寫主要診斷，不需要寫其他診斷答案：D。診斷不僅要寫主要診斷，還要寫其他診斷，以全面反映患者的病情，A、B、C選項關于診斷的說法均正確，所以選D。16.下列關于會診記錄的說法，錯誤的是（）。A.會診記錄應另頁書寫B(tài).申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的C.會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名D.急會診時，會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后24小時內完成會診答案：D。急會診時，會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到達會診地點，并在會診結束后即刻完成會診記錄，而不是24小時內，所以D選項說法錯誤，A、B、C選項均符合會診記錄的要求。17.下列關于病歷復印的說法，錯誤的是（）。A.患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料B.醫(yī)療機構應當提供復印或者復制服務，并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記C.復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場D.醫(yī)療機構可以按照規(guī)定收取工本費，但不得收取其他費用答案：D。醫(yī)療機構可以按照規(guī)定收取工本費，也可以收取復印、郵寄等服務費用，所以D選項說法錯誤，A、B、C選項關于病歷復印的說法均正確。18.下列關于病歷保管的說法，錯誤的是（）。A.門（急）診病歷原則上由患者負責保管B.住院病歷由醫(yī)療機構負責保管C.醫(yī)療機構的門診病歷保存期不得少于15年D.醫(yī)療機構的住院病歷保存期不得少于30年答案：C。醫(yī)療機構的門診病歷保存期不得少于15年說法錯誤，醫(yī)療機構的門診病歷保存期不得少于15年，住院病歷保存期不得少于30年，這里是混淆了門診病歷和住院病歷的保存期限要求，所以選C。19.下列關于病歷質量控制的說法，錯誤的是（）。A.醫(yī)療機構應當建立病歷質量管理制度，設置專門部門或配備專（兼）職人員，負責病歷質量監(jiān)督與管理B.病歷質量控制可以采用定期檢查和不定期抽查相結合的方式C.病歷質量評價結果只與醫(yī)師個人的績效掛鉤，與科室無關D.對病歷書寫質量長期不達標的醫(yī)師，應當進行離崗培訓答案：C。病歷質量評價結果不僅與醫(yī)師個人績效掛鉤，也與科室相關，因為科室整體病歷質量反映了科室的醫(yī)療管理水平，A、B、D選項關于病歷質量控制的說法均正確，所以選C。20.下列關于病歷書寫中日期和時間的記錄，正確的是（）。A.2024年5月10日上午9時可記錄為2024.5.109:00B.2024年5月10日下午3時可記錄為2024.5.1015:00C.2024年5月10日晚上8時可記錄為2024.5.108:00PMD.以上記錄都不正確答案：B。病歷書寫采用24小時制記錄時間，2024年5月10日下午3時用24小時制記錄為2024.5.1015:00，A選項記錄規(guī)范但未采用24小時制準確表達，C選項采用了12小時制且不符合病歷書寫時間記錄要求，所以選B。二、多選題1.病歷書寫應當遵循（）的原則。A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整F.規(guī)范答案：ABCDEF。病歷書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則，這些原則確保了病歷的質量和價值，所以全選。2.病歷包括（）。A.門（急）診病歷B.住院病歷C.健康體檢記錄D.護理記錄答案：AB。病歷主要包括門（急）診病歷和住院病歷，健康體檢記錄不屬于嚴格意義上的病歷范疇，護理記錄是住院病歷中的一部分內容，整體上病歷按常見分類就是門（急）診和住院病歷，所以選A、B。3.入院記錄的內容包括（）。A.一般情況B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史、家族史E.體格檢查F.輔助檢查G.初步診斷答案：ABCDEFG。入院記錄內容涵蓋一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查以及初步診斷等方面，全面記錄患者入院時的綜合情況，所以全選。4.病程記錄的內容包括（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果F.醫(yī)囑更改及理由G.向患者及其近親屬告知的重要事項答案：ABCDEFG。病程記錄要記錄患者病情變化、輔助檢查結果及意義、上級醫(yī)師和會診意見、醫(yī)師分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由以及向患者及其近親屬告知的重要事項等，全面反映患者住院期間的診療過程，所以全選。5.手術同意書的內容包括（）。A.術前診斷、手術名稱B.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險C.患者簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名答案：ABCD。手術同意書內容應包含術前診斷、手術名稱，告知患者術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術風險，同時要有患者簽署意見并簽名以及經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名，保障患者的知情權和醫(yī)療行為的規(guī)范性，所以全選。6.輸血治療知情同意書的內容包括（）。A.患者姓名、性別、年齡、科別、病案號B.輸血指征、擬輸血成份C.輸血前有關檢查結果D.可能產生的不良后果和防范措施E.患者簽署意見并簽名F.醫(yī)師簽名答案：ABCDEF。輸血治療知情同意書要記錄患者基本信息（姓名、性別、年齡、科別、病案號）、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、可能產生的不良后果和防范措施，并且要有患者簽署意見并簽名以及醫(yī)師簽名，以確保患者對輸血治療的了解和同意，所以全選。7.下列關于病歷書寫中簽名的說法，正確的是（）。A.病歷書寫過程中，各級醫(yī)務人員書寫的病歷都應當由本人簽名B.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名C.進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷，可以不經(jīng)過審閱直接簽名D.簽名應清晰可辨答案：ABD。進修醫(yī)務人員書寫的病歷也應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，C選項說法錯誤，A選項強調各級醫(yī)務人員本人簽名保證責任明確，B選項規(guī)范了實習和試用期醫(yī)務人員病歷書寫流程，D選項要求簽名清晰可辨，所以選A、B、D。8.下列屬于病歷中輔助檢查內容的有（）。A.實驗室檢查B.影像學檢查C.內鏡檢查D.病理檢查答案：ABCD。病歷中輔助檢查內容包括實驗室檢查、影像學檢查、內鏡檢查、病理檢查等，這些檢查結果有助于醫(yī)師更準確地診斷和治療疾病，所以全選。9.下列關于病歷修改的說法，正確的是（）。A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名B.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任C.病歷一經(jīng)完成，不得修改D.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明答案：ABD。病歷完成后若有合理情況是可以修改的，如發(fā)現(xiàn)書寫錯誤等，按照規(guī)定程序修改即可，C選項說法錯誤，A選項說明了錯字修改規(guī)范，B選項明確了上級醫(yī)務人員審查修改責任，D選項針對搶救情況規(guī)定了補記要求，所以選A、B、D。10.下列關于病歷封存的說法，正確的是（）。A.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封B.封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管C.封存病歷應當使用質量較好的塑料袋，并在封口處貼上封條，注明封存日期、時間、醫(yī)患雙方簽名D.封存的病歷資料在醫(yī)療事故爭議解決后，應當及時啟封答案：AB。封存病歷一般使用專門的封存袋或容器，不一定是塑料袋，C選項說法不準確；封存的病歷資料在醫(yī)療事故爭議解決后，若有其他需要可能仍需保留封存狀態(tài)，不一定及時啟封，D選項說法錯誤，A選項明確了需封存的病歷內容和程序，B選項說明了封存病歷的形式和保管方式，所以選A、B。三、判斷題1.病歷書寫可以使用鉛筆。（）答案：錯誤。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，不可以使用鉛筆，因為鉛筆字跡容易模糊和篡改，所以該說法錯誤。2.病歷可以隨意涂改。（）答案：錯誤。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不能隨意涂改，隨意涂改會影響病歷的真實性和準確性，所以該說法錯誤。3.門（急）診病歷可以不記錄患者的過敏史。（）答案：錯誤。門（急）診病歷應當記錄患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史等，其中過敏史是重要的既往史內容，有助于醫(yī)師在診療過程中避免使用可能引起過敏的藥物等，所以門（急）診病歷需要記錄患者過敏史，該說法錯誤。4.住院病歷中的手術記錄可以由實習醫(yī)師書寫，無需上級醫(yī)師審閱。（）答案：錯誤。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，手術記錄關乎患者手術的關鍵信息，更需要上級醫(yī)師嚴格審閱，所以該說法錯誤。5.病歷中的診斷可以不明確寫出病因。（）答案：錯誤。診斷應包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷等，明確病因有助于制定更有針對性的治療方案，所以病歷中的診斷需要明確寫出病因，該說法錯誤。6.病程記錄只需要記錄患者病情好轉的情況，病情惡化情況可以不記錄。（）答案：錯誤。病程記錄要全面記錄患者的病情變化情況，包括病情好轉和惡化等各種情況，以及重要的輔助檢查結果、上級醫(yī)師查房意見、診療措施及效果等，全面反映患者住院期間的診療過程，所以該說法錯誤。7.會診記錄只要會診醫(yī)師簽名即可，不需要注明會診時間。（）答案：錯誤。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名，會診時間是重要信息，有助于了解會診的及時性和病情發(fā)展的時間順序，所以該說法錯誤。8.死亡記錄不需要記錄死亡原因。（）答案：錯誤。死亡記錄應當包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等內容，死亡原因是死亡記錄的重要組成部分，所以該說法錯誤。9.病歷可以借給他人查閱。（）答案：錯誤。病歷屬于患者的隱私資料，具有保密性，未經(jīng)患者或其授權人同意，不得借給他人查閱，醫(yī)療機構也有責任保護病歷的隱私和安全，所以該說法錯誤。10.醫(yī)療機構可以自行銷毀超過保存期限的病歷。（）答案：錯誤。醫(yī)療機構銷毀病歷應當按照相關規(guī)定進行，一般需要經(jīng)過嚴格的審批程序，不能自行銷毀，以防止重要醫(yī)療信息的不當處理和可能帶來的法律問題，所以該說法錯誤。四、簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。答：病歷書寫的基本要求如下：-遵循原則：應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。-書寫用筆：應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。-語言規(guī)范：使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?？梢允褂猛ㄓ玫耐馕目s寫，但不得使用自創(chuàng)的符號和術語。-時間記錄：一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。-內容要求：各項記錄應按照規(guī)定的格式和內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。-修改規(guī)范：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.簡述入院記錄的主要內容。答：入院記錄的主要內容包括：-一般情況：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。-現(xiàn)病史：本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，按時間順序書寫，包括發(fā)病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。-既往史：過去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。-個人史、家族史：個人史包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習慣與嗜好、冶游史等；家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病等。-體格檢查：生命體征、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部、腹部、肛門直腸、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況。-輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。-初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。3.簡述首次病程記錄的內容。答：首次病程記錄的內容包括：-病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。-擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。-診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。4.簡述手術記錄的主要內容。答：手術記錄的主要內容包括：-一般項目：患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院病歷號（或病案號）。-手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。-手術經(jīng)過應包括：-麻醉誘導及插管過程是否順利。-手術切口部位、皮膚切開方式、長度、顯露方法，探查情況及主要病變部位、大小、與周圍組織器官的關系。-手術方式，切除病變組織或臟器的名稱、范圍，修補方法，吻合口大小，引流材料的種類、數(shù)目和放置部位。-術中出血及輸血量，輸液種類及數(shù)量，術中用藥情況，術中生命體征的變化及處理情況等。-術畢患者情況，是否清醒，送回病房還是ICU，引流管是否通暢及引流液性狀、量等。5.簡述病歷質量控制的方法和意義。答：方法：-建立制度：醫(yī)療機構應當建立病歷質量管理制度，設置專門部門或配備專（兼）職人員，負責病歷質量監(jiān)督與管理。-定期檢查：制定定期檢查計劃，按照一定的周期（如每月、每季度等）對病歷進行全面檢查，檢查內容包括病歷的書寫規(guī)范、內容完整性、診斷準確性、治療合理性等方面。-不定期抽查：除了定期檢查外，還可以進行不定期的抽查，以增加檢查的隨機性和真實性，及時發(fā)現(xiàn)病歷書寫中存在的問題。-質量評價：制定科學合理的病歷質量評價標準，對病歷進行量化評分，評價結果與醫(yī)師個人和科室的績效考核掛鉤。-反饋與整改：將檢查和評價結果及時反饋給相關醫(yī)師和科室，針對存在的問題提出整改意見，并跟蹤整改情況，確保問題得到解決。意義：-保障醫(yī)療質量：準確、完整、規(guī)范的病歷記錄是醫(yī)療決策的重要依據(jù)，有助于醫(yī)師全面了解患者病情，制定合理的治療方案，提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生。-促進醫(yī)療教學和科研：病歷是醫(yī)療教學和科研的重要資料，高質量的病歷可以為教學提供生動的案例，為科研提供可靠的數(shù)據(jù)，推動醫(yī)學的發(fā)展和進步。-維護醫(yī)患權益：病歷是醫(yī)療糾紛處理的重要證據(jù)，規(guī)范的病歷書寫可以保護醫(yī)患雙方的合法權益，在糾紛發(fā)生時，為公正處理提供有力支持。-提高醫(yī)院管理水平：病歷質量反映了醫(yī)院的整體管理水平，通過加強病歷質量控制，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中存在的問題，促進醫(yī)院管理的規(guī)范化和科學化。五、案例分析題案例：患者張某，男，55歲，因“反復上腹痛1年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈隱痛，無放射痛，伴反酸、噯氣，多于餐后發(fā)作，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀可緩解。近1周來，上腹痛加重，疼痛性質變?yōu)槊浲?，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，為進一步診治收入院。既往有高血壓病史5年，血壓最高達160/100mmHg，一直服用“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等病史，否認藥物過敏史。吸煙20年，20支/天，飲酒10年，約半斤白酒/周。家族中無類似疾病患者。體格檢查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱，雙側呼吸運動一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC6.0×10?/L，N0.65，L0.35。生化檢查：肝腎功能、血脂、血糖均正常。胃鏡檢查：胃竇部黏膜充血、水腫，可見散在糜爛灶。請根據(jù)以上案例完成以下問題：1.寫出該患者的入院記錄。入院記錄姓名：張某性別：男年齡：55歲婚姻：未提及職業(yè)：未提及出生地：未提及民族：未提及入院時間：未提及記錄時間：未提及病史陳述者：患者本人一般情況：患者為55歲男性，因“反復上腹痛1年，加重1周”入院。現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈隱痛，無放射痛，伴反酸、噯氣，多于餐后發(fā)作，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀可緩解。近1周來，上腹痛加重，疼痛性質變?yōu)槊浲矗瑹o惡心、嘔吐，無嘔血、黑便。既往史：有高血壓病史5年，血壓最高達160/100mmHg，一直服用“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等病史，否認藥物過敏史。個人史：吸煙20年，20支/天，飲酒10年，約半斤白酒/周。家族史：家族中無類似疾病患者。體格檢查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱，雙側呼吸運動一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC6.0×10?/L，N0.65，L0.35。生化檢查：肝腎功能、血脂、血糖均正常。胃鏡檢查：胃竇部黏膜充血、水腫，可見散在糜爛灶。初步診斷：1.胃竇炎2.高血壓病2級（中危）2.寫出該患者的首次病程記錄。首次病程記錄病例特點：1.患者為55歲男性，因反復上腹痛1年，加重1周入院。2.現(xiàn)病史顯