家暴立案申請書范文申請書一：

尊敬的人民法院：

**一.稱謂**

在標題下面空兩行，頂格寫出接受申請的單位、或相關(guān)領(lǐng)導名稱，并在后面加冒號。

尊敬的人民法院：

**二.正文**

**1.申請內(nèi)容**

本人現(xiàn)就家庭暴力一事，依法向貴院提起人身安全保護令申請，請求貴院根據(jù)《中華人民共和國反家庭暴力法》等相關(guān)法律法規(guī)，裁定禁止申請人（家庭暴力實施者）實施家庭暴力，禁止其騷擾、跟蹤、接觸申請人及其相關(guān)近親屬，并責令其遷出申請人的住所。

**2.申請原因**

家庭暴力不僅對受害者造成身體上的傷害，更對其精神、心理及人格尊嚴產(chǎn)生毀滅性的打擊。自婚姻關(guān)系建立以來，申請人（家庭暴力實施者）長期對我實施身體、精神及經(jīng)濟上的暴力，嚴重違反了法律規(guī)定，破壞了家庭的和諧與安寧。具體原因如下：

**（1）身體暴力的長期施壓**

自20XX年X月X日起，申請人多次對我進行毆打、推搡、踩踏等行為，導致我身體多處受傷，并留下永久性疤痕。20XX年X月X日，申請人因家庭瑣事對我進行毆打，致使我頭部受傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為腦震蕩，需住院治療一個月。20XX年X月X日，申請人再次對我實施暴力，導致我肋骨骨折，不得不臥床休養(yǎng)。這些暴力行為不僅給我?guī)砹松眢w上的痛苦，更讓我長期生活在恐懼和不安之中。

**（2）精神暴力的持續(xù)折磨**

除了身體上的暴力，申請人還經(jīng)常對我進行言語侮辱、威脅及精神控制。例如，20XX年X月X日，申請人當著孩子的面對我進行辱罵，并威脅稱“如果再不服從我，就讓你沒有好下場”。此外，申請人還通過限制我的經(jīng)濟來源、剝奪我的社交權(quán)利等方式，對我進行精神折磨。這些行為讓我長期處于焦慮、抑郁的狀態(tài)，甚至出現(xiàn)了自殺的念頭。

**（3）經(jīng)濟暴力的嚴重侵害**

申請人不僅控制我的經(jīng)濟來源，還對我進行財產(chǎn)侵占。20XX年X月X日，申請人擅自將我名下的存款轉(zhuǎn)移至其個人賬戶，導致我陷入經(jīng)濟困境。此外，申請人還經(jīng)常對我進行揮霍，將家庭財產(chǎn)用于個人娛樂，而對我及孩子的基本生活需求視而不見。

**（4）社會輿論的壓力**

在家庭暴力的長期影響下，我的社會評價逐漸降低，甚至遭到周圍人的誤解和指責。一些親友在得知我的遭遇后，不僅沒有給予支持，反而對我進行冷嘲熱諷，讓我倍感無助。

**3.決心和和要求**

面對家庭暴力的長期折磨，我始終沒有放棄對家庭和諧與幸福的追求。我深知，家庭暴力不僅是對受害者的傷害，更是對社會秩序的破壞。因此，我決心通過法律途徑維護自己的合法權(quán)益，并呼吁社會各界關(guān)注家庭暴力問題，共同構(gòu)建和諧的家庭環(huán)境。

在此，我向貴院提出以下具體要求：

（1）請求貴院依法裁定禁止申請人（家庭暴力實施者）對我實施任何形式的暴力行為，包括但不限于毆打、推搡、辱罵等；

（2）請求貴院裁定禁止申請人騷擾、跟蹤、接觸我及其相關(guān)近親屬，包括我的孩子、父母等；

（3）請求貴院責令申請人遷出我的住所，以保障我的安全和生活環(huán)境；

（4）請求貴院對我提供必要的法律援助，幫助我收集證據(jù)、提起訴訟；

（5）請求貴院對家庭暴力案件進行優(yōu)先審理，以盡快結(jié)束我的痛苦。

我深知，家庭暴力問題的解決需要全社會的共同努力。因此，我不僅會積極配合貴院的取證工作，還會積極參與反家庭暴力宣傳，呼吁更多人關(guān)注這一問題。我相信，在貴院的公正裁決下，我一定能夠走出陰霾，重新獲得幸福的生活。

**三.結(jié)尾**

此致

敬禮

**四.落款**

在結(jié)尾下一行或兩行的右下角，寫上申請人姓名或單位名稱（需蓋章），并在下面注明年、月、日期。

申請人：XXX（需蓋章）

20XX年X月X日

申請書二：

一.申請人基本信息

申請人：張華，女，漢族，19XX年X月X日出生，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號XX小區(qū)X棟X單元X室，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX?，F(xiàn)就職于XX市XX公司，擔任XX職位。家庭成員包括：丈夫李強（身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，現(xiàn)住址：XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號XX小區(qū)X棟X單元X室，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX）、兒子張小明（XXXX年X月X日出生，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）。申請人認為，其丈夫李強長期對其實施家庭暴力，嚴重侵害了其人身權(quán)利，為維護自身合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國反家庭暴力法》等相關(guān)法律法規(guī)，向貴院提出人身安全保護令申請。

二.申請事項

本人張華，現(xiàn)依法向貴院申請，請求貴院依法裁定：

1.禁止申請人丈夫李強實施針對本人的家庭暴力，包括但不限于毆打、捆綁、殘害、限制人身自由以及經(jīng)常性謾罵、恐嚇等方式；

2.禁止李強騷擾、跟蹤、接觸申請人及其未成年子女張小明；

3.責令李強搬出申請人及其子女共同居住的住所，即XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號XX小區(qū)X棟X單元X室；

4.貴院可根據(jù)情況，對申請人及其子女采取必要的臨時措施，如變更居住環(huán)境、提供臨時住所等，以保障其人身安全。

三.事實與理由

自XXXX年X月X日李強與本人登記結(jié)婚以來，家庭關(guān)系一直處于緊張狀態(tài)，李強長期對本人及孩子實施家庭暴力，具體表現(xiàn)如下：

（一）身體暴力的持續(xù)侵害

自婚姻關(guān)系建立初期，李強便開始對本人進行身體上的毆打。20XX年X月X日，因家庭瑣事發(fā)生爭執(zhí)，李強持木棍擊打本人背部及腿部，導致本人當場昏迷，后被送往XX市XX醫(yī)院救治，診斷為“全身多處軟挫傷，輕度腦震蕩”。醫(yī)院出具了《診斷證明書》，證明本次受傷系外力作用所致。事后，李強并未有任何悔意，反而變本加厲地對我進行毆打。

20XX年X月X日晚上，李強在家中酒后對本人進行毆打，將本人推倒在地，導致本人手臂骨折。當時，我們的兒子張小明在旁邊哭泣，李強卻對孩子的哭聲視而不見，繼續(xù)對我拳打腳踢。事后，本人再次被送往XX市XX醫(yī)院進行救治，醫(yī)院診斷為“右臂橈骨骨折”。這次事件后，我向李強提出了離婚，但遭到其堅決拒絕，并威脅稱“你要是敢離婚，我就讓你嘗嘗失去一切的滋味”。

20XX年X月X日，因孩子生病需要去醫(yī)院，本人向李強提出一同前往。李強以“心情不好”為由拒絕，并對我進行言語辱罵。在送孩子去醫(yī)院途中，李強突然發(fā)作，對我進行毆打，導致本人面部多處受傷，留下永久性疤痕。此次事件后，我報了警，但警方以“家庭糾紛，無法認定構(gòu)成故意傷害”為由，未予立案。然而，李強并未因此收斂，反而更加肆無忌憚地對本人進行毆打。

（二）精神暴力的嚴重折磨

除了身體上的暴力，李強還經(jīng)常對我進行精神上的折磨。他經(jīng)常對我進行言語侮辱、恐嚇和威脅，例如，他經(jīng)常對我說“你是個廢物，除了給我生孩子就是在家務(wù)勞動，一點用都沒有”，“你要是敢再提出離婚，我就去死”，“你要是敢告訴孩子爸爸打你，我就把你和孩子一起打死”等等。這些話如影隨形，讓我長期處于恐懼和焦慮之中。

李強還經(jīng)常限制我的行動自由，例如，他禁止我外出工作，禁止我與朋友交往，甚至禁止我獨自帶孩子外出。他經(jīng)常監(jiān)視我的手機和電腦，查看我的聊天記錄和郵件，對我進行無端的猜忌和指責。這種精神控制讓我感到窒息，失去了自我。

（三）經(jīng)濟暴力的嚴重侵害

李強不僅對我進行身體和精神上的暴力，還對我進行經(jīng)濟上的控制。我們家中的所有財產(chǎn)都由李強掌握，我?guī)缀鯖]有經(jīng)濟來源。他經(jīng)常拒絕給我生活費，甚至在我生病需要用錢時，也對我進行克扣。20XX年X月，我因手臂骨折需要進行手術(shù)，李強只同意支付了部分手術(shù)費，剩余部分則讓我自己解決。我不得不向親友借錢，才湊齊了手術(shù)費。

此外，李強還經(jīng)常將家中的錢用于個人娛樂，例如、買等，而對我的生活需求卻視而不見。我經(jīng)常衣不蔽體，食不果腹，孩子的生活條件也差強人意。

（四）對未成年子女的影響

李強的家庭暴力行為不僅對我造成了傷害，還對我們的兒子張小明造成了嚴重的影響。孩子經(jīng)常目睹父親打母親，導致孩子性格變得內(nèi)向、膽小，不敢與外人交流。孩子經(jīng)常做噩夢，害怕爸爸晚上回家。我多次教育孩子不要害怕，但孩子的心理陰影難以消除。

20XX年X月，孩子的班主任給我打電話，反映孩子在學校經(jīng)常打其他小朋友，原因是孩子說“如果別人欺負我，我就像爸爸打媽媽一樣打他”。這讓我感到非常擔憂，孩子的心理問題已經(jīng)嚴重到需要專業(yè)治療的程度。

我嘗試與李強溝通，希望他能停止暴力行為，但李強總是敷衍了事，甚至變本加厲。我也曾尋求親友的幫助，但親友們或勸我忍一忍，或指責我小題大做。在絕望中，我選擇了尋求法律的幫助。

四.落款

此致

敬禮！

申請人：張華（需蓋章）

XXXX年X月X日

申請書三：

一.稱謂

尊敬的人民法院：

二.申請事項與理由

**申請事項：**

本人王麗（身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX區(qū)XX路XX小區(qū)X棟X單元X室，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX）因遭受家庭成員張偉（身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：同上，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX）長期實施家庭暴力，為保障自身及未成年子女的人身安全，依據(jù)《中華人民共和國反家庭暴力法》第二十三條、第二十四條之規(guī)定，特向貴院申請人身安全保護令，請求貴院裁定：

1.禁止申請人丈夫張偉實施針對申請人的任何形式的家庭暴力，包括但不限于毆打、捆綁、殘害、限制人身自由、經(jīng)常性謾罵、恐嚇以及騷擾、跟蹤、接觸申請人及其未成年子女；

2.禁止張偉擅自處置申請人與其子女的共同財產(chǎn)；

3.責令張偉遷出申請人與其子女共同居住的住所，即XX省XX市XX區(qū)XX路XX小區(qū)X棟X單元X室；

4.貴院可根據(jù)情況，為保障申請人及其未成年子女的人身安全，采取其他必要的臨時措施。

**申請理由：**

自XXXX年X月X日與張偉登記結(jié)婚以來，本人在家庭生活中長期遭受張偉的身體、精神及經(jīng)濟上的暴力侵害，家庭關(guān)系極不和諧，本人的人身權(quán)利受到嚴重侵害。具體情況如下：

**（一）身體暴力的持續(xù)侵害**

張偉自婚后不久便開始對本人實施身體暴力。20XX年X月X日，因家庭瑣事發(fā)生爭執(zhí)，張偉突然持拳頭擊打本人面部，導致本人當場血流滿面，鼻梁骨折，經(jīng)XX市XX醫(yī)院診斷為“鼻梁骨骨折，面部軟挫傷”。醫(yī)院出具了《診斷證明書》，詳細記錄了本次受傷情況。事后，張偉并未有任何悔意，反而變本加厲。

20XX年X月X日凌晨，張偉在醉酒狀態(tài)下返回家中，因一點小事對我進行毆打，將本人擊倒在地，導致本人腿部軟嚴重挫傷，需住院治療一周。住院期間，張偉不僅不關(guān)心我的傷情，反而對我進行冷嘲熱諷，言語中充滿威脅，稱“你要是再敢提離婚，我就讓你躺一輩子”。這次事件后，我身心俱疲，但考慮到孩子，我選擇了隱忍。

20XX年X月X日，張偉因工作不順心，對我進行毆打，將我的眼鏡打碎，并將我推倒在地，導致本人手臂骨折。這次事件后，我再次報警，但警方以“家庭糾紛，雙方均有動手，無法認定單方過錯”為由，未予立案。然而，張偉并未因此收斂，反而更加肆無忌憚。20XX年X月X日，張偉因懷疑我與其他男性說話，對我進行拳打腳踢，導致本人全身多處受傷。這些暴力行為不僅給我?guī)砹松眢w上的痛苦，更讓我長期生活在恐懼和不安之中。

**（二）精神暴力的嚴重折磨**

除了身體暴力，張偉還經(jīng)常對我進行精神上的折磨。他經(jīng)常對我進行言語侮辱、恐嚇和威脅，例如，他經(jīng)常說“你是個廢物，除了在家務(wù)勞動就是帶孩子，一點價值都沒有”，“你要是敢再提離婚，我就去死”，“你要是敢告訴孩子爸爸打你，我就把你和孩子一起打死”等等。這些話如影隨形，讓我長期處于恐懼和焦慮之中。

張偉還經(jīng)常限制我的行動自由，例如，他禁止我外出工作，禁止我與朋友交往，甚至禁止我獨自帶孩子外出。他經(jīng)常監(jiān)視我的手機和電腦，查看我的聊天記錄和郵件，對我進行無端的猜忌和指責。他還會在我耳邊嘮叨，說我“不檢點”、“勾引別人”，甚至在我睡覺時也進行謾罵。這種精神控制讓我感到窒息，失去了自我。

**（三）經(jīng)濟暴力的嚴重侵害**

張偉不僅對我進行身體和精神上的暴力，還對我進行經(jīng)濟上的控制。我們家中的所有財產(chǎn)都由張偉掌握，我?guī)缀鯖]有經(jīng)濟來源。他經(jīng)常拒絕給我生活費，甚至在我生病需要用錢時，也對我進行克扣。20XX年X月，我因手臂骨折需要進行手術(shù)，張偉只同意支付了部分手術(shù)費，剩余部分則讓我自己解決。我不得不向親友借錢，才湊齊了手術(shù)費。

此外，張偉還經(jīng)常將家中的錢用于個人娛樂，例如、買等，而對我的生活需求卻視而不見。我經(jīng)常衣不蔽體，食不果腹，孩子的生活條件也差強人意。我多次要求張偉給我一些錢用于購買生活必需品，但他總是以各種理由拒絕。

**（四）對未成年子女的影響**

張偉的家庭暴力行為不僅對我造成了傷害，還對我們的女兒王小芳（XXXX年X月X日出生，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）造成了嚴重的影響。女兒經(jīng)常目睹父親打母親，導致女兒性格變得內(nèi)向、膽小，不敢與外人交流。女兒經(jīng)常做噩夢，害怕爸爸晚上回家。我多次教育女兒不要害怕，但女兒的心理陰影難以消除。

20XX年X月，女兒的班主任給我打電話，反映女兒在學校經(jīng)常打其他小朋友，原因是女兒說“如果別人欺負我，我就像爸爸打媽媽一樣打他”。這讓我感到非常擔憂，女兒的心理問題已經(jīng)嚴重到需要專業(yè)治療的程度。

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