202X兒AKI患者CRRT期間的營(yíng)養(yǎng)支持方案演講人2025-12-10XXXX有限公司202X01兒童AKI患者CRRT期間的營(yíng)養(yǎng)支持方案02引言：兒童AKI合并CRRT的特殊性與營(yíng)養(yǎng)支持的核心地位03總結(jié)與展望：兒童AKI患者CRRT期間營(yíng)養(yǎng)支持的未來方向目錄XXXX有限公司202001PART.兒童AKI患者CRRT期間的營(yíng)養(yǎng)支持方案XXXX有限公司202002PART.引言：兒童AKI合并CRRT的特殊性與營(yíng)養(yǎng)支持的核心地位引言：兒童AKI合并CRRT的特殊性與營(yíng)養(yǎng)支持的核心地位急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）是兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）中的常見危重癥，其發(fā)病率為成人患者的2-3倍，且病死率高達(dá)10%-30%。當(dāng)兒童AKI進(jìn)展至需要連續(xù)性腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT）時(shí)，往往合并多器官功能障礙綜合征（MODS）、嚴(yán)重高分解代謝、水電解質(zhì)紊亂及藥物毒性累積等復(fù)雜病理生理狀態(tài)。在此背景下，營(yíng)養(yǎng)支持已不再僅僅是“補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素”的輔助手段，而是成為阻斷惡性循環(huán)、保護(hù)殘余腎功能、促進(jìn)器官修復(fù)、改善預(yù)后的關(guān)鍵治療環(huán)節(jié)。作為臨床一線工作者，我深刻體會(huì)到兒童AKI患者CRRT期間的“營(yíng)養(yǎng)困境”：一方面，患兒處于高代謝狀態(tài)（能量消耗較正常增加40%-100%），蛋白質(zhì)分解加速（每天丟失1.5-2.5g/kg），引言：兒童AKI合并CRRT的特殊性與營(yíng)養(yǎng)支持的核心地位亟需充足營(yíng)養(yǎng)底物以維持免疫功能與組織修復(fù)；另一方面，CRRT本身會(huì)清除大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（如氨基酸、維生素、微量元素），同時(shí)患兒常合并胃腸功能障礙、液體限制、藥物相互作用等，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)供給困難。若營(yíng)養(yǎng)支持不足，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡、免疫功能低下、傷口愈合延遲；若過度喂養(yǎng)，則可能加重代謝負(fù)擔(dān)、誘發(fā)肝脂肪變性或電解質(zhì)紊亂。因此，制定個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、精準(zhǔn)化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，是兒童AKI患者CRRT期間管理的核心命題。本文將從營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、支持原則、具體方案、監(jiān)測(cè)調(diào)整、并發(fā)癥處理及多學(xué)科協(xié)作六個(gè)維度，系統(tǒng)闡述兒童AKI患者CRRT期間的營(yíng)養(yǎng)支持策略，以期為臨床實(shí)踐提供參考。二、兒童AKI患者CRRT前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，制定起點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的基石是全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。兒童AKI患者CRRT前需結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及功能指標(biāo)，綜合判斷營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良類型，為后續(xù)方案制定提供依據(jù)。病史與臨床資料的整合評(píng)估基礎(chǔ)疾病與AKI病因分析不同病因?qū)е碌腁KI對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的影響存在差異。例如，膿毒癥相關(guān)性AKI常伴嚴(yán)重高代謝與細(xì)胞因子風(fēng)暴，營(yíng)養(yǎng)需求顯著增加；腎前性AKI（如脫水、休克）若早期復(fù)蘇及時(shí)，營(yíng)養(yǎng)需求可能相對(duì)較低；而腎毒性AKI（如藥物、重金屬損傷）可能合并肝功能異常，影響營(yíng)養(yǎng)素代謝。需詳細(xì)記錄患兒原發(fā)病、病程、AKI分期（KDIGO標(biāo)準(zhǔn)：stage1-3）、合并癥（如肝衰、心衰、呼吸衰竭）及CRRT啟動(dòng)指征（如難治性高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒、液體超負(fù)荷等）。病史與臨床資料的整合評(píng)估營(yíng)養(yǎng)攝入史與生長(zhǎng)發(fā)育曲線回顧患兒發(fā)病前1-3個(gè)月的飲食情況（母乳/配方奶/普通飲食、攝入量、喂養(yǎng)方式）、近期體重變化（若7天內(nèi)體重下降>5%，或1個(gè)月內(nèi)下降>10%，提示重度營(yíng)養(yǎng)不良）、身高/體重/頭圍百分位（參照WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，<P3提示生長(zhǎng)遲緩）。對(duì)于先天性心臟病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病患兒，需關(guān)注其長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)——這類患兒可能存在“營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化”綜合征，CRRT期間更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)惡化。病史與臨床資料的整合評(píng)估胃腸功能與合并癥狀評(píng)估AKI患兒常合并胃腸功能障礙，表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、腹瀉、腸鳴音減弱或消失，甚至應(yīng)激性潰瘍（發(fā)生率約20%-30%）。需記錄患兒是否禁食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）耐受情況（如胃殘留量、腹瀉次數(shù)與性狀）、是否合并腸梗阻或腹腔高壓（腹內(nèi)壓>12mmHg時(shí)EN需謹(jǐn)慎）。此外，藥物（如鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥）對(duì)胃腸動(dòng)力的影響亦需納入考量。人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：動(dòng)態(tài)追蹤體成分變化體重與體質(zhì)指數(shù)（BMI）體重是最直觀的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，但需校正水腫與液體平衡狀態(tài)：理想體重=（實(shí)際體重-水腫體重）×0.9（校正系數(shù)），或根據(jù)患兒發(fā)病前體重計(jì)算“干體重”。BMI=體重（kg）/身高2（m2），若BMI<P10，提示營(yíng)養(yǎng)不良；而BMI>P90需警惕肥胖患兒AKI后的“代謝過載”風(fēng)險(xiǎn)。人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：動(dòng)態(tài)追蹤體成分變化皮褶厚度與上臂圍三頭肌皮褶厚度（TSF）和上臂肌圍（AMC）反映皮下脂肪與肌肉儲(chǔ)備。正常值參照NCHS標(biāo)準(zhǔn)：TSF男性為10-12mm，女性為9-11mm；AMC=上臂圍（cm）-0.314×TSF（mm）。若TSF<正常值60%，提示脂肪儲(chǔ)備嚴(yán)重不足；AMC<正常值80%，提示肌肉消耗。人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：動(dòng)態(tài)追蹤體成分變化生物電阻抗分析（BIA）BIA可通過電阻抗值推測(cè)去脂體重（FFM）、體脂率（BF%）及細(xì)胞內(nèi)液（ICF）/細(xì)胞外液（ECF）比例。對(duì)于CRRT期間液體波動(dòng)的患兒，BIA能更精準(zhǔn)評(píng)估“干體重”下的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，避免因水腫導(dǎo)致的體重假象升高。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：結(jié)合代謝與炎癥狀態(tài)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)-血清白蛋白（Alb）：半衰期19-21天，反映慢性營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。Alb<30g/L提示營(yíng)養(yǎng)不良，<20g/L提示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，但需注意CRRT會(huì)清除白蛋白（清除率約5-10ml/min），可能導(dǎo)致Alb假性降低，需結(jié)合前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）綜合判斷。-前白蛋白（PA）：半衰期2-3天，反映近期營(yíng)養(yǎng)變化。PA<150mg/L提示蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，CRRT對(duì)其清除率較低（約10-15%），是更敏感的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。-轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）：半衰期8-10天，反映鐵代謝與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。TRF<1.5g/L提示蛋白質(zhì)缺乏，但需合并感染或炎癥時(shí)（CRP>20mg/L）其準(zhǔn)確性下降。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：結(jié)合代謝與炎癥狀態(tài)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)-氮平衡（NB）：NB=攝入氮-排出氮（尿氮+糞氮+丟失氮）。CRRT患兒每日丟失氮約10-15g（相當(dāng)于60-90g蛋白質(zhì)），理想NB為+1-3g/d，負(fù)氮平衡持續(xù)>3天提示高分解代謝未控制。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：結(jié)合代謝與炎癥狀態(tài)炎癥與代謝指標(biāo)-C反應(yīng)蛋白（CRP）：>10mg/L提示急性炎癥，炎癥狀態(tài)下蛋白質(zhì)合成抑制、分解增加，營(yíng)養(yǎng)需求上調(diào)30%-50%。-血乳酸（Lac）：>2mmol/L提示組織灌注不足，需優(yōu)先糾正休克后再啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持，避免“喂養(yǎng)不耐受”。-血糖與血脂：AKI患兒常伴胰島素抵抗（血糖波動(dòng)大），而CRRT可能導(dǎo)致脂蛋白脂酶（LPL）活性下降，出現(xiàn)高甘油三酯血癥（>3.0mmol/L），需調(diào)整脂肪乳劑量。功能狀態(tài)評(píng)估：客觀反映營(yíng)養(yǎng)療效1.握力測(cè)試：使用握力計(jì)測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)手握力，低于同齡兒童正常值下限（如5歲男孩約15kg）提示肌肉功能下降。2.呼吸肌功能：最大吸氣壓（MIP）與最大呼氣壓（MEP），MIP<-60cmH?O提示呼吸肌疲勞，需增加蛋白質(zhì)與能量供給以改善呼吸功能。3.神經(jīng)功能狀態(tài)：意識(shí)清醒、反應(yīng)靈敏的患兒可自主進(jìn)食，而昏迷患兒需早期EN或腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。三、兒童AKI患者CRRT期間營(yíng)養(yǎng)支持的核心原則：平衡代謝與修復(fù)兒童AKI患者CRRT期間的營(yíng)養(yǎng)支持需遵循“個(gè)體化、階段性、代謝平衡”三大核心原則，兼顧高代謝需求與腎臟保護(hù)，避免“過度喂養(yǎng)”與“喂養(yǎng)不足”的極端。個(gè)體化原則：基于病因、分期與代謝狀態(tài)定制方案病因?qū)虻哪芰空{(diào)整-高分解代謝型（如膿毒癥、燒傷、橫紋肌溶解）：能量需求較基礎(chǔ)代謝率（BMR）增加50%-100%，BMR計(jì)算采用Harris-Benedict公式：男性BMR=66.473+13.751×體重（kg）+5.003×身高（cm）-6.755×年齡（歲）；女性BMR=655.0959+9.563×體重（kg）+1.849×身高（cm）-4.6756×年齡（歲）。在此基礎(chǔ)上乘以應(yīng)激系數(shù)（1.5-2.0，膿毒癥MODS時(shí)取2.0）。-低分解代謝型（如外科術(shù)后、藥物性AKI）：能量需求較BMR增加20%-30%，應(yīng)激系數(shù)取1.2-1.5。-肥胖患兒：根據(jù)“adjustedbodyweight”計(jì)算能量，ABW=理想體重+0.4×（實(shí)際體重-理想體重），避免能量過量加重肝臟負(fù)擔(dān)。個(gè)體化原則：基于病因、分期與代謝狀態(tài)定制方案分期動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素比例-CRRT啟動(dòng)初期（1-3天）：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重酸中毒或高鉀血癥時(shí)，先予低能量支持（10-15kcal/kg/d），以葡萄糖為主要能源（占60%-70%），減少脂肪乳用量（<0.5g/kg/d），避免加重代謝負(fù)荷。-CRRT穩(wěn)定期（4-14天）：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、酸中毒糾正后，逐步增加能量至目標(biāo)量（25-35kcal/kg/d），蛋白質(zhì)比例提高至15%-20%，脂肪乳增加至1.0-1.5g/kg/d，滿足組織修復(fù)需求。-CRRT撤離期（>14天）：腎功能開始恢復(fù)（尿量增加、肌酐下降），能量需求下調(diào)至20-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)比例維持1.2-1.5g/kg/d，避免腎功能恢復(fù)期營(yíng)養(yǎng)過剩。階段性原則：優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，循序漸進(jìn)耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）優(yōu)先策略EN不僅能提供營(yíng)養(yǎng)，還能維護(hù)腸道黏膜屏障、減少細(xì)菌移位（AKI患兒腸道屏障功能障礙發(fā)生率高達(dá)60%），降低感染風(fēng)險(xiǎn)。符合以下條件時(shí)盡早啟動(dòng)EN（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)）：-胃腸功能存在（無腸梗阻、腹腔高壓<15mmHg）；-無活動(dòng)性消化道出血（胃液潛血陰性）；-預(yù)期EN持續(xù)時(shí)間>7天。階段性原則：優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，循序漸進(jìn)耐受EN遞進(jìn)式喂養(yǎng)方案-啟動(dòng)階段：采用短肽型或氨基酸型配方（如百普力、紐迪希亞），以半濃度（0.5kcal/ml）開始，輸注速率從10-20ml/h開始，逐漸增加至40-60ml/h（目標(biāo)速率2-3ml/kg/h）。01-耐受階段：若24小時(shí)內(nèi)無嘔吐、胃殘留量>150ml（或體重>10kg者>250ml）、無腹瀉（<3次/d，性狀正常），可逐漸增加營(yíng)養(yǎng)密度至1.0kcal/ml，速率提升至目標(biāo)量（25-35kcal/kg/d）。02-優(yōu)化階段：耐受全濃度EN后，添加膳食纖維（10-15g/d）或益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌，劑量≥10?CFU/d），改善腸道菌群，減少EN相關(guān)腹瀉。03階段性原則：優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，循序漸進(jìn)耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受（ENI）的處理ENI發(fā)生率在兒童AKI-CRRT患者中達(dá)30%-50%，表現(xiàn)為胃殘留量>150ml、嘔吐、腹脹、腹瀉（>5次/d）或腹痛。處理措施包括：-臨時(shí)暫停EN1-2小時(shí)，監(jiān)測(cè)胃殘留量；-調(diào)整輸注方式（從持續(xù)輸注改為間歇輸注，或改用EN泵）；-添加促胃腸動(dòng)力藥（如紅霉素，3-5μg/kg/min，靜脈泵入）；-若ENI持續(xù)>72小時(shí)，或存在嚴(yán)重胃腸功能障礙（如腸缺血、壞死），需切換為PN。代謝平衡原則：兼顧C(jī)RRT清除與腎臟保護(hù)蛋白質(zhì)與氨基酸：平衡合成與丟失-需求量：高分解代謝期1.5-2.5g/kg/d，穩(wěn)定期1.2-1.8g/kg/d，腎功能恢復(fù)期1.0-1.2g/kg/d。-選擇：優(yōu)先選擇含支鏈氨基酸（BCAA，亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）豐富的制劑（如力太），BCAA占總氨基酸的20%-30%，可減少肌肉分解，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。避免含過量芳香族氨基酸（AAA，如苯丙氨酸、酪氨酸）的制劑，AAA在腎功能不全時(shí)易蓄積，誘發(fā)肝性腦病（雖然兒童少見，但仍需注意）。-CRRT丟失補(bǔ)充：CRRT對(duì)氨基酸的清除率約為10-15ml/min，每日丟失氨基酸約10-15g（相當(dāng)于60-90g蛋白質(zhì)），需在需求量基礎(chǔ)上額外補(bǔ)充0.2-0.3g/kg/d。代謝平衡原則：兼顧C(jī)RRT清除與腎臟保護(hù)碳水化合物：控制血糖波動(dòng)-供能比例：占總能量的50%-60%，以葡萄糖為主要來源，輸注速率控制在4-7mg/kg/min（避免>8mg/kg/min，以防高血糖）。-血糖監(jiān)測(cè)：每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，目標(biāo)范圍7.8-10.0mmol/L（兒童AKI-CRRT患者較成人更易發(fā)生低血糖，因胰島素代謝異常與CRRT胰島素清除）。若血糖>12mmol/L，需減少葡萄糖輸注速率或加用胰島素（起始劑量0.02-0.05U/kg/h，根據(jù)血糖調(diào)整）。代謝平衡原則：兼顧C(jī)RRT清除與腎臟保護(hù)脂肪乳：提供能量與必需脂肪酸-需求量：占總能量的20%-30%，1.0-1.5g/kg/d，最大劑量≤2.0g/kg/d（避免脂肪過載綜合征，表現(xiàn)為高甘油三酯血癥>3.0mmol/L、肝脂肪變性）。-選擇：優(yōu)先選用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT，如力文），MCT不依賴肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)，可直接進(jìn)入線粒體氧化，減少肝臟負(fù)擔(dān)；對(duì)于合并肝功能異常的患兒，可選用結(jié)構(gòu)脂肪乳（SMOF，含80%MCT/LCT、20%魚油、橄欖油、大豆油），改善炎癥反應(yīng)。-輸注速度：起始速率0.5g/kg/d，24小時(shí)內(nèi)無不良反應(yīng)可增加至目標(biāo)速率，避免快速輸注（>0.1g/kg/h）導(dǎo)致脂肪廓留。代謝平衡原則：兼顧C(jī)RRT清除與腎臟保護(hù)電解質(zhì)與維生素：精準(zhǔn)補(bǔ)充與監(jiān)測(cè)-電解質(zhì)：CRRT會(huì)大量清除電解質(zhì)，需根據(jù)血鉀、磷、鈣、鎂水平動(dòng)態(tài)調(diào)整：-鉀：目標(biāo)3.5-5.0mmol/L，若血鉀<3.5mmol/L，需在營(yíng)養(yǎng)液中添加氯化鉀（0.3-0.5mmol/kg/d）；若血鉀>5.5mmol/L，暫停含鉀營(yíng)養(yǎng)液，CRRT液鉀濃度調(diào)至0-2mmol/L。-磷：目標(biāo)0.8-1.5mmol/L，CRRT每日清除磷約0.3-0.5g，需添加磷酸鉀/鈉（0.2-0.4mmol/kg/d），避免低磷血癥（抑制呼吸肌與心肌功能）。-鈣：目標(biāo)2.0-2.5mmol/L，若血鈣<1.9mmol/L，添加葡萄糖酸鈣（0.5-1.0mmol/kg/d）；若血鈣>2.6mmol/L，避免鈣劑補(bǔ)充，CRRT液鈣濃度調(diào)至1.25-1.5mmol/L。代謝平衡原則：兼顧C(jī)RRT清除與腎臟保護(hù)電解質(zhì)與維生素：精準(zhǔn)補(bǔ)充與監(jiān)測(cè)-鎂：目標(biāo)0.7-1.2mmol/L，CRRT每日清除鎂0.2-0.3g，需添加硫酸鎂（0.2-0.4mmol/kg/d）。-維生素：水溶性維生素（維生素C、B族）易被CRRT清除，需超量補(bǔ)充（維生素C：50-100mg/kg/d，最大≤500mg/d；維生素B1：1-2mg/kg/d；維生素B6：1-2mg/kg/d）；脂溶性維生素（A、D、E、K）需按生理劑量補(bǔ)充（避免過量蓄積，如維生素A>5000IU/d可致中毒）。代謝平衡原則：兼顧C(jī)RRT清除與腎臟保護(hù)微量元素：關(guān)注特殊丟失與缺乏在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-鋅：CRRT每日丟失0.2-0.5mg，需求量0.1-0.2mg/kg/d，缺乏時(shí)影響傷口愈合與免疫功能?；谇笆鲈u(píng)估與原則，兒童AKI患者CRRT期間的營(yíng)養(yǎng)支持需分階段制定精準(zhǔn)方案，涵蓋營(yíng)養(yǎng)素供給途徑、配方選擇、劑量調(diào)整等細(xì)節(jié)。四、兒童AKI患者CRRT期間營(yíng)養(yǎng)支持的精準(zhǔn)方案：從啟動(dòng)到撤離在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-硒：每日丟失0.1-0.2mg，需求量1-2μg/kg/d，缺乏可致心肌病與免疫功能低下。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-銅：每日丟失0.1-0.2mg，需求量20-50μg/kg/d，避免過量（>100μg/kg/d）導(dǎo)致肝毒性。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）方案：路徑與配方優(yōu)化EN途徑選擇-鼻胃管（NGT）：適用于胃功能良好、預(yù)期EN<4周的患兒，操作簡(jiǎn)單，但易發(fā)生胃食管反流（誤吸風(fēng)險(xiǎn)約5%-10%）。01-經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）/空腸造口（PEJ）：適用于長(zhǎng)期EN（>4周）或反復(fù)ENI患兒，PEJ更適用于胃功能障礙者，造口后需24-48小時(shí)開始EN，起始速率10ml/h，逐步增加。03-鼻腸管（NET）：適用于胃潴留、ENI高風(fēng)險(xiǎn)患兒（如機(jī)械通氣、腹腔高壓），尖端位于空腸遠(yuǎn)端，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，置管需X線或內(nèi)鏡確認(rèn)。02腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）方案：路徑與配方優(yōu)化EN配方定制-標(biāo)準(zhǔn)配方：適用于胃腸功能正常、輕度營(yíng)養(yǎng)不良患兒，能量密度1.0kcal/ml，蛋白質(zhì)占比15%，脂肪占比30%，碳水化合物占比55%（如安素、全安素）。-高蛋白配方：適用于高分解代謝、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒，蛋白質(zhì)占比20%-25%（如瑞高），需監(jiān)測(cè)血尿素氮（BUN），避免BUN>20mmol/L（提示蛋白質(zhì)過量）。-短肽/氨基酸配方：適用于嚴(yán)重胃腸功能障礙（如短腸綜合征、胰腺炎）、乳糖不耐受患兒（如百普力、維沃），無需消化即可直接吸收，減少胃腸負(fù)擔(dān)。-疾病特異性配方：-肝功能衰竭：含BCAA、AAA比例0.8-1.2（如肝安），減少AAA蓄積。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）方案：路徑與配方優(yōu)化EN配方定制-呼吸衰竭：低碳水化合物（占比40%）、高脂肪（占比40%），減少CO?生成（呼吸商降至0.8）。-糖尿病：緩釋碳水化合物（如麥芽糊精）、膳食纖維（15-20g/d），控制血糖波動(dòng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）方案：路徑與配方優(yōu)化EN輸注管理-輸注方式：持續(xù)輸注（24小時(shí)勻速）適用于危重患兒；間歇輸注（每日6-8次，每次30-60分鐘）適用于胃腸功能恢復(fù)、可逐步過渡經(jīng)口進(jìn)食的患兒。-溫度控制：使用加溫器將營(yíng)養(yǎng)液加熱至37-38℃，避免低溫刺激胃腸痙攣。-管道維護(hù)：每4小時(shí)用20-30ml溫水沖洗管道，避免堵塞；含藥物的營(yíng)養(yǎng)液需單獨(dú)輸注（避免與EN混合發(fā)生沉淀）。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）方案：時(shí)機(jī)與成分調(diào)整當(dāng)EN無法滿足目標(biāo)需求的60%（連續(xù)7天），或存在EN禁忌證（如腸缺血、腸梗阻、頑固性ENI）時(shí)，需啟動(dòng)PN。PN分為“全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）”與“部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）”，后者適用于EN部分耐受（滿足目標(biāo)需求的30%-50%）的患兒。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）方案：時(shí)機(jī)與成分調(diào)整PN啟動(dòng)時(shí)機(jī)-絕對(duì)適應(yīng)證：短腸綜合征（殘留腸道<10cm）、高流量腸瘺（丟失>500ml/d）、嚴(yán)重腹腔高壓（>20mmHg）、腸缺血壞死。-相對(duì)適應(yīng)證：EN>7天仍無法滿足目標(biāo)需求的60%、反復(fù)嘔吐/腹瀉致電解質(zhì)紊亂、需長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜（胃腸動(dòng)力障礙）。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）方案：時(shí)機(jī)與成分調(diào)整PN配方定制-能量供給：起始10-15kcal/kg/d，24-48小時(shí)內(nèi)逐漸增加至目標(biāo)量（25-35kcal/kg/d），避免“喂養(yǎng)過快綜合征”（表現(xiàn)為高血糖、肝脂肪變性）。-氨基酸溶液：選用兒童專用氨基酸（如小兒氨基酸6-8型），含足量必需氨基酸（EAA）與半必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺），起始劑量0.5-1.0g/kg/d，逐漸增加至1.5-2.5g/kg/d。-葡萄糖溶液：起始濃度5%-10%，最大濃度≤12%（避免靜脈刺激），需添加胰島素（起始0.02U/g葡萄糖），維持血糖7.8-10.0mmol/L。-脂肪乳：選用MCT/LCT或SMOF，起始0.5g/kg/d，24小時(shí)無不良反應(yīng)可增加至1.0-1.5g/kg/d，輸注時(shí)間>12小時(shí)（避免脂肪過載）。1234腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）方案：時(shí)機(jī)與成分調(diào)整PN配方定制-電解質(zhì)：根據(jù)血鉀、磷、鈣、鎂水平調(diào)整，PN液中鉀、磷、鈣濃度分別不超過0.3mmol/ml、0.15mmol/ml、0.2mmol/ml，避免高滲血癥。-維生素與微量元素：選用兒童專用復(fù)合維生素（如水樂維他）與微量元素（如安達(dá)美），按說明書劑量添加，CRRT期間水溶性維生素需超量補(bǔ)充（維生素C2-3倍劑量）。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）方案：時(shí)機(jī)與成分調(diào)整PN輸注管理-輸注途徑：優(yōu)先選用中心靜脈（PICC、CVC），避免外周靜脈（易致靜脈炎）；導(dǎo)管需專人維護(hù)，每日評(píng)估穿刺部位，嚴(yán)格無菌操作（CRRT患兒感染風(fēng)險(xiǎn)高，導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率約3%-5%）。-輸注速度：持續(xù)勻速輸注（24小時(shí)），避免突然停止（誘發(fā)低血糖）。-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)，每2-3日監(jiān)測(cè)肝功能、血脂、前白蛋白，每周監(jiān)測(cè)氮平衡。EN與PN的過渡策略：從腸外到腸內(nèi)，逐步恢復(fù)胃腸功能1.EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)：PN期間若胃腸功能恢復(fù)（腸鳴音恢復(fù)、胃殘留量<150ml、無腹脹/嘔吐），可嘗試啟動(dòng)EN，先給予少量（10-20ml/h），逐漸增加EN比例，減少PN比例。2.過渡目標(biāo)：當(dāng)EN滿足目標(biāo)需求的80%以上，持續(xù)48-72小時(shí)，可完全停止PN，過渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3.經(jīng)口進(jìn)食準(zhǔn)備：全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，若患兒意識(shí)清醒、吞咽功能恢復(fù)，可少量試水（5-10ml/次），逐漸過渡至半流質(zhì)、軟食，避免過早給予高蛋白、高脂食物加重胃腸負(fù)擔(dān)。五、兒童AKI患者CRRT期間營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：個(gè)體化反饋營(yíng)養(yǎng)支持方案并非一成不變，需根據(jù)患兒病情變化、耐受情況及代謝指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保“供給與需求匹配”。監(jiān)測(cè)頻率與指標(biāo)體系每日監(jiān)測(cè)-生命體征：體溫、心率、血壓、呼吸頻率（評(píng)估感染與代謝狀態(tài)）。-液體出入量：尿量、CRRT脫水量、嘔吐/腹瀉量、EN/PN輸入量（維持液體平衡，避免液體超負(fù)荷或脫水）。-胃腸耐受：胃殘留量（每4小時(shí)1次）、腹脹程度（腹圍每日測(cè)量，增加>1cm提示腹腔高壓）、大便性狀與次數(shù)（警惕EN相關(guān)腹瀉）。-血糖與電解質(zhì)：每2-4小時(shí)1次血糖，每日1次電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂）。監(jiān)測(cè)頻率與指標(biāo)體系每2-3日監(jiān)測(cè)-營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、氮平衡（計(jì)算24小時(shí)尿氮+糞氮+CRRT丟失氮，與攝入氮比較）。-炎癥指標(biāo)：CRP、PCT（評(píng)估炎癥反應(yīng)對(duì)代謝的影響）。-肝腎功能：ALT、AST、BUN、Cr（評(píng)估營(yíng)養(yǎng)素代謝與腎功能恢復(fù)）。監(jiān)測(cè)頻率與指標(biāo)體系每周監(jiān)測(cè)-體成分分析：BIA檢測(cè)FFM、BF%（評(píng)估肌肉與脂肪儲(chǔ)備）。-微量元素：鋅、硒、銅（評(píng)估CRRT丟失與補(bǔ)充效果）。-免疫功能：IgG、IgM、CD4+/CD8+比值（評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)免疫的改善）。動(dòng)態(tài)調(diào)整策略：基于監(jiān)測(cè)反饋的方案優(yōu)化能量不足的調(diào)整-若前白蛋白<100mg/L、氮平衡<-2g/d持續(xù)3天，提示能量供給不足，需增加EN/PN劑量10%-20%，或添加中鏈甘油三酯（MCT）提高能量密度。-若體重持續(xù)下降（>0.5%/周），需重新評(píng)估BMR與應(yīng)激系數(shù)，排除液體失衡后調(diào)整能量目標(biāo)。動(dòng)態(tài)調(diào)整策略：基于監(jiān)測(cè)反饋的方案優(yōu)化能量過量的調(diào)整-若血糖>12mmol/L、甘油三酯>3.0mmol/L、肝脂肪變性（超聲提示肝回聲增強(qiáng)），提示能量過量，需減少葡萄糖與脂肪乳劑量，增加蛋白質(zhì)比例。-若CO?生成量增加（呼吸商>1.0），提示碳水化合物過量，需降低碳水化合物占比（從60%降至40%），增加脂肪供能。動(dòng)態(tài)調(diào)整策略：基于監(jiān)測(cè)反饋的方案優(yōu)化蛋白質(zhì)不耐受的調(diào)整-若BUN>20mmol/L、血氨>100μmol/L（雖兒童少見，但需警惕），提示蛋白質(zhì)過量，需減少氨基酸劑量0.2-0.3g/kg/d，改用BCAA為主的制劑。-若ENI加重（胃殘留量>250ml、嘔吐頻繁），提示蛋白質(zhì)種類不耐受，需更換為短肽/氨基酸配方。動(dòng)態(tài)調(diào)整策略：基于監(jiān)測(cè)反饋的方案優(yōu)化CRRT參數(shù)變化對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響-當(dāng)CRRT置換液流量增加（從25ml/kg/h增至35ml/kg/h）或超濾率提高（從10ml/kg/h增至15ml/kg/h），需增加氨基酸、維生素、微量元素的補(bǔ)充量（氨基酸增加0.1-0.2g/kg/d，維生素C增加50mg/d）。-當(dāng)CRRT模式從CVVH（連續(xù)靜靜脈血液濾過）改為CVVHD（連續(xù)靜靜脈血液透析），對(duì)小分子物質(zhì)（如鉀、磷、維生素B1）清除增加，需相應(yīng)提高補(bǔ)充量。六、兒童AKI患者CRRT期間營(yíng)養(yǎng)支持的常見并發(fā)癥與預(yù)防：規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保障安全營(yíng)養(yǎng)支持是一把“雙刃劍”，若處理不當(dāng)，可能誘發(fā)并發(fā)癥，加重病情。需識(shí)別高危因素，采取針對(duì)性預(yù)防措施。動(dòng)態(tài)調(diào)整策略：基于監(jiān)測(cè)反饋的方案優(yōu)化CRRT參數(shù)變化對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響（一）再喂養(yǎng)綜合征（RefeedingSyndrome,RFS）1.定義與機(jī)制：長(zhǎng)期饑餓（>7天）后開始喂養(yǎng)，因胰島素分泌增加、磷鉀鎂等電解質(zhì)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂（低磷、低鉀、低鎂）、心律失常、甚至死亡。兒童AKI-CRRT患兒因長(zhǎng)期禁食、高代謝，RFS風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%-15%。2.高危因素：體重下降>15%、血清白蛋白<25g/L、CRP>50mg/L、CRRT期間電解質(zhì)波動(dòng)大。3.預(yù)防措施：-重新喂養(yǎng)前評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如NRS2002評(píng)分≥3分），制定“低能量啟動(dòng)，逐步加量”方案（起始能量10kcal/kg/d，3天內(nèi)增加至目標(biāo)量的50%，7天內(nèi)達(dá)目標(biāo)量）。動(dòng)態(tài)調(diào)整策略：基于監(jiān)測(cè)反饋的方案優(yōu)化CRRT參數(shù)變化對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響-補(bǔ)充電解質(zhì)：喂養(yǎng)前補(bǔ)充磷（0.5-1.0mmol/kg）、鉀（0.5-1.0mmol/kg）、鎂（0.2-0.4mmol/kg），喂養(yǎng)后每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，調(diào)整補(bǔ)充量。-密切監(jiān)測(cè)：喂養(yǎng)前3天每6小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖，警惕心律失常（如ST段改變、QT間期延長(zhǎng)）。電解質(zhì)紊亂1.低磷血癥：CRRT清除+再喂養(yǎng)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率約20%-30%，表現(xiàn)為肌無力、呼吸困難、心肌抑制。預(yù)防：PN液中添加磷酸鹽（0.3-0.5mmol/kg/d），監(jiān)測(cè)血磷（目標(biāo)0.8-1.5mmol/L）。2.低鉀血癥：CRRT清除+EN不足，發(fā)生率約15%-25%，表現(xiàn)為肌無力、腸麻痹、心律失常。預(yù)防：EN/PN中添加氯化鉀（0.3-0.5mmol/kg/d），監(jiān)測(cè)血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L）。3.低鎂血癥：CRRT清除+攝入不足，發(fā)生率約10%-20%，表現(xiàn)為手足抽搐、心律失常（QT間期延長(zhǎng)）。預(yù)防：PN液中添加硫酸鎂（0.2-0.4mmol/kg/d），監(jiān)測(cè)血鎂（目標(biāo)0.7-1.2mmol/L）。感染并發(fā)癥-嚴(yán)格無菌操作：置管時(shí)最大無菌屏障，每日更換敷料，若出現(xiàn)紅腫/滲出立即拔管。-導(dǎo)管封管：使用肝素鹽水（10U/ml）或抗生素封管液（如萬古霉素，需監(jiān)測(cè)藥物濃度）。-營(yíng)養(yǎng)液配制：在層流凈化臺(tái)內(nèi)配制，現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注時(shí)間<24小時(shí)。1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：PN患兒CRBSI發(fā)生率約3%-5%，與導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)液污染有關(guān)。預(yù)防：-早期EN：?jiǎn)?dòng)EN后添加膳食纖維（10-15g/d）與益生菌（雙歧桿菌、乳酸桿菌，10?CFU/d）。-避免過度抑酸：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）使用不超過7天，減少胃酸對(duì)腸道屏障的破壞。2.腸源性感染：EN患兒因腸道屏障功能障礙，細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)增加。預(yù)防：肝功能異常1.病因：PN相關(guān)膽汁淤積（ParenteralNutritionAssociatedLiverDisease,PNALD），與PN持續(xù)時(shí)間>14天、能量過量、氨基酸比例不當(dāng)有關(guān)，發(fā)生率約10%-20%。2.預(yù)防與處理：-盡早啟動(dòng)EN：PNALD與EN缺乏直接相關(guān)，EN>50%時(shí)可顯著降低風(fēng)險(xiǎn)。-調(diào)整PN配方：減少葡萄糖供能（<50%），增加脂肪乳比例（30%），選用含魚油的SMOF脂肪乳（改善膽汁淤積）。-添加谷氨酰胺：0.3-0.5g/kg/d（EN/PN中均可），保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)膽汁分泌。七、多學(xué)科協(xié)作（MDT）在兒童AKI患者CRRT期間營(yíng)養(yǎng)支持中的作用：整合資源，肝功能異常提升療效兒童AKI患者CRRT期間的營(yíng)養(yǎng)支持涉及腎臟、營(yíng)養(yǎng)、重癥、藥學(xué)、護(hù)理等多學(xué)科，MDT模式能整合各專業(yè)優(yōu)勢(shì)，制定個(gè)體化方案，改善預(yù)后。MDT團(tuán)隊(duì)構(gòu)成與職責(zé)11.兒童腎臟科醫(yī)生：負(fù)責(zé)AKI病因診斷、CRRT參數(shù)調(diào)整（置換液成分、超濾率）、腎功能評(píng)估（尿量、Cr、BUN），與營(yíng)養(yǎng)師共同制定電解質(zhì)補(bǔ)充方案。22.臨床營(yíng)養(yǎng)師：負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、EN/PN方案制定、營(yíng)養(yǎng)素劑量調(diào)整、并發(fā)癥預(yù)防，定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)療效（體重、前白蛋白、氮平衡）。33.PICU醫(yī)生：負(fù)責(zé)整體病情評(píng)估（血流動(dòng)力學(xué)、器官功能）、感染控制、呼吸支持，與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作調(diào)整能量與蛋白質(zhì)需求（如機(jī)械通氣患兒需降低碳水化合物比例）。44.臨床藥師：負(fù)責(zé)藥物與營(yíng)養(yǎng)素的相互作用評(píng)估（如磷結(jié)合劑與EN中磷的吸收、抗生素與益生菌的聯(lián)用）、營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性分析（如維生素C與銅離子發(fā)生氧化反應(yīng)）。55.?？谱o(hù)士：負(fù)責(zé)EN/PN輸注管理（胃殘留量監(jiān)測(cè)、管道維護(hù)）、血糖與電解質(zhì)監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管護(hù)理、家屬教育。MDT協(xié)作流程1.病例討論：每日晨會(huì)由PICU醫(yī)生匯報(bào)患兒病情（生命體征、CRRT參數(shù)、感染指標(biāo)），營(yíng)養(yǎng)師匯報(bào)營(yíng)養(yǎng)方案（EN/PN劑量、耐受情況），團(tuán)隊(duì)共同分析問題（如ENI、電解質(zhì)紊亂），調(diào)整方案。012.定期評(píng)估：每周召開MDT會(huì)議，回顧患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化（體重、前白蛋白、BIA）、并發(fā)癥發(fā)生情況（CRBSI、PNALD），制定下一步治療計(jì)劃。023.家屬溝通：由?？谱o(hù)士與營(yíng)養(yǎng)師共同向家屬解釋營(yíng)養(yǎng)支持的必要性、喂養(yǎng)計(jì)劃、注意事項(xiàng)，提高家屬配合度（如避免自行添加食物或調(diào)整EN速率）。03MDT模式的優(yōu)勢(shì)-減少誤診誤治：例如，患兒出現(xiàn)腹瀉，可能由EN不耐受、藥物副作用、感染或電解質(zhì)紊亂引起，MDT能快速鑒別病因，針