202X演講人2025-12-10兒童臨終鎮(zhèn)靜的鎮(zhèn)靜方案個體化調整依據(jù)引言：兒童臨終鎮(zhèn)靜的核心邏輯與個體化必然性01個體化調整的核心依據(jù)維度02總結：個體化調整的本質是“生命的深度理解”03目錄兒童臨終鎮(zhèn)靜的鎮(zhèn)靜方案個體化調整依據(jù)01PARTONE引言：兒童臨終鎮(zhèn)靜的核心邏輯與個體化必然性引言：兒童臨終鎮(zhèn)靜的核心邏輯與個體化必然性作為一名從事兒科姑息治療十余年的臨床醫(yī)生，我曾在深夜的病房里握過一雙逐漸冰冷的小手，也曾在無數(shù)個與家庭共同決策的午后見證過愛與疼痛的交織。兒童臨終鎮(zhèn)靜，這個承載著醫(yī)學倫理、人文關懷與專業(yè)技術的命題，其核心始終是“以患兒為中心”——通過醫(yī)療手段緩解終末期難以忍受的痛苦癥狀，維護生命末期的尊嚴與舒適。然而，兒童并非“縮小版的成人”，他們的生理發(fā)育、認知水平、心理需求及家庭社會背景均存在顯著差異。這種差異決定了“個體化調整”絕非可選項，而是臨終鎮(zhèn)靜方案制定的根本原則。正如美國兒科姑息治療協(xié)會（AAPHP）所強調：“兒童臨終鎮(zhèn)靜的每一個決策，都應像指紋一樣獨特，必須建立在對患兒個體生命的深刻理解之上?！北疚膶募膊√卣鳌⑸頎顟B(tài)、心理社會需求、家庭意愿、倫理法律框架及鎮(zhèn)靜目標階段六個維度，系統(tǒng)闡述兒童臨終鎮(zhèn)靜方案個體化調整的核心依據(jù)，并結合臨床案例與實踐反思，呈現(xiàn)這一復雜決策過程中的專業(yè)思考與人文溫度。02PARTONE個體化調整的核心依據(jù)維度疾病特征：癥狀負擔與病理生理基礎的差異患兒的原發(fā)疾病、疾病階段及伴隨癥狀，是鎮(zhèn)靜方案制定的“底層邏輯”。不同疾病導致的癥狀譜、嚴重程度及病理生理機制，直接決定了鎮(zhèn)靜的目標、藥物選擇及劑量策略。疾病特征：癥狀負擔與病理生理基礎的差異原發(fā)疾病的異質性對癥狀的影響兒童終末期疾病可分為惡性腫瘤、神經退行性疾病、先天性復雜畸形、嚴重器官衰竭等大類，每類疾病的核心癥狀負荷存在本質差異。-惡性腫瘤患兒：常表現(xiàn)為難治性疼痛（如骨轉移、神經壓迫）、惡性嘔吐（腸梗阻、腦轉移）、呼吸困難（胸腔積液、肺轉移）等“高癥狀負擔”狀態(tài)。此類患兒的鎮(zhèn)靜目標往往以快速控制軀體癥狀為主，藥物選擇傾向于強效阿片類（如嗎啡、芬太尼）聯(lián)合苯二氮?類（如咪達唑侖），以應對多癥狀的疊加效應。例如，我曾接診一名12歲的神經母細胞瘤患兒，腫瘤壓迫脊髓導致下半身癱瘓合并頑固性神經痛，口服嗎啡劑量高達0.5mg/kg/h仍無法緩解疼痛，最終通過椎管內嗎啡泵植入聯(lián)合咪達唑侖持續(xù)泵注，才實現(xiàn)癥狀控制。疾病特征：癥狀負擔與病理生理基礎的差異原發(fā)疾病的異質性對癥狀的影響-神經退行性疾病患兒（如脊髓性肌萎縮、腦癱晚期）：以肌張力障礙、癲癇持續(xù)狀態(tài)、吞咽困難導致的誤吸性肺炎為主要表現(xiàn)。此類患兒的鎮(zhèn)靜需關注“肌強直”與“呼吸抑制”的平衡，藥物選擇上更傾向使用不抑制呼吸的苯二氮?類藥物（如勞拉西泮），或聯(lián)合非藥物干預（如經皮穴位電刺激）。-先天畸形患兒（如嚴重先天性心臟病、膈疝）：終末期常因循環(huán)衰竭或呼吸窘迫導致瀕死體驗，癥狀突發(fā)性強、變化快。鎮(zhèn)靜方案需具備“快速可調性”，如采用靜脈輸注瑞芬太尼（超短效阿片類），可通過調整劑量迅速控制突發(fā)性呼吸困難，同時避免藥物蓄積。疾病特征：癥狀負擔與病理生理基礎的差異疾病階段對鎮(zhèn)靜策略的導向疾病階段可分為“終末期穩(wěn)定期”“終末期進展期”及“瀕死期”，不同階段的鎮(zhèn)靜重點截然不同：-終末期穩(wěn)定期：以慢性癥狀控制為主（如慢性疼痛、焦慮），可采用口服或透皮貼劑等長效劑型，維持穩(wěn)定的血藥濃度，減少有創(chuàng)操作對患兒的不適。-終末期進展期：癥狀逐漸加重、頻率增加，需轉換為持續(xù)靜脈輸注，實現(xiàn)“按需給藥”與“背景劑量”的結合。例如，一名晚期肝衰竭患兒因肝性腦病逐漸出現(xiàn)躁動，我們采用咪達唑侖0.05mg/kg/h背景輸注聯(lián)合每次0.02mg/kg的靜脈推注“按需劑量”，既控制了躁動，又避免了過度鎮(zhèn)靜。疾病特征：癥狀負擔與病理生理基礎的差異疾病階段對鎮(zhèn)靜策略的導向-瀕死期：以“快速緩解瀕死痛苦”為核心，可允許使用更高劑量藥物，甚至突破常規(guī)劑量上限。此時需明確“治療目標優(yōu)先于藥物安全性”，正如歐洲姑息治療學會（EAPC）指南所述：“瀕死期鎮(zhèn)靜的倫理底線是‘不加速死亡，但允許為緩解痛苦而使用必要劑量’?！奔膊√卣鳎喊Y狀負擔與病理生理基礎的差異癥狀疊加的交互效應患兒常存在多癥狀共存（如疼痛+焦慮+呼吸困難），癥狀之間可能產生“惡性循環(huán)”：疼痛導致焦慮，焦慮加重呼吸困難，呼吸困難又加劇疼痛。此時鎮(zhèn)靜方案需“多靶點覆蓋”，例如對疼痛為主者以阿片類為基礎，合并焦慮者加用苯二氮?類，存在譫妄者可短期使用小劑量氟哌啶醇。但需警惕藥物間的協(xié)同抑制作用（如阿片類+苯二氮?類可能加重呼吸抑制），需密切監(jiān)測生命體征。生理狀態(tài)：發(fā)育階段與藥物代謝的個體差異兒童的生理狀態(tài)隨年齡變化而動態(tài)改變，從新生兒到青少年，藥物吸收、分布、代謝、排泄（ADME）特征存在顯著差異，這要求鎮(zhèn)靜方案必須“量體裁衣”。生理狀態(tài)：發(fā)育階段與藥物代謝的個體差異年齡分段與生理特點對藥物選擇的影響-新生兒（0-28天）：肝腎功能未發(fā)育成熟，藥物代謝酶（如CYP450）活性低，血漿蛋白結合率低，易發(fā)生藥物蓄積。例如，苯二氮?類藥物在新生兒的半衰期可達成人的2-3倍，因此需采用“超低起始劑量、緩慢遞增”策略，常用咪達唑侖起始劑量0.01-0.02mg/kg/h，較兒童降低50%。-嬰幼兒（1個月-3歲）：血腦屏障發(fā)育不完善，脂溶性藥物（如嗎啡）易進入中樞神經系統(tǒng)，起效快但作用時間短；同時體液占比高（約占體重的70-80%，成人為50-60%），藥物分布容積大，需要更高劑量才能達到有效血藥濃度。我曾治療一名1歲的晚期腦瘤患兒，初始嗎啡劑量0.1mg/kg/h無效，將劑量提高至0.3mg/kg/h后才實現(xiàn)疼痛緩解，這正是嬰幼兒藥物分布特點的體現(xiàn)。生理狀態(tài)：發(fā)育階段與藥物代謝的個體差異年齡分段與生理特點對藥物選擇的影響-兒童（3-12歲）：肝腎功能接近成人，但藥物代謝個體差異開始顯現(xiàn)，可能與遺傳多態(tài)性（如CYP2D6基因多態(tài)性）相關。例如，部分兒童屬于“快代謝型”，常規(guī)劑量的嗎啡可能無效，需根據(jù)藥物濃度監(jiān)測結果調整劑量。-青少年（12-18歲）：生理接近成人，但心理社會需求復雜，可能出現(xiàn)“故意過量服藥”或“拒絕用藥”等行為。藥物選擇需兼顧依從性，如采用透皮劑型減少服藥次數(shù)，或與青少年共同制定用藥方案，尊重其自主意愿。生理狀態(tài)：發(fā)育階段與藥物代謝的個體差異合并癥對藥物代謝的影響終末期患兒常合并肝腎功能不全、電解質紊亂等，直接影響藥物清除率：-肝功能不全：主要影響經肝臟代謝的藥物（如嗎啡、咪達唑侖），需減少劑量或延長給藥間隔。例如，肝硬化患兒對咪達唑侖的清除率降低40%，起始劑量應調整為0.01mg/kg/h，并密切監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度（如采用RASS量表評估）。-腎功能不全：主要經腎臟排泄的活性代謝產物（如嗎啡的M6G、M3G）易蓄積，導致延遲性呼吸抑制和鎮(zhèn)靜過度。此時可選用不依賴腎臟排泄的替代藥物，如瑞芬太尼（經酯酶代謝，不受腎功能影響）或芬太尼（主要經肝臟代謝）。-電解質紊亂：低鉀、低鎂可增強心肌對阿片類藥物的敏感性，增加心律失常風險；高鈉可能加重中樞神經興奮，導致譫妄。需在糾正電解質紊亂的基礎上調整鎮(zhèn)靜藥物劑量。生理狀態(tài)：發(fā)育階段與藥物代謝的個體差異藥物基因組學的個體化應用壹近年來，藥物基因組學（PGx）逐漸成為兒童臨終鎮(zhèn)靜個體化的重要依據(jù)。通過檢測患兒與藥物代謝相關的基因多態(tài)性，可預測藥物療效和不良反應。例如：肆雖然目前PGx在兒童臨終鎮(zhèn)靜中的應用仍處于探索階段，但其“精準用藥”的理念，為個體化調整提供了更科學的依據(jù)。叁-CYP2C19基因多態(tài)性：慢代謝型患兒對艾司西酞普蘭（抗焦慮藥）清除率低，需減少劑量50%以上。貳-CYP2D6基因多態(tài)性：慢代謝型患兒對可待因（需轉化為嗎啡）無效，而超快代謝型可能出現(xiàn)嗎啡過量反應，應避免使用可待因，直接選用嗎啡。心理社會需求：認知發(fā)育與情感體驗的深層影響兒童的心理社會需求是鎮(zhèn)靜方案中“常被忽視卻至關重要”的一環(huán)。不同年齡段的患兒對死亡、疼痛、醫(yī)療操作的理解存在差異，這些差異直接影響其對鎮(zhèn)靜的接受度、反應及長期心理影響。心理社會需求：認知發(fā)育與情感體驗的深層影響認知發(fā)育水平對鎮(zhèn)靜決策的影響根據(jù)皮亞杰認知發(fā)展理論，兒童的認知發(fā)展分為感知運動期（0-2歲）、前運算期（2-7歲）、具體運算期（7-11歲）和形式運算期（11歲以上），不同階段的患兒對“鎮(zhèn)靜”的理解截然不同：-感知運動期（0-2歲）：以感覺和動作為主，無法理解“疾病”或“死亡”，但對疼痛、分離焦慮有強烈反應。鎮(zhèn)靜方案需結合“非藥物安撫”，如父母懷抱、襁褓包裹、奶嘴吸吮，藥物選擇以快速起效的短效藥物（如瑞芬太尼）為主，避免長時間鎮(zhèn)靜導致與父母分離。-前運算期（2-7歲）：以自我為中心，認為“疾病是懲罰”，可能將鎮(zhèn)靜視為“被遺棄”。此時需用簡單語言解釋用藥目的（“這個藥讓你不疼，媽媽會一直陪著你”），允許患兒選擇喜歡的口味（如嗎啡糖漿），增強其控制感。我曾遇到一名5歲的白血病患兒，因害怕“打針”拒絕使用靜脈鎮(zhèn)靜，我們改為經鼻咪達唑侖滴注（他稱之為“鼻涕小精靈”），并允許他握著最喜歡的玩偶，最終順利完成鎮(zhèn)靜。心理社會需求：認知發(fā)育與情感體驗的深層影響認知發(fā)育水平對鎮(zhèn)靜決策的影響-具體運算期（7-11歲）：已具備一定的邏輯思維能力，能理解“治療”與“副作用”，可能因擔心“變笨”而拒絕鎮(zhèn)靜。需用具體例子解釋藥物的作用（“這個藥就像給你的大腦放個假，讓它不那么難受”），并允許其參與劑量調整（“你覺得現(xiàn)在舒服一點了嗎？如果需要，我們可以再加一點點”）。-形式運算期（11歲以上）：具備抽象思維能力，可能對生命意義、死亡產生哲學思考，甚至出現(xiàn)“放棄治療”的意愿。此時需以“尊重自主”為原則，與患兒共同制定鎮(zhèn)靜方案，明確“你說了算，我們只是幫你減輕痛苦”。一名16歲的骨肉瘤患兒曾對我說：“我知道我快死了，但我不想一直昏睡，我想清醒的時候看看爸媽?！蔽覀?yōu)槠湓O計了“間斷鎮(zhèn)靜”方案，僅在疼痛劇烈時使用短效藥物，其余時間通過音樂療法、心理支持維持舒適，最終實現(xiàn)了他“清醒告別”的愿望。心理社會需求：認知發(fā)育與情感體驗的深層影響心理創(chuàng)傷史與應對模式患兒既往的醫(yī)療經歷（如反復穿刺、手術創(chuàng)傷）可能形成“醫(yī)療恐懼”，導致對鎮(zhèn)靜藥物的抵觸。此時需評估其“創(chuàng)傷記憶”，采用“脫敏療法”逐步建立信任。例如，對有反復穿刺創(chuàng)傷的患兒，首次鎮(zhèn)靜可先使用口服藥物，避免靜脈穿刺帶來的二次傷害；同時通過游戲治療（如醫(yī)療玩具角色扮演）讓患兒熟悉鎮(zhèn)靜過程，降低焦慮。心理社會需求：認知發(fā)育與情感體驗的深層影響社會支持系統(tǒng)與家庭文化背景患兒的家庭結構、經濟狀況、文化信仰等社會因素，通過影響家庭對鎮(zhèn)靜的認知，間接作用于鎮(zhèn)靜方案：-家庭支持系統(tǒng)：單親家庭、經濟困難的家庭可能因照顧能力有限，更傾向于“深度鎮(zhèn)靜”以減輕照護負擔；而多代同堂的家庭可能希望保持患兒清醒，增加家庭互動時間。此時需進行家庭會議，明確“鎮(zhèn)靜是為了緩解痛苦，而非替代家庭陪伴”，幫助家庭找到平衡點。-文化背景：部分文化（如佛教、伊斯蘭教）對“意識喪失”存在禁忌，認為“靈魂出竅”會影響來世；而另一些文化（如西方醫(yī)學文化）更強調“癥狀控制”。需尊重家庭的文化信仰，例如在穆斯林家庭中，避免使用含酒精的藥物劑型（如某些苯二氮?注射液），改用無酒精劑型。家庭意愿：價值觀與決策能力的動態(tài)平衡家庭是患兒臨終照護的核心參與者，其意愿對鎮(zhèn)靜方案的影響不僅體現(xiàn)在“決策參與”層面，更涉及價值觀沖突、心理承受能力等深層問題。如何在醫(yī)療專業(yè)性與家庭自主性之間找到平衡，是兒童臨終鎮(zhèn)靜個體化的關鍵挑戰(zhàn)。家庭意愿：價值觀與決策能力的動態(tài)平衡家庭對鎮(zhèn)靜的認知差異與教育需求家庭成員對“臨終鎮(zhèn)靜”的理解常存在誤區(qū)，需通過專業(yè)溝通澄清概念：-誤區(qū)1：“鎮(zhèn)靜=安樂死”：部分父母擔心鎮(zhèn)靜會加速患兒死亡，需解釋“雙重效應”原則——鎮(zhèn)靜的目的是緩解癥狀，而非結束生命；事實上，適當?shù)逆?zhèn)靜可能因減少患兒痛苦、降低代謝需求，反而延長生存時間。我曾用“溺水”的比喻向父母解釋：“就像溺水的人需要被拉上岸，鎮(zhèn)靜就是幫患兒從痛苦的‘溺水’狀態(tài)中‘拉’出來，而不是放棄他。”-誤區(qū)2：“保持清醒=有質量”：部分父母堅持“讓患兒一直清醒”，認為“昏迷就是不孝”，需引導其理解“舒適”比“清醒”更重要。例如，一名晚期腦瘤患兒因顱內高壓持續(xù)煩躁，父母拒絕使用鎮(zhèn)靜藥物，導致患兒整夜哭鬧、心率160次/分。我們通過視頻向父母展示患兒鎮(zhèn)靜前后的狀態(tài)（鎮(zhèn)靜后：呼吸平穩(wěn)、面部表情放松），最終他們同意使用小劑量咪達唑侖，患兒的痛苦明顯緩解。家庭意愿：價值觀與決策能力的動態(tài)平衡家庭決策能力的評估與支持家庭的決策能力受文化程度、心理狀態(tài)、家庭關系等因素影響，需動態(tài)評估：-決策能力良好的家庭：能夠理性理解病情、權衡利弊，可與醫(yī)療團隊共同制定方案。此時需提供“多選項選擇”（如“我們可以嘗試口服藥物，或者靜脈泵入，你覺得哪種更適合？”），尊重其自主權。-決策能力受限的家庭：因極度焦慮、夫妻意見分歧或文化水平低，無法做出理性決策。此時需進行“分級決策支持”：先與父母單獨溝通，再聯(lián)合其他親屬（如祖父母）、社工、心理咨詢師共同參與決策，必要時可通過醫(yī)院倫理委員會進行多學科會診。家庭意愿：價值觀與決策能力的動態(tài)平衡家庭參與度對鎮(zhèn)靜方案執(zhí)行的影響家庭的參與度直接影響鎮(zhèn)靜方案的依從性和效果。例如，父母掌握藥物的正確用法（如嗎啡滴劑的劑量換算、不良反應識別）、能夠觀察患兒的細微反應（如疼痛表情、呼吸頻率），可及時向醫(yī)療團隊反饋，實現(xiàn)“動態(tài)調整”。我們?yōu)槊總€家庭提供“鎮(zhèn)靜照護手冊”，內容包括藥物使用方法、癥狀觀察表、緊急聯(lián)系方式，并定期開展“家庭照護培訓”，顯著提高了鎮(zhèn)靜方案的執(zhí)行質量。倫理法律框架：底線原則與規(guī)范操作的邊界兒童臨終鎮(zhèn)靜涉及生命倫理、法律規(guī)范及醫(yī)療責任，必須在法律框架和倫理原則指導下進行，避免陷入“過度鎮(zhèn)靜”或“治療不足”的倫理困境。倫理法律框架：底線原則與規(guī)范操作的邊界倫理原則的核心地位-有利原則：鎮(zhèn)靜的首要目標是“對患兒有利”，即最大化緩解痛苦，最小化傷害。例如，當患兒存在難治性呼吸困難時，使用阿片類藥物緩解呼吸窘迫，即使可能輕微抑制呼吸，也符合有利原則。01-不傷害原則：避免“過度鎮(zhèn)靜”，即藥物劑量僅限于控制癥狀，而非故意導致意識喪失。例如，RASS量表（RichmondAgitation-SedationScale）應維持在-2分到-4分（輕度至中度鎮(zhèn)靜），避免達到-5分（深鎮(zhèn)靜）以上。02-尊重自主原則：對具備決策能力的青少年（通常14歲以上），需尊重其用藥意愿；對不具備決策能力的兒童，需尊重父母的代理決策權，但需排除“非理性決策”（如因過度悲傷拒絕必要的鎮(zhèn)靜）。03倫理法律框架：底線原則與規(guī)范操作的邊界倫理原則的核心地位-公正原則：醫(yī)療資源分配需公平，避免因家庭經濟狀況、社會地位差異導致鎮(zhèn)靜方案的質量差異。例如，為貧困家庭提供免費的藥物泵和耗材，確保其與富裕家庭獲得同等的鎮(zhèn)靜質量。倫理法律框架：底線原則與規(guī)范操作的邊界法律規(guī)范的合規(guī)性要求不同國家和地區(qū)對兒童臨終鎮(zhèn)靜的法律規(guī)定存在差異，需嚴格遵守當?shù)胤桑?藥物使用權限：部分國家（如德國）規(guī)定，臨終鎮(zhèn)靜需由兩名以上醫(yī)生共同確認，并記錄在病歷中；部分國家（如美國）允許護士在協(xié)議下調整藥物劑量，但需有明確的醫(yī)囑指南。-知情同意流程：對鎮(zhèn)靜藥物的超說明書使用（如咪達唑侖用于非譫妄的疼痛控制），需向父母充分說明“超說明書使用的原因、潛在風險及替代方案”，并獲得書面知情同意。-劑量記錄要求：鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量、調整時間、患兒的反應需詳細記錄，以備法律審查。例如，一名患兒因瀕死期使用了超過常規(guī)劑量2倍的瑞芬太尼，我們詳細記錄了“劑量調整原因（突發(fā)呼吸困難）、生命體征變化（心率從180降至120，血氧飽和度從85%升至95%）、父母知情同意過程”，確保法律合規(guī)。倫理法律框架：底線原則與規(guī)范操作的邊界醫(yī)療團隊的責任與邊界04030102醫(yī)療團隊在臨終鎮(zhèn)靜中的責任是“提供專業(yè)建議”，而非“替家庭做決定”。當家庭與醫(yī)療團隊意見不一致時，需遵循“分級處理”原則：-輕度分歧：通過再次溝通、提供更多醫(yī)學證據(jù)（如文獻、指南）達成共識。-中度分歧：引入第三方（如倫理委員會、上級醫(yī)院專家）進行會診。-重度分歧：當家庭決策明顯違背患兒利益（如拒絕必要的鎮(zhèn)靜導致患兒極度痛苦），可向法院申請“醫(yī)療監(jiān)護權”，但這應是最后手段，需謹慎使用。鎮(zhèn)靜目標階段：動態(tài)調整的“階段導向性”兒童臨終鎮(zhèn)靜并非“一次性決策”，而是根據(jù)疾病進展的“動態(tài)過程”，需根據(jù)不同的鎮(zhèn)靜目標階段（癥狀控制期、準備期、瀕死期）調整方案。這種“階段導向性”是個體化調整的重要體現(xiàn)。鎮(zhèn)靜目標階段：動態(tài)調整的“階段導向性”癥狀控制期：以“精準緩解”為核心此階段患兒的主要目標是控制慢性或難治性癥狀（如疼痛、焦慮），鎮(zhèn)靜方案需“長效、穩(wěn)定、可調”：-藥物選擇：優(yōu)先使用口服或透皮劑型（如嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼），避免頻繁有創(chuàng)操作；對多癥狀共存者，可采用“多藥聯(lián)合”（如嗎啡+咪達唑侖+氟哌啶醇）。-劑量調整：采用“低起始、緩慢遞增”原則，每24小時調整一次劑量，避免“一步到位”導致的過度鎮(zhèn)靜。例如，一名晚期腫瘤患兒的嗎啡起始劑量為0.05mg/kg/次，q4h，根據(jù)疼痛評分（NRS評分）每24小時增加25%，直至NRS≤3分。鎮(zhèn)靜目標階段：動態(tài)調整的“階段導向性”準備期：以“心理社會支持”為核心當患兒進入終末期進展期（預計生存期<2周），鎮(zhèn)靜目標從“癥狀控制”轉向“為死亡做準備”，需整合心理、社會、靈性支持：-鎮(zhèn)靜與喚醒的結合：采用“間斷鎮(zhèn)靜”策略，如白天保持輕度鎮(zhèn)靜（RASS-1分），允許患兒與家人互動；夜間因癥狀加重，可增加至中度鎮(zhèn)靜（RASS-3分），保證睡眠。-家庭參與：指導父母學習“非藥物安撫技巧”（如撫觸、音樂療法），允許其在醫(yī)療團隊指導下參與藥物調整（如根據(jù)患兒表情判斷是否需要“按需劑量”）。鎮(zhèn)靜目標階段：動態(tài)調整的“階段導向性”瀕死期：以“快速緩解瀕死體驗”為核心瀕死期患兒常出現(xiàn)