一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)消化內(nèi)科查房課件01前言前言作為醫(yī)學(xué)生，第一次走進(jìn)消化內(nèi)科病房時(shí)，我盯著白大褂上的實(shí)習(xí)牌，手心微微出汗——這里的每一位患者都帶著“消化道”的故事：有人捂著上腹痛了三年，有人因黑便連夜急診，有人被“胃食管反流”折騰得無法平躺……消化內(nèi)科的查房，從來不是簡單的“問癥狀、看檢查”，而是一場“從癥狀到病理、從護(hù)理到人文”的綜合思維訓(xùn)練。記得帶教老師說過：“消化內(nèi)科是‘看得到的病，摸得著的痛’?！蔽改c黏膜的每一處潰瘍、每一道炎癥，都直接關(guān)聯(lián)著患者的飲食、情緒甚至生活習(xí)慣。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，查房不僅是學(xué)習(xí)疾病診療的過程，更是培養(yǎng)“整體護(hù)理思維”的起點(diǎn)——從患者的主訴中抽絲剝繭，從檢查報(bào)告里捕捉異常，從家屬的只言片語中感知照護(hù)難點(diǎn)。今天，我們就以一例“十二指腸球部潰瘍并上消化道出血”的病例為線索，展開一次貼近臨床實(shí)際的查房復(fù)盤，希望能為大家呈現(xiàn)消化內(nèi)科護(hù)理的核心邏輯與人文溫度。02病例介紹病例介紹先給大家講一個(gè)我管過的患者——張阿姨，58歲，退休教師。她是在2023年9月15日凌晨被女兒送來的，主訴“間斷上腹痛3年，黑便2天，嘔咖啡樣物1次”。現(xiàn)病史：張阿姨3年前因工作壓力大（當(dāng)時(shí)還未退休）開始出現(xiàn)餐后2-3小時(shí)上腹痛，進(jìn)食后緩解，偶有夜間痛，自行服用“胃藥”（具體不詳）后緩解，未系統(tǒng)診治。近2天因女兒出差，獨(dú)自照顧外孫，飲食不規(guī)律，出現(xiàn)排黑便3次（成形，每次約100g），今晨早餐后突發(fā)惡心，嘔出約150ml咖啡樣液體，伴頭暈、乏力，無發(fā)熱、黃疸，無胸痛、呼吸困難，遂急診入院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病，有“青霉素過敏史”；長期失眠，近5年間斷服用“艾司唑侖”助眠；平時(shí)愛吃辣，退休后常自己做麻辣香鍋。病例介紹體格檢查：T36.5℃，P92次/分（較平時(shí)70次/分增快），R18次/分，BP105/65mmHg（平時(shí)120/75mmHg）；神志清，面色蒼白，結(jié)膜略蒼白；腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍（6次/分）。輔助檢查：血常規(guī)示Hb92g/L（正常115-150g/L），MCV88fl（正常82-100fl），提示小細(xì)胞正常色素性貧血（急性失血）；糞隱血試驗(yàn)（+++）；急診胃鏡（入院后6小時(shí)）提示“十二指腸球部前壁可見一約1.2cm×1.0cm潰瘍，表面覆黑痂，周圍黏膜充血水腫，未見活動(dòng)性出血”；快速尿素酶試驗(yàn)（+）（提示幽門螺桿菌感染）。病例介紹這個(gè)病例很典型——有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛的潰瘍特征，誘因明確（飲食不規(guī)律、情緒應(yīng)激），并發(fā)癥（上消化道出血）表現(xiàn)典型。對(duì)我們而言，它像一把“鑰匙”，能打開消化內(nèi)科護(hù)理評(píng)估與干預(yù)的多個(gè)維度。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我們首先要做的是“全人評(píng)估”——不僅看疾病本身，更要關(guān)注患者的生理狀態(tài)、心理需求和社會(huì)支持。生理評(píng)估癥狀與體征：張阿姨的核心癥狀是“腹痛-出血-貧血”鏈條。腹痛的節(jié)律性（空腹痛、夜間痛）符合十二指腸潰瘍特點(diǎn)；黑便、嘔咖啡樣物提示上消化道出血（出血量約500ml，未達(dá)休克標(biāo)準(zhǔn)）；貧血（Hb92g/L）與急性失血相關(guān)；生命體征（心率增快、血壓略降）提示代償期失血。01營養(yǎng)狀態(tài)：身高165cm，體重52kg，BMI19.1（正常18.5-23.9），接近偏低范圍；近3年因腹痛畏食，飲食量減少約1/3，平時(shí)以粥、面條為主，肉類攝入少（女兒說“她總怕吃硬的東西刺激胃”）。02治療反應(yīng)：入院后予禁食、抑酸（泮托拉唑80mg靜脈推注后40mgq12h）、補(bǔ)液（林格液+葡萄糖）、口服康復(fù)新液促進(jìn)黏膜修復(fù)，目前已禁食24小時(shí)，未再嘔血，解1次黑便（量約50g），腸鳴音5次/分（較前減弱），Hb90g/L（未繼續(xù)下降）。03心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：張阿姨反復(fù)說“我是不是得胃癌了？”“給女兒添麻煩了”，焦慮量表（GAD-7）評(píng)分8分（輕度焦慮）；對(duì)“禁食”有抵觸，覺得“餓肚子更難受”，擔(dān)心“不吃藥胃更痛”。01社會(huì)支持：女兒32歲，獨(dú)居，工作忙但很孝順，已請假陪床；張阿姨退休前是班主任，性格要強(qiáng)，不愿“麻煩別人”，平時(shí)小病小痛盡量自己扛；家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好（女兒是公務(wù)員，有醫(yī)保）。02健康認(rèn)知：對(duì)“幽門螺桿菌”“潰瘍癌變”“規(guī)范用藥”認(rèn)知不足，認(rèn)為“胃藥不痛就可以?！?；飲食偏好辛辣，但不知道“辣椒會(huì)刺激胃酸分泌”；長期服用艾司唑侖，擔(dān)心“停藥會(huì)失眠”。0304護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提煉出4個(gè)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛：與十二指腸球部潰瘍刺激及黏膜炎癥有關(guān)依據(jù)：主訴“上腹痛3年，加重伴嘔血”；查體上腹部輕壓痛；胃鏡提示潰瘍伴黏膜充血水腫。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.組織灌注無效（外周）：與上消化道出血致有效循環(huán)血容量減少有關(guān)依據(jù)：Hb92g/L（降低），心率92次/分（增快），血壓105/65mmHg（較基礎(chǔ)值下降），面色蒼白、頭暈。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛畏食、消化吸收功能減弱及上消化道出血有關(guān)依據(jù)：BMI19.1（偏低），近3年飲食量減少，Hb降低（提示缺鐵性貧血風(fēng)險(xiǎn)）。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響家庭及缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)依據(jù)：GAD-7評(píng)分8分，反復(fù)詢問“是否癌變”“何時(shí)能吃飯”，主訴“給女兒添負(fù)擔(dān)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理的核心是“解決問題，預(yù)防惡化”。針對(duì)上述診斷，我們制定了短期（3天）和長期（出院前）目標(biāo)，并落實(shí)具體措施。急性疼痛——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（NRS）措施：用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用泮托拉唑（抑制胃酸，降低胃內(nèi)pH至≥4，促進(jìn)血小板聚集和凝血），觀察靜脈輸注速度（30分鐘內(nèi)滴完）；口服康復(fù)新液時(shí)指導(dǎo)“餐后1小時(shí)含服，緩慢吞咽”，使其在潰瘍面形成保護(hù)膜。飲食與體位：急性期（出血活動(dòng)期）禁食，向患者解釋“食物會(huì)刺激胃酸分泌，加重潰瘍”；疼痛發(fā)作時(shí)協(xié)助取半臥位（減少胃液反流），指導(dǎo)深呼吸（用鼻吸氣4秒，縮唇呼氣6秒，重復(fù)5次）分散注意力。疼痛監(jiān)測：每2小時(shí)評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度（用數(shù)字評(píng)分法NRS），記錄“疼痛-緩解”時(shí)間，若出現(xiàn)疼痛加劇、范圍擴(kuò)大（警惕穿孔），立即通知醫(yī)生。（二）組織灌注無效——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)生命體征平穩(wěn)（HR≤85次/分，BP≥11急性疼痛——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（NRS）0/70mmHg），Hb未繼續(xù)下降措施：液體管理：建立兩條靜脈通路，一條用于抑酸藥物（高優(yōu)先級(jí)），一條用于補(bǔ)液（林格液500ml+葡萄糖500mlqd），根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整滴速（本例CVP6cmH?O，提示血容量不足，予快速補(bǔ)液）；記錄24小時(shí)出入量，目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h（張阿姨52kg，尿量≥26ml/h）。出血觀察：每1小時(shí)觀察嘔吐物、糞便顏色（咖啡樣→黃色，黑便→黃色提示出血停止）；監(jiān)測血常規(guī)（q6h）、便隱血（qd），若Hb每小時(shí)下降＞10g/L或出現(xiàn)嘔鮮血、血壓持續(xù)下降（＜90/60mmHg），立即準(zhǔn)備輸血（交叉配血已完成）。急性疼痛——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（NRS）（三）營養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：出院前BMI≥19.5，Hb≥100g/L措施：漸進(jìn)式飲食：出血停止后（無嘔血、便隱血轉(zhuǎn)陰），先予溫涼流質(zhì)（米湯50mlq2h），無不適后過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），1周后恢復(fù)軟食（避免粗纖維、辛辣）；指導(dǎo)患者“少量多餐（每日5-6餐），細(xì)嚼慢咽”。營養(yǎng)補(bǔ)充：檢測血清鐵、鐵蛋白（本例鐵蛋白12μg/L，提示缺鐵），遵醫(yī)囑予多糖鐵復(fù)合物0.15gqd口服（餐后1小時(shí)，避免與咖啡、茶同服）；鼓勵(lì)攝入高鐵食物（瘦肉、動(dòng)物肝臟、菠菜），用鐵鍋炒菜（增加食物鐵含量）。急性疼痛——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（NRS）（四）焦慮——目標(biāo)：3天內(nèi)GAD-7評(píng)分≤5分，能主動(dòng)參與護(hù)理計(jì)劃措施：認(rèn)知干預(yù)：用“潰瘍-出血-治療”示意圖向患者解釋病情（“潰瘍像皮膚破了個(gè)口，出血是因?yàn)槠瓶谂龅搅搜?，現(xiàn)在用藥是在‘消炎+補(bǔ)口’”）；展示類似病例的康復(fù)記錄（“李叔叔和您情況差不多，規(guī)范治療2周就出院了”）。家庭支持：與女兒溝通，鼓勵(lì)她多陪伴（如一起看老照片、聊外孫趣事），告知“您的耐心傾聽比‘別擔(dān)心’更有用”；組織“家屬小課堂”，教女兒如何觀察母親的情緒變化（如嘆氣次數(shù)、睡眠時(shí)長）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理消化性潰瘍的并發(fā)癥是“護(hù)理紅線”，稍有疏忽可能危及生命。張阿姨的病例中，我們重點(diǎn)防范以下4類并發(fā)癥：再出血（最常見）觀察要點(diǎn)：嘔血（顏色由咖啡樣變鮮紅）、黑便（次數(shù)增多、變稀）、心率＞100次/分、血壓＜90/60mmHg、腸鳴音＞10次/分（活躍）、Hb持續(xù)下降（每小時(shí)＞10g/L）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即禁食、絕對(duì)臥床、頭偏向一側(cè)（防誤吸），快速補(bǔ)液（必要時(shí)輸血），準(zhǔn)備急診胃鏡止血（本例已備鏡）。穿孔（最急危）觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈刀割樣上腹痛，迅速蔓延至全腹；腹肌緊張（“板狀腹”）、壓痛反跳痛明顯；立位腹平片可見膈下游離氣體。護(hù)理：立即禁食水、胃腸減壓，監(jiān)測生命體征，做好術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、配血），禁用止痛藥（以免掩蓋病情）。幽門梗阻（最影響生活）觀察要點(diǎn)：餐后上腹脹痛，嘔吐大量宿食（酸臭味，不含膽汁），振水音陽性（空腹時(shí)上腹部有液體振蕩聲）。護(hù)理：禁食、胃腸減壓（每日記錄引流量），予生理鹽水洗胃（睡前1次，減輕胃黏膜水腫），糾正水電解質(zhì)紊亂（監(jiān)測血K?、Na?）。癌變（最需警惕）觀察要點(diǎn)：潰瘍病患者若疼痛節(jié)律改變（變?yōu)槌掷m(xù)痛）、食欲減退、體重下降＞5%、糞隱血持續(xù)陽性，需警惕癌變。護(hù)理：向患者強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療后復(fù)查胃鏡”的重要性（本例計(jì)劃治療8周后復(fù)查胃鏡+活檢）；出現(xiàn)上述癥狀時(shí)立即就診。07健康教育健康教育出院前的健康教育，是“把健康主動(dòng)權(quán)交給患者”的關(guān)鍵。我們針對(duì)張阿姨的需求，設(shè)計(jì)了“三階段教育”：飲食指導(dǎo)（終身堅(jiān)持）急性期（出院1周內(nèi)）：軟食（粥、軟面條、蒸蛋），避免過熱（＜60℃）、過冷、過酸（柑橘汁）、過辣（辣椒、芥末）；恢復(fù)期（1-4周）：逐步添加瘦肉末、豆腐、嫩葉蔬菜（煮軟），每日5-6餐，每餐不超過200g；長期管理：戒煙酒（酒精直接損傷胃黏膜，煙草延緩潰瘍愈合），少喝濃茶、咖啡；養(yǎng)成“早餐吃好（7-8點(diǎn)）、午餐吃飽（12點(diǎn)）、晚餐吃少（18點(diǎn)前）”的習(xí)慣。用藥指導(dǎo)（規(guī)范是關(guān)鍵）根除幽門螺桿菌（HP）：本例采用“泮托拉唑20mgbid+阿莫西林1000mgbid+克拉霉素500mgbid+鉍劑220mgbid”，療程14天，強(qiáng)調(diào)“必須吃夠14天，漏服超過2次需重新開始”；抑酸維持：HP根除后繼續(xù)口服泮托拉唑20mgqd，共6周（總療程8周）；鐵劑補(bǔ)充：多糖鐵復(fù)合物需服用至Hb正常后再用3個(gè)月（補(bǔ)足儲(chǔ)存鐵），若出現(xiàn)便秘（常見副作用），可加服乳果糖。生活方式與復(fù)診情緒管理：教張阿姨“正念呼吸法”（每天晨起靜坐5分鐘，專注呼吸），避免焦慮（女兒承諾“每周至少陪媽媽2次”）；01避免誘因：停用艾司唑侖（換成認(rèn)知行為療法助眠，如睡前泡腳、聽輕音樂），若必須用，選擇對(duì)胃黏膜刺激小的藥物（如唑吡坦）；02復(fù)診計(jì)劃：治療4周復(fù)查C13呼氣試驗(yàn)（確認(rèn)HP根除），8周復(fù)查胃鏡（評(píng)估潰瘍愈合），若出現(xiàn)“嘔血、黑便、劇烈腹痛”立即急診。0308總結(jié)總結(jié)這次查房，從張阿姨的病例出發(fā)，我們走過了“評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”的全流程。作為醫(yī)學(xué)生，我最深的體會(huì)是：消化內(nèi)科的護(hù)理，不僅