一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)血運性腸梗阻查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺下20雙帶著期待與困惑的眼睛——這是今年新入科的規(guī)培醫(yī)學(xué)生?！敖裉煳覀円懻摰难\性腸梗阻，是腸梗阻中最兇險的類型之一?！蔽夷闷鸱酃P在黑板上重重寫下“血運性腸梗阻”六個字，“它不像機械性腸梗阻那樣‘轟轟烈烈’地疼，卻可能在幾小時內(nèi)讓一段腸管從紅潤變得紫黑，甚至引發(fā)多器官衰竭?！弊鳛槲改c外科的帶教老師，我太清楚這類疾病對初學(xué)者的挑戰(zhàn)——它癥狀隱匿、進展迅猛，且常與心內(nèi)科、血管外科的問題交織。記得去年收治的一位68歲患者，主訴“上腹痛3小時”，門診按“胃炎”開了藥，結(jié)果半夜痛到打滾才送急診，最終確診腸系膜上動脈栓塞，腸管壞死1米多?！八裕裉斓牟榉坎粌H是病例討論，更是要培養(yǎng)你們‘透過癥狀看血運’的臨床思維?！蔽覓哌^臺下若有所思的臉，“我們從一個真實病例開始?！?2病例介紹病例介紹“先看23床的王大爺?！蔽曳_病歷，投影屏上彈出患者信息：王XX，男，72歲，退休教師，因“持續(xù)性臍周絞痛12小時，加重伴嘔吐2小時”于2023年10月8日10:00入院?；颊呒韧小俺掷m(xù)性房顫”病史5年，未規(guī)律抗凝；3年前因“腦梗死”遺留左側(cè)肢體輕度活動障礙。12小時前無誘因出現(xiàn)臍周隱痛，呈持續(xù)性，未在意；6小時前疼痛加劇，伴腹脹、肛門停止排氣；2小時前嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，無咖啡樣物質(zhì)。自發(fā)病以來未排便，尿量減少（約300ml/12h）。查體：T37.8℃，P112次/分（房顫律），R22次/分，BP98/62mmHg；神志清，痛苦面容，皮膚彈性差，口唇干燥；腹部膨隆，未見胃腸型，臍周壓痛（+），無反跳痛，肌緊張不明顯，腸鳴音減弱（1-2次/分）；左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)正常。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC13.2×10?/L，中性粒細胞89%；D-二聚體12.3μg/ml（正常＜0.55）；血乳酸3.8mmol/L（正常＜2.0）；腹部增強CT提示“腸系膜上動脈主干遠端充盈缺損，空腸近端腸壁增厚、強化減弱，腸腔少量積氣”。超聲心動圖示“左心房增大，左心耳附壁血栓可能”?！白⒁饪催@幾個關(guān)鍵點?！蔽抑钢鳦T影像：“房顫病史是血栓來源的線索，D-二聚體和乳酸升高提示血栓形成和腸缺血，而腹部體征（輕壓痛、無肌緊張）與劇烈腹痛‘不匹配’——這是血運性腸梗阻的典型表現(xiàn)。”臺下有學(xué)生小聲嘀咕：“怪不得門診差點漏診……”03護理評估護理評估“接下來是護理視角的評估?！蔽肄D(zhuǎn)向責(zé)任護士小李，她捧著評估單起身：“我們從四個維度展開：主觀資料、客觀資料、輔助檢查和心理狀態(tài)?！敝饔^資料患者主訴：“肚子一直絞著疼，像有人攥著腸子擰，吃了胃藥也沒用?！碧弁碞RS評分（數(shù)字評分法）7分（靜息時5分，活動時7分）；自覺“口干得厲害，尿也少”；對“是否要手術(shù)”非常擔(dān)憂，反復(fù)問：“我這把年紀(jì)能扛住嗎？”客觀資料生命體征：發(fā)熱（37.8℃）、心率快（房顫律）、血壓偏低（98/62mmHg），提示容量不足或早期休克；腹部體征：膨隆、輕壓痛、腸鳴音弱，與腹痛程度不匹配；皮膚彈性差、口唇干燥、尿量＜0.5ml/kg/h（患者體重65kg，12小時尿量300ml，約0.38ml/kg/h），符合中度脫水。輔助檢查除了前面提到的CT、血檢，血氣分析示pH7.32（正常7.35-7.45），BE-5mmol/L（正常-3-+3），提示代謝性酸中毒（腸缺血導(dǎo)致乳酸堆積）；凝血功能：PT14秒（正常11-14），INR1.2（正常0.8-1.2），D-二聚體顯著升高，提示高凝狀態(tài)。心理狀態(tài)患者因疼痛、陌生環(huán)境及對預(yù)后的未知產(chǎn)生焦慮，表現(xiàn)為頻繁詢問病情、睡眠差（入院后僅睡2小時）；家屬因“未及時識別病情”自責(zé)，反復(fù)確認“會不會留后遺癥”?！白o理評估的核心是‘動態(tài)’?！蔽已a充道，“比如血運性腸梗阻的腸缺血可能在幾小時內(nèi)進展為壞死，所以每2小時監(jiān)測一次生命體征、每4小時復(fù)查乳酸和D-二聚體，是我們的常規(guī)操作?！?4護理診斷護理診斷小李翻開護理記錄單，逐條梳理：“基于評估，我們提出以下護理診斷：急性疼痛：與腸系膜血管栓塞導(dǎo)致腸缺血、腸管痙攣有關(guān)（依據(jù)：NRS評分7分，主訴持續(xù)性絞痛）；體液不足：與嘔吐、腸腔內(nèi)滲出、有效循環(huán)血量減少有關(guān)（依據(jù)：皮膚彈性差、尿量＜0.5ml/kg/h、血壓偏低）；潛在并發(fā)癥：腸壞死、感染性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）（依據(jù)：腸系膜上動脈栓塞、乳酸升高、D-二聚體顯著升高）；焦慮：與疼痛、疾病預(yù)后不確定及環(huán)境陌生有關(guān)（依據(jù)：頻繁詢問病情、睡眠差、家屬自責(zé)）；護理診斷知識缺乏：缺乏血運性腸梗阻相關(guān)知識及抗凝治療的重要性（依據(jù)：既往房顫未規(guī)律抗凝，對疾病進展認知不足）?！薄斑@里要注意‘潛在并發(fā)癥’的排序?！蔽也逶?，“血運性腸梗阻的核心矛盾是‘缺血-再灌注損傷’，腸壞死是最直接的并發(fā)癥，而感染性休克和MODS是其進展的結(jié)果，所以護理時要優(yōu)先關(guān)注腸缺血是否惡化?！?5護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施“針對診斷，我們制定了短期（24小時）和長期（住院期間）目標(biāo)?！毙±铧c開PPT，表格里清晰列著目標(biāo)與措施：急性疼痛目標(biāo)：24小時內(nèi)NRS評分降至≤3分，患者主訴疼痛緩解。措施：體位護理：協(xié)助取半臥位，減少腹壁張力；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意觀察呼吸抑制），同時聯(lián)用山莨菪堿10mg靜滴緩解腸痙攣；非藥物干預(yù)：播放輕音樂、指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散注意力；動態(tài)評估：每1小時用NRS評分記錄疼痛變化，若評分≥5分或性質(zhì)改變（如轉(zhuǎn)為持續(xù)刀割樣痛），立即通知醫(yī)生（警惕腸壞死）。體液不足目標(biāo)：24小時內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h（約33ml/h），血壓≥110/70mmHg，皮膚彈性恢復(fù)。措施：快速補液：遵醫(yī)囑予林格氏液1000ml靜滴（前2小時滴完），后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整速度（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）；監(jiān)測指標(biāo)：每小時記錄尿量、每2小時測血壓及CVP，觀察口唇、皮膚彈性變化；糾正酸中毒：根據(jù)血氣結(jié)果，予5%碳酸氫鈉100ml靜滴（需緩慢，避免高鈉）；限制入量：若出現(xiàn)少尿、CVP＞15cmH?O，警惕心衰，及時通知醫(yī)生。潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生腸壞死或早期識別并處理。措施：腸壞死觀察：每2小時觸診腹部（若出現(xiàn)反跳痛、肌緊張，提示腸壁全層壞死），監(jiān)測血乳酸（每4小時復(fù)查，若持續(xù)＞4mmol/L提示缺血加重）；感染性休克預(yù)防：觀察體溫（若＞38.5℃或＜36℃）、意識（若煩躁或淡漠）、皮膚（若濕冷、花斑），遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（頭孢哌酮舒巴坦2gq8h）；MODS監(jiān)測：每6小時查肝腎功能（ALT、Cr）、凝血功能（PT、INR），觀察有無嘔血、黑便（消化道出血）或少尿（腎損傷）。焦慮目標(biāo)：24小時內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7）≤7分，家屬情緒穩(wěn)定。措施：溝通技巧：用“您現(xiàn)在最擔(dān)心什么？”“我們一起想辦法”等開放式提問，鼓勵表達；信息支持：用通俗語言解釋病情（“您的腹痛是因為給腸子供血的血管被血栓堵住了，現(xiàn)在我們在用藥疏通，也可能需要微創(chuàng)取栓”）；家屬安撫：單獨與家屬溝通，說明“房顫患者發(fā)生血栓是常見并發(fā)癥，不是你們的責(zé)任”，提供成功病例（如本科室去年類似患者術(shù)后恢復(fù)良好）；環(huán)境干預(yù)：減少病房噪音，夜間調(diào)暗燈光，必要時予唑吡坦5mg助眠（評估無禁忌后）。知識缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述抗凝治療的重要性、藥物副作用及復(fù)診指征。措施：一對一宣教：用圖片講解腸系膜血管解剖（“就像澆花的水管被堵住，腸子會‘渴’死”），強調(diào)房顫抗凝（“華法林要每天吃，漏服要及時補”）；書面材料：發(fā)放《房顫患者抗凝指南》（標(biāo)注出血預(yù)警：牙齦出血、黑便、皮膚瘀斑）；情景模擬：讓家屬演示“如何數(shù)脈搏（房顫患者脈率＜心率，需數(shù)心率1分鐘）”，確保掌握?！斑@些措施不是孤立的?！蔽抑钢绑w液不足”和“潛在并發(fā)癥”的交叉點，“補液時要同時觀察CVP和尿量，避免過量加重心臟負擔(dān)，又要保證腸組織灌注——這就是護理的‘平衡藝術(shù)’?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理“血運性腸梗阻的并發(fā)癥就像‘多米諾骨牌’，一個處理不好，后面的都會倒?！蔽艺{(diào)出一張腸壞死的病理圖片，“腸壁從缺血（蒼白）到淤血（紫黑）只需4-6小時，一旦全層壞死，腸內(nèi)容物漏入腹腔，就會引發(fā)彌漫性腹膜炎；細菌入血則導(dǎo)致感染性休克；休克時間長了，肝、腎、肺都會‘罷工’?！蹦c壞死觀察要點：腹痛性質(zhì)改變（從絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)刀割樣痛）、腹部壓痛范圍擴大（從臍周波及全腹）、出現(xiàn)反跳痛和肌緊張（腹膜刺激征）、腸鳴音消失（腸壁失去蠕動能力）；血乳酸持續(xù)升高（＞4mmol/L）、腹部CT可見“靶征”（腸壁分層強化）或“門靜脈積氣”（腸壁壞死產(chǎn)氣）。護理措施：一旦懷疑腸壞死，立即禁食水、胃腸減壓（留置胃管，記錄引流液量及性質(zhì)），備皮、配血，協(xié)助醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備（如交叉配血、簽署手術(shù)同意書）；術(shù)中取栓或腸切除后，需觀察腹腔引流液（若引流出血性液體＞100ml/h，警惕吻合口出血）。感染性休克觀察要點：體溫驟升（＞39℃）或驟降（＜36℃）、心率＞130次/分、血壓持續(xù)下降（＜90/60mmHg）、意識改變（從煩躁到嗜睡）、皮膚濕冷花斑、尿量＜0.5ml/kg/h。護理措施：立即建立兩條靜脈通路（一條擴容，一條升壓），遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素0.05μg/kg/min泵入（根據(jù)血壓調(diào)整）；中心靜脈置管監(jiān)測CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）；物理降溫（冰袋置于大血管處）或藥物降溫（對乙酰氨基酚1g肛塞）；嚴(yán)格無菌操作（每4小時更換輸液器，每日消毒中心靜脈導(dǎo)管穿刺點）。MODS觀察要點：腎損傷：尿量＜400ml/24h，血Cr＞176.8μmol/L；肝損傷：ALT＞80U/L，總膽紅素＞34.2μmol/L，出現(xiàn)皮膚黃染；肺損傷：呼吸＞30次/分，氧飽和度＜90%（吸空氣），胸片示雙肺滲出；凝血障礙：PT延長＞3秒，血小板＜100×10?/L，出現(xiàn)自發(fā)性出血（如鼻衄、注射部位瘀斑）。護理措施：多學(xué)科協(xié)作（聯(lián)系ICU、腎內(nèi)科、呼吸科）；腎損傷者限制液體入量（前一日尿量+500ml）；肝損傷者避免肝毒性藥物（如非甾體類抗炎藥）；肺損傷者予無創(chuàng)通氣（BiPAP模式）；凝血障礙者補充血小板或冷沉淀（遵醫(yī)囑）。MODS“記得去年有位患者，我們在監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)他的乳酸從3.8升到5.2只用了2小時，立即聯(lián)系手術(shù)，結(jié)果術(shù)中證實空腸近端50cm腸管已壞死——再晚半小時，可能就要切更多腸管了。”我語氣加重，“護理的‘早發(fā)現(xiàn)’，有時候就能救回一段腸子，甚至一條命?！?7健康教育健康教育“患者明天要轉(zhuǎn)出ICU了，這時候健康教育要‘趁熱打鐵’?！毙±罘鲂虇?，“我們分階段做：術(shù)后早期（1-3天）、恢復(fù)期（4-7天）、出院前（7-10天）?！毙g(shù)后早期（1-3天）重點：促進腸功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥。飲食：肛門排氣前禁食，排氣后從溫水（50ml/次，2小時1次）過渡到米湯、藕粉（避免牛奶、豆?jié){產(chǎn)氣）；活動：術(shù)后6小時可床上翻身，24小時坐起，48小時床邊站立（家屬攙扶，防跌倒）；管道護理：胃腸減壓管（保持通暢，勿折疊；引流液若為血性，立即報告）、腹腔引流管（記錄24小時引流量，＜50ml可拔管）；用藥：抗凝藥（華法林需與維生素K豐富食物（如菠菜、西蘭花）錯開2小時服用）、抗生素（需足療程，不可自行停藥）?；謴?fù)期（4-7天）重點：生活方式調(diào)整，預(yù)防復(fù)發(fā)。飲食：從半流質(zhì)（粥、爛面條）過渡到軟食（蒸蛋、魚肉），避免生冷、辛辣、高脂（脂肪消化需要更多血流，可能加重腸負擔(dān)）；活動：每日散步2-3次，每次10-15分鐘（以不感疲勞為度），避免劇烈運動（如跑步、提重物）；房顫管理：每日早飯后測脈搏1分鐘（記錄脈率，若＜60次/分或＞100次/分，及時就診）；癥狀監(jiān)測：若出現(xiàn)腹痛（＞30分鐘不緩解）、嘔吐、停止排氣排便，立即急診。出院前（7-10天）重點：長期隨訪，預(yù)防血栓再發(fā)?？鼓逃喝A法林需終身服用（除非醫(yī)生評估出血風(fēng)險＞血栓風(fēng)險），定期查INR（目標(biāo)2.0-3.0，前2周每周1次，穩(wěn)定后每月1次）；復(fù)診計劃：術(shù)后1個月復(fù)查腹部超聲（看腸系膜血流）、3個月復(fù)查心臟超聲（看左心耳血栓）；急救措施：隨身攜帶“抗凝治療卡”（注明姓名、藥物、劑量、主管醫(yī)生電話），外出時家屬陪同（防跌倒后出血）?！敖】到逃皇恰l(fā)張單子’，而是‘反復(fù)強化’?！蔽蚁肫鹜醮鬆?shù)睦习閮?，“昨天她還問我‘菠菜到底能不能吃’，我就帶著她看宣教單上的表格——綠色蔬菜可以吃，但量要固定（比如每天100g），這樣INR才穩(wěn)定?！?8總結(jié)總結(jié)“今天的查房到這里?！蔽液仙喜v，望著臺下若有所悟的學(xué)生，“血運性腸梗阻是‘癥狀輕、病情重’的典型，它考驗的不僅是我們對解剖、病理的掌握，更是對‘細節(jié)’的敏感