一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)血小板減少性紫癜查房課件01前言前言作為血液科帶教老師，每次站在示教室準(zhǔn)備查房前，我總會(huì)下意識(shí)摸一摸白大褂口袋里的聽診器——它陪伴我走過十年臨床，見證過太多患者從焦慮到康復(fù)的過程。今天要討論的主題是“血小板減少性紫癜（ITP）”，這是血液科最常見的出血性疾病之一，尤其好發(fā)于兒童和年輕女性。記得去年冬天，急診收過一位24歲的姑娘，因“反復(fù)皮膚瘀斑1月，月經(jīng)量增多5天”入院，當(dāng)時(shí)她攥著病歷本的手直抖，說“我以為只是磕碰，沒想到血止不住”——這樣的場(chǎng)景太常見了。ITP，全稱原發(fā)性免疫性血小板減少癥，是一種因自身免疫異常導(dǎo)致血小板破壞增多、生成減少的疾病。數(shù)據(jù)顯示，我國成人年發(fā)病率約5-10/10萬，兒童約10/10萬，其中約30%的患者會(huì)發(fā)展為慢性，反復(fù)出血不僅影響生活質(zhì)量，更可能引發(fā)顱內(nèi)出血等致命并發(fā)癥。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，掌握ITP的護(hù)理要點(diǎn)不僅是基礎(chǔ)要求，更是未來獨(dú)立接診時(shí)的“安全繩”。前言今天的查房，我們將通過一個(gè)真實(shí)病例，從護(hù)理評(píng)估到并發(fā)癥處理，抽絲剝繭地梳理全流程。希望大家不僅能記住“血小板＜100×10?/L”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，更能理解“每個(gè)瘀斑背后都是患者的恐懼”，用專業(yè)和溫度去照護(hù)這類患者。02病例介紹病例介紹先來看我們科最近收治的患者：李XX，女，26歲，公司文員，2024年3月15日入院。主訴反復(fù)雙下肢瘀斑2月，加重伴牙齦出血3天?，F(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢散在瘀斑，未予重視；近3天瘀斑范圍擴(kuò)大至軀干，刷牙時(shí)牙齦出血，月經(jīng)周期正常但經(jīng)量較前增多（既往5天/周期，現(xiàn)7天/周期，需每1小時(shí)更換衛(wèi)生巾）。無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，無黑便、血尿。既往史否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史；近3月因“失眠”間斷服用艾司唑侖（已停用1周）。輔助檢查血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)（PLT）18×10?/L（正常100-300×10?/L），血紅蛋白（Hb）102g/L（輕度貧血），白細(xì)胞（WBC）6.2×10?/L（正常）?，F(xiàn)病史骨髓象：巨核細(xì)胞增多（28個(gè)/片），以幼稚型為主，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞缺如。免疫學(xué)檢查：血小板相關(guān)抗體（PAIgG）陽性，抗核抗體（ANA）陰性（排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡）。腹部B超：脾不大（排除脾功能亢進(jìn)）。治療經(jīng)過入院后診斷為“慢性原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）”，予靜注人免疫球蛋白（0.4g/kg/d×5天）抑制免疫反應(yīng)，聯(lián)合地塞米松（1mg/kg/d）提升血小板；同時(shí)輸注血小板1單位（因PLT＜20×10?/L伴活動(dòng)性出血）。現(xiàn)在患者入院第5天，訴牙齦出血停止，月經(jīng)經(jīng)量減少至正常水平，雙下肢瘀斑顏色轉(zhuǎn)暗（由紫紅色變淡褐色）。查體：生命體征平穩(wěn)（BP110/70mmHg，P78次/分），皮膚可見散在陳舊性瘀斑，無新發(fā)出血點(diǎn)，口腔黏膜無血皰，肝脾未觸及。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，就像蓋房子要先測(cè)地基。”這是我?guī)Ы虝r(shí)常說的話。針對(duì)ITP患者，我們需要從“健康史-身體狀況-心理社會(huì)”三維度系統(tǒng)評(píng)估。健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，我們獲取了以下關(guān)鍵信息：誘因：患者近3月工作壓力大，常熬夜（每天睡眠＜6小時(shí)），發(fā)病前2周曾“感冒”（未服藥自愈）——感染和疲勞是ITP常見誘因。出血特征：瘀斑以雙下肢為主（重力作用導(dǎo)致毛細(xì)血管壓力高），無鼻出血、嘔血等內(nèi)臟出血；月經(jīng)增多是女性ITP患者的“隱藏警報(bào)”（約50%女性患者以月經(jīng)異常為首發(fā)癥狀）。用藥史：雖服用艾司唑侖，但無肝素、奎寧等明確致血小板減少藥物接觸史，排除藥源性因素。身體狀況評(píng)估這是最直觀的部分，需“眼到、手到、心到”：皮膚黏膜：重點(diǎn)觀察瘀斑的數(shù)量、大小、分布（李女士雙下肢有10余處2-5cm瘀斑，軀干3處1-2cm瘀斑），注意有無新發(fā)出血點(diǎn)（入院后每日晨間護(hù)理時(shí)用壓舌板輕壓皮膚，觀察是否有針尖樣出血）?？谇?鼻腔：檢查牙齦是否腫脹滲血（李女士入院時(shí)牙齦緣可見血性滲出，現(xiàn)已干燥），鼻腔黏膜是否蒼白、有無血痂（無活動(dòng)性出血）。內(nèi)臟出血跡象：詢問患者有無頭痛（警惕顱內(nèi)出血）、腹痛（消化道出血）、排尿灼痛（泌尿系出血）；李女士否認(rèn)上述癥狀，大便隱血陰性，尿常規(guī)正常。生命體征：血壓升高可能提示顱內(nèi)壓增高（需警惕），心率增快可能與出血導(dǎo)致的代償性心輸出量增加有關(guān)（李女士心率始終在正常范圍）。心理社會(huì)評(píng)估ITP患者常因“反復(fù)出血”產(chǎn)生焦慮，年輕女性更可能因“皮膚瘀斑影響外觀”產(chǎn)生自卑。李女士入院時(shí)曾小聲問：“這些斑能消嗎？會(huì)不會(huì)留疤？”她的男友陪同住院，但因工作原因只能白天陪伴，夜間由患者獨(dú)自面對(duì)病房——這種“社交支持不足”會(huì)加重心理負(fù)擔(dān)。我們通過焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，患者得分52分（輕度焦慮），需重點(diǎn)關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問題：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.有出血的危險(xiǎn)與血小板減少（PLT18×10?/L）、毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)（依據(jù)：患者存在皮膚瘀斑、牙齦出血、月經(jīng)增多等活動(dòng)性出血表現(xiàn)）焦慮與反復(fù)出血、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，主訴“害怕病情惡化”“擔(dān)心影響工作”）02（依據(jù)：患者入院時(shí)問“血小板低是不是白血病？”“以后還能劇烈運(yùn)動(dòng)嗎？”）3.知識(shí)缺乏（特定的）與缺乏ITP疾病知識(shí)及自我護(hù)理技巧有關(guān)03（依據(jù)：PLT＜20×10?/L是顱內(nèi)出血的高危閾值）4.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、消化道出血與血小板嚴(yán)重減少有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”，措施需“具體、可操作”。我們針對(duì)4個(gè)護(hù)理診斷制定了以下計(jì)劃：（一）目標(biāo)1：患者住院期間不發(fā)生嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)、消化道出血），新發(fā)出血點(diǎn)≤3個(gè)/日措施：環(huán)境與活動(dòng)管理：急性期（PLT＜20×10?/L）嚴(yán)格臥床，避免頭部劇烈活動(dòng)（如突然轉(zhuǎn)頭、彎腰）；床邊加護(hù)欄，防止墜床；李女士入院前3天絕對(duì)臥床，第4天PLT升至35×10?/L后，允許在病房內(nèi)緩慢行走（需家屬陪同）。避免創(chuàng)傷：用軟毛牙刷刷牙（李女士入院時(shí)予兒童軟毛牙刷），禁用牙簽；鼻腔干燥時(shí)涂石蠟油（每日2次），禁止用力擤鼻；靜脈穿刺后按壓5-10分鐘（普通患者按壓2-3分鐘），李女士上次抽血后按壓8分鐘，未出現(xiàn)皮下血腫。護(hù)理目標(biāo)與措施飲食干預(yù)：予溫涼流質(zhì)/半流質(zhì)（避免過熱刺激黏膜），忌堅(jiān)硬、帶刺食物（如堅(jiān)果、魚）；李女士入院后予粥、面條、蒸蛋，家屬曾帶蘋果來，我們指導(dǎo)用勺子刮成泥喂食。監(jiān)測(cè)與記錄：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，重點(diǎn)觀察意識(shí)、瞳孔（顱內(nèi)出血先兆）；每日晨記錄瘀斑數(shù)量、大小（制作瘀斑分布圖，用不同顏色標(biāo)記新舊）；李女士的瘀斑圖顯示，入院第3天新發(fā)出血點(diǎn)0個(gè)，第5天陳舊性瘀斑開始吸收。（二）目標(biāo)2：患者焦慮程度減輕（SAS評(píng)分≤50分），能表達(dá)內(nèi)心感受措施：建立信任關(guān)系：責(zé)任護(hù)士每日晨間護(hù)理時(shí)花5分鐘“閑聊”，比如問“昨晚睡得好嗎？”“今天想吃什么？”，李女士逐漸愿意分享“工作壓力大，怕請(qǐng)假被領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)”。護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知行為干預(yù)：用圖示講解ITP的發(fā)病機(jī)制（“就像身體里的‘警察’認(rèn)錯(cuò)了血小板，開始攻擊它們”），用成功案例鼓勵(lì)（“去年有位和你同齡的患者，現(xiàn)在血小板一直穩(wěn)定，正常上班”）。家庭支持：與患者男友溝通，指導(dǎo)他“多傾聽，少說教”，夜間留陪護(hù)時(shí)帶患者喜歡的書或音樂；李女士說“他現(xiàn)在每天睡前給我讀半小時(shí)小說，我沒那么慌了”。（三）目標(biāo)3：患者能復(fù)述ITP的自我護(hù)理要點(diǎn)（如避免創(chuàng)傷、觀察出血跡象）措施：分層教育：入院時(shí)用“三句話原則”快速傳遞關(guān)鍵信息：“別磕碰、別硬吃、有情況馬上說”；病情穩(wěn)定后用圖文手冊(cè)詳細(xì)講解（包括瘀斑觀察、用藥注意事項(xiàng)）。回授法驗(yàn)證：讓患者復(fù)述“刷牙用軟毛牙刷”“大便變黑要告訴護(hù)士”，李女士第一次復(fù)述時(shí)漏掉“鼻腔不用力擤”，糾正后第二次完全正確。目標(biāo)4：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥措施：重點(diǎn)觀察指標(biāo)：PLT＜20×10?/L時(shí)，每2小時(shí)巡視病房，詢問“有沒有頭痛、惡心？”“看東西清楚嗎？”；李女士入院前3天PLT＜20×10?/L，護(hù)士夜間每2小時(shí)叫醒她確認(rèn)意識(shí)（患者起初不理解，解釋后配合）。應(yīng)急準(zhǔn)備：床頭備吸痰器、開口器（防舌后墜），治療室備血小板懸液（2小時(shí)內(nèi)可輸注）；我們?cè)M“患者突然頭痛、嘔吐”場(chǎng)景，帶教護(hù)士演練：立即平臥、頭偏向一側(cè)、測(cè)血壓（150/90mmHg）、通知醫(yī)生、建立靜脈通道——整個(gè)流程用時(shí)3分鐘，符合急救要求。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ITP最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血（致死率約30%），其次是消化道、泌尿道出血?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早處理”是關(guān)鍵，這里結(jié)合李女士的情況，總結(jié)3個(gè)“觀察要點(diǎn)”和“應(yīng)急步驟”。顱內(nèi)出血的觀察與護(hù)理01觀察要點(diǎn)：02意識(shí)改變（從嗜睡到昏迷）；03瞳孔異常（一側(cè)散大、對(duì)光反射遲鈍）；04嘔吐（呈噴射狀，與進(jìn)食無關(guān)）；05肢體活動(dòng)障礙（如一側(cè)肢體無力）。06應(yīng)急護(hù)理：07立即平臥，頭偏向一側(cè)（防誤吸）；08高流量吸氧（4-6L/min）；09快速建立2條靜脈通道（一條輸注血小板，一條用甘露醇降顱壓）；10頭痛（持續(xù)性、進(jìn)行性加重）；顱內(nèi)出血的觀察與護(hù)理心理安撫（即使患者昏迷，也需輕聲說“我們?cè)谌尵?，?qǐng)放心”）。03監(jiān)測(cè)生命體征（每15分鐘一次），記錄24小時(shí)出入量；02保持呼吸道通暢（必要時(shí)吸痰、氣管插管）；01消化道出血的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：1黑便（柏油樣，有腥臭味）；2面色蒼白、心率增快（＞100次/分）；3血壓下降（收縮壓＜90mmHg）。4應(yīng)急護(hù)理：5禁食禁水（避免刺激胃腸）；6冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入（收縮胃黏膜血管）；7遵醫(yī)囑用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）；8記錄嘔血/黑便的量、顏色、性質(zhì)（李女士入院時(shí)大便隱血陰性，未出現(xiàn)此情況）。9嘔血（咖啡樣或鮮紅色）；1007健康教育健康教育出院前1天，李女士坐在床邊整理衣物，突然抬頭問：“護(hù)士，我回家后能跑步嗎？”這正是健康教育的好時(shí)機(jī)。我們需將“院內(nèi)護(hù)理”延伸到“院外管理”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：疾病知識(shí)教育解釋ITP的病因（自身免疫異常），強(qiáng)調(diào)“不是白血病”“多數(shù)患者經(jīng)治療可長期穩(wěn)定”；說明血小板的“安全閾值”：PLT＞50×10?/L可正常生活，＞30×10?/L無出血時(shí)可輕體力勞動(dòng)，＜20×10?/L需立即就醫(yī)。用藥指導(dǎo)030201激素（地塞米松）需遵醫(yī)囑逐漸減量（李女士出院后需4周內(nèi)從1mg/kg減至5mg/d），不可自行停藥（易復(fù)發(fā)）；告知激素副作用（滿月臉、血糖升高），指導(dǎo)監(jiān)測(cè)體重、血糖（每周測(cè)2次）；避免使用阿司匹林、布洛芬等抗血小板藥物（可能加重出血）。自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)每日觀察皮膚（洗澡時(shí)用鏡子看背部、大腿），記錄新發(fā)出血點(diǎn)；注意“報(bào)警癥狀”：頭痛、嘔吐、視物模糊、黑便、血尿，出現(xiàn)立即就診；女性患者需記錄月經(jīng)周期（用手機(jī)APP備注經(jīng)量、天數(shù)），經(jīng)量過多時(shí)及時(shí)用止血藥（如氨甲環(huán)酸）。生活方式指導(dǎo)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跳繩、爬山），可選擇瑜伽、散步；飲食宜清淡，多吃富含維生素C的食物（如獼猴桃、橙子，促進(jìn)血管修復(fù)）；保持情緒穩(wěn)定（建議每天冥想10分鐘），避免熬夜（保證7-8小時(shí)睡眠）。最后，我們給李女士發(fā)了“ITP自我管理手冊(cè)”，封面上寫著：“你的血小板會(huì)慢慢‘回來’，我們一直都在?！彼χf：“以前覺得這病像座山，現(xiàn)在知道怎么和它‘和平共處’了。”08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們從一個(gè)年輕患者的故事出發(fā)，梳理了ITP的護(hù)理全流程。從評(píng)估時(shí)對(duì)“每一處瘀斑”的細(xì)致觀察，到護(hù)理措施中“軟毛牙刷