一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)溶血性貧血查房課件01前言前言作為血液內(nèi)科的帶教老師，我常和規(guī)培生說：“溶血性貧血是一面鏡子，照見的不僅是紅細(xì)胞的破壞與再生，更是臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)與溫度?！睆尼t(yī)十余年來，我參與過近百例溶血性貧血患者的診療，深刻體會(huì)到這類疾病“看似相似，實(shí)則千差萬別”的特點(diǎn)——有的因遺傳缺陷“天生脆弱”，有的因免疫紊亂“自我攻擊”，有的因外部因素“意外受傷”。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，掌握溶血性貧血的核心不僅是記住“紅細(xì)胞壽命縮短、破壞加速”的定義，更要學(xué)會(huì)從“貧血+黃疸+網(wǎng)織紅升高”的表象中抽絲剝繭，從護(hù)理角度理解“如何通過細(xì)致觀察與干預(yù)，為患者筑起生命的防線”。今天，我們以本科室近期收治的一例自身免疫性溶血性貧血（AIHA）患者為例，通過查房形式系統(tǒng)梳理溶血性貧血的護(hù)理邏輯。希望通過這堂“實(shí)戰(zhàn)課”，讓大家不僅記住知識(shí)，更能培養(yǎng)“以患者為中心”的臨床思維——畢竟，醫(yī)學(xué)的溫度，藏在每一次評(píng)估的細(xì)節(jié)里。02病例介紹病例介紹記得那是個(gè)周二的清晨，28歲的林女士由丈夫攙扶著走進(jìn)病房。她面色蒼白，鞏膜輕度黃染，第一句話就是：“醫(yī)生，我最近半個(gè)月特別累，走兩步就喘，眼睛和皮膚也變黃了……”這句話，正是溶血性貧血最典型的“貧血+黃疸”主訴。現(xiàn)病史：患者1月前因“感冒”自行服用“復(fù)方氨酚烷胺片”，3天后出現(xiàn)乏力、尿色加深（呈濃茶色），未重視；2周前乏力加重，伴頭暈、活動(dòng)后心悸，皮膚、鞏膜黃染，遂來我院。病程中無發(fā)熱、骨痛，無醬油色尿（血紅蛋白尿），食欲減退，睡眠差。既往史：體健，無輸血史，無家族性遺傳病及貧血史；否認(rèn)藥物過敏史（但本次發(fā)病前有明確感冒藥服用史）。輔助檢查（入院時(shí)）：病例介紹血常規(guī)：Hb72g/L（正常115-150g/L），RBC2.3×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)12%（正常0.5%-1.5%）——提示骨髓代償性增生；血生化：總膽紅素45μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），間接膽紅素32μmol/L（正常0-12μmol/L）——符合溶血性黃疸（非結(jié)合膽紅素升高為主）；直接抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）陽(yáng)性（IgG型）——確診自身免疫性溶血性貧血；尿常規(guī)：尿膽原（+），尿潛血（+），尿蛋白（-）——提示血紅蛋白經(jīng)腎排泄，但未達(dá)急性腎損傷標(biāo)準(zhǔn)；病例介紹腹部B超：脾肋下2cm（溶血性貧血常見脾大，因單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞紅細(xì)胞）。治療經(jīng)過：入院后予甲潑尼龍40mg/d（免疫抑制）、輸注洗滌紅細(xì)胞糾正貧血（避免輸入補(bǔ)體加重溶血）、堿化尿液（5%碳酸氫鈉）預(yù)防腎損傷，并完善抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（ds-DNA）等檢查（排查繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病的可能）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)林女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不是簡(jiǎn)單的“測(cè)體溫、數(shù)脈搏”，而是需要“從頭到腳、從身到心”的系統(tǒng)觀察。健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵誘因：①近期有感冒及藥物（復(fù)方氨酚烷胺含對(duì)乙酰氨基酚）接觸史——可能誘發(fā)免疫異常；②無家族史，排除遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等先天疾病；③無輸血史，排除同種免疫性溶血（如輸血反應(yīng)）。身體狀況評(píng)估一般情況：T36.8℃，P98次/分（代償性心率增快），R20次/分，BP110/70mmHg；身高160cm，體重48kg（近期無明顯變化）。01?？企w征：皮膚蒼白（貧血）、鞏膜黃染（高膽紅素血癥）；脾肋下2cm（觸診質(zhì)軟，無壓痛）；雙下肢無水腫（暫未出現(xiàn)心功能不全）；甲床、瞼結(jié)膜蒼白（貧血體征）。01癥狀評(píng)估：患者主訴“乏力評(píng)分6分（0-10分）”，活動(dòng)后心悸（爬2層樓需休息），無胸痛、呼吸困難（排除重度貧血性心臟?。?；尿色“深茶色”，每日尿量約1500ml（正常范圍），無尿頻、尿急。01心理社會(huì)狀況評(píng)估林女士是小學(xué)教師，平時(shí)性格開朗，但入院后反復(fù)問：“我這病能治好嗎？會(huì)不會(huì)留后遺癥？”丈夫在旁欲言又止——經(jīng)溝通得知，兩人剛結(jié)婚1年，正計(jì)劃備孕，疾病突發(fā)讓他們焦慮不安。此外，患者因“皮膚變黃”不愿見同事，擔(dān)心“被議論”，存在社交回避傾向。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)入院后第3天復(fù)查：Hb85g/L（較前上升，提示治療有效），網(wǎng)織紅細(xì)胞9%（仍高，但較前下降，說明溶血控制）；總膽紅素32μmol/L（下降），Coombs試驗(yàn)仍陽(yáng)性（抗體未完全清除）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：活動(dòng)無耐力與貧血導(dǎo)致組織缺氧、溶血消耗能量有關(guān)2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與高膽紅素血癥引起皮膚瘙癢、患者抓撓有關(guān)依據(jù)：患者鞏膜黃染，血膽紅素升高（45μmol/L），入院時(shí)發(fā)現(xiàn)雙上肢有抓痕（自述“皮膚偶爾發(fā)癢”）。依據(jù)：患者Hb72g/L（中度貧血），主訴乏力評(píng)分6分，活動(dòng)后心悸。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮與疾病突發(fā)、治療效果不確定及生育計(jì)劃受影響有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能否治愈”“何時(shí)能懷孕”，睡眠差（每晚僅睡4-5小時(shí)），丈夫陪同檢查時(shí)頻繁看手機(jī)（可能查閱疾病信息）。潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、溶血危象、心力衰竭依據(jù)：溶血時(shí)大量血紅蛋白釋放入血，超過結(jié)合珠蛋白結(jié)合能力，游離血紅蛋白經(jīng)腎排泄可能堵塞腎小管；患者入院時(shí)尿潛血（+），需警惕急性腎損傷；若溶血未控制，可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰痛（溶血危象）；長(zhǎng)期貧血可增加心臟負(fù)荷（患者心率98次/分，提示代償）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可評(píng)價(jià)”，措施則要“具體、可操作”。我們?yōu)榱峙恐贫艘韵掠?jì)劃：目標(biāo)1：患者1周內(nèi)活動(dòng)耐力提高，乏力評(píng)分降至3分以下，能獨(dú)立完成洗漱、如廁等日?；顒?dòng)。措施：①休息與活動(dòng)指導(dǎo)：急性期（Hb＜80g/L）以臥床休息為主，協(xié)助生活護(hù)理（如打飯、送水）；當(dāng)Hb升至90g/L以上時(shí)，指導(dǎo)“漸進(jìn)式活動(dòng)”（從床邊坐起→室內(nèi)行走5分鐘→每日2次），以不出現(xiàn)心悸、氣促為度。②氧療：低流量吸氧（2L/min），改善組織缺氧（監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度＞95%）。③營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白、高鐵、高維生素飲食（如瘦肉、豬肝、菠菜、獼猴桃），避免生冷（防感染）、避免濃茶（鞣酸影響鐵吸收）。④用藥觀察：監(jiān)測(cè)激素（甲潑尼龍）副作用（如血糖、血壓），向患者解釋“激素可能引起食欲增加、滿月臉，但停藥后會(huì)恢復(fù)”，減輕顧慮。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者住院期間皮膚完整，無抓痕、破損。措施：①皮膚護(hù)理：每日溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃，避免過熱加重瘙癢），使用無刺激性潤(rùn)膚乳（如維生素E乳）；修剪指甲（防抓撓）。②瘙癢干預(yù)：若瘙癢明顯，遵醫(yī)囑予爐甘石洗劑外用，或口服氯雷他定（抗組胺藥）。③健康教育：解釋“黃疸引起的瘙癢是暫時(shí)的，隨膽紅素下降會(huì)緩解”，轉(zhuǎn)移患者注意力（如聽音樂、閱讀）。目標(biāo)3：患者焦慮情緒緩解，睡眠改善，能說出2-3條疾病相關(guān)注意事項(xiàng)。措施：①心理支持：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“共情時(shí)間”，傾聽患者對(duì)生育的擔(dān)憂（“我理解你們想要孩子的心情，但現(xiàn)在控制溶血是第一步”）；鼓勵(lì)丈夫參與護(hù)理（如一起記錄尿量、觀察尿色），增強(qiáng)家庭支持。②信息支持：用“圖文手冊(cè)+口頭講解”方式，通俗解釋“溶血是因?yàn)樽陨砜贵w攻擊紅細(xì)胞，激素是為了抑制抗體”，護(hù)理目標(biāo)與措施避免使用“免疫紊亂”等專業(yè)術(shù)語(yǔ)；告知“多數(shù)AIHA患者經(jīng)治療可長(zhǎng)期緩解，不影響生育”（結(jié)合同類患者案例）。③睡眠干預(yù)：指導(dǎo)睡前熱水泡腳、關(guān)閉病房大燈（用小夜燈），必要時(shí)遵醫(yī)囑予唑吡坦（短期使用）。目標(biāo)4：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)、早處理。措施：①急性腎損傷監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h），觀察尿色（濃茶色→醬油色提示溶血加重）；每日查尿常規(guī)、腎功能（血肌酐、尿素氮）；遵醫(yī)囑堿化尿液（5%碳酸氫鈉），維持尿pH＞7.0（減少血紅蛋白沉積）。②溶血危象觀察：監(jiān)測(cè)體溫（＞38.5℃提示可能感染或危象）、有無腰痛、腹痛（巨噬細(xì)胞破壞紅細(xì)胞時(shí)釋放炎癥因子）；若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、血紅蛋白驟降（如Hb＜60g/L），護(hù)理目標(biāo)與措施立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備輸注洗滌紅細(xì)胞、靜脈注射丙種球蛋白（封閉抗體）。③心力衰竭監(jiān)測(cè)：聽診肺部有無濕啰音（肺淤血），觀察頸靜脈是否怒張，控制輸液速度（＜30滴/分），避免加重心臟負(fù)荷。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理溶血性貧血的并發(fā)癥是“隱形的敵人”，往往在病情看似穩(wěn)定時(shí)突然“發(fā)難”。以林女士為例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：急性腎損傷（AKI）這是溶血最危急的并發(fā)癥之一。當(dāng)游離血紅蛋白＞1.3g/L（結(jié)合珠蛋白飽和），未結(jié)合的血紅蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過，在酸性環(huán)境中易沉淀堵塞腎小管。林女士入院時(shí)尿潛血（+），雖尿量正常，但仍需高度警惕。我們的做法是：①每2小時(shí)詢問一次“有沒有覺得腰背部酸脹痛？”（腎小管堵塞的早期癥狀）；②留取晨尿觀察顏色（晨起濃縮尿更易發(fā)現(xiàn)變化）；③每日復(fù)查血肌酐（正常女性44-97μmol/L），若48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L，立即啟動(dòng)AKI護(hù)理（限制液體入量、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)）。溶血危象這是溶血突然加重的表現(xiàn)，患者可能出現(xiàn)“三聯(lián)征”：寒戰(zhàn)高熱（體溫＞39℃）、劇烈腰痛（紅細(xì)胞在脾臟、骨髓大量破壞）、血紅蛋白驟降（24小時(shí)內(nèi)Hb下降＞20g/L）。林女士入院第4天曾訴“腰有點(diǎn)酸”，我們立即復(fù)查Hb（82g/L，較前無明顯下降）、網(wǎng)織紅（8%，下降），排除了危象，考慮為“激素引起的肌肉酸痛”（甲潑尼龍的副作用）。心力衰竭長(zhǎng)期貧血會(huì)導(dǎo)致心臟“超負(fù)荷工作”（心率代償性增快、心輸出量增加），最終可能發(fā)展為貧血性心臟病。林女士入院時(shí)心率98次/分（正常60-100次/分），雖未達(dá)心衰標(biāo)準(zhǔn)，但我們?nèi)試?yán)格控制輸液量（每日＜1500ml），避免輸注生理鹽水過多（加重循環(huán)負(fù)荷）；指導(dǎo)患者“半臥位休息”（減少回心血量），并教會(huì)她數(shù)脈搏（若靜息時(shí)＞110次/分，立即呼叫護(hù)士）。07健康教育健康教育出院前1天，林女士拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了，但回家后該注意啥？”這正是健康教育的核心——讓患者從“被動(dòng)接受治療”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)管理健康”。我們?yōu)樗贫恕叭S度”教育計(jì)劃：疾病知識(shí)教育用“問答式”幫助她理解：“阿姨，您的病是因?yàn)樯眢w里產(chǎn)生了‘壞抗體’攻擊紅細(xì)胞，激素是為了‘打敗’這些抗體。但激素不能突然停，必須按醫(yī)生說的‘慢慢減’（比如每周減5mg），否則抗體可能‘反撲’?！蓖瑫r(shí)強(qiáng)調(diào)“感冒、勞累、亂吃藥是誘因”，需盡量避免。自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)教會(huì)她“三看、三測(cè)”：①看皮膚/眼睛：若黃染加重（如鞏膜從淺黃變深黃），提示溶血復(fù)發(fā)；②看尿色：尿色變深（像濃茶甚至醬油）、尿量減少（＜400ml/天），立即就診；③看大便：黑便（可能消化道出血，激素副作用）需警惕；④測(cè)體溫：＞38℃提示感染（感染會(huì)誘發(fā)溶血）；⑤測(cè)脈搏：靜息時(shí)＞100次/分，或活動(dòng)后＞120次/分，提示貧血加重；⑥測(cè)體重：3天內(nèi)體重增加＞2kg（可能水鈉潴留，激素副作用）。生活與生育指導(dǎo)飲食：避免生魚片、刺身（防寄生蟲感染），少吃芒果、菠蘿（易過敏，可能誘發(fā)免疫反應(yīng)）；用藥：禁用對(duì)乙酰氨基酚、磺胺類藥物（可能誘發(fā)溶血），就醫(yī)時(shí)主動(dòng)告知“有AIHA病史”；生育：建議病情穩(wěn)定（Hb＞110g/L，Coombs試驗(yàn)陰性，激素用量＜10mg/d）后再備孕，孕期需血液科與產(chǎn)科聯(lián)合隨訪；復(fù)診：出院后2周復(fù)查血常規(guī)、網(wǎng)織紅、膽紅素，每月復(fù)查Coombs試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整激素用量。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，規(guī)培生小陳說：“原來溶血性貧血的護(hù)理不只是‘發(fā)藥、量體溫’，而是要像偵探一樣找誘因，像朋友一樣安撫情緒，像工程師一樣預(yù)防并發(fā)癥?！边@句話，正是我希望傳遞的核心——護(hù)理的本質(zhì)，是“以知識(shí)為盾，以共情為劍”，為患者筑起健康的防線。從林女士的案例中，我們可以