醫(yī)學職業(yè)衛(wèi)生登高作業(yè)防護案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在職業(yè)病防治科工作了12年的護理人員，我始終記得第一次參與登高作業(yè)損傷患者搶救時的場景：那是個盛夏的午后，120送來一位滿身是汗、左腿變形的建筑工人，他攥著安全帽的手直發(fā)抖，嘴里反復念叨“就松開了半分鐘安全帶……”。從那以后，“登高作業(yè)防護”這六個字便像一根刺，扎在我職業(yè)敏感的神經(jīng)上——我們總說“安全無小事”，可對許多一線作業(yè)人員而言，“圖方便”“趕工期”往往成了忽略防護的借口。登高作業(yè)，在建筑、電力、通信、消防等行業(yè)中極為常見。根據(jù)《高處作業(yè)分級》（GB/T3608-2008），凡在墜落高度基準面2米以上（含2米）有可能墜落的高處進行的作業(yè)，均屬高危范疇。數(shù)據(jù)顯示，我國每年因高處墜落導致的職業(yè)傷害占工傷總數(shù)的15%-20%，其中未規(guī)范使用防護裝備、作業(yè)環(huán)境隱患未排查、安全培訓不到位是主要誘因。作為職業(yè)衛(wèi)生護理工作者，我們不僅要救治患者，更要通過真實案例“以例說教”，讓防護意識真正“入腦入心”。前言今天，我將以去年收治的一位典型病例為線索，結(jié)合護理全程，和大家共同探討“醫(yī)學職業(yè)衛(wèi)生登高作業(yè)防護”的核心要點。02病例介紹病例介紹患者王某，男，42歲，建筑架子工，從業(yè)10年。2023年6月15日上午9時，在某工地12米高外架作業(yè)時，因未系掛安全帶（自述“系著太勒，想調(diào)整下再系”），轉(zhuǎn)身取鋼管時踩空腳手板，墜落至下方8米處的安全平網(wǎng)（網(wǎng)體因長期未檢查存在破損），最終撞擊地面。現(xiàn)場工友描述：王某墜落時呈頭頸部先觸網(wǎng)，身體翻滾后跌落，意識短暫喪失約2分鐘，蘇醒后訴頸部、腰部劇烈疼痛，左下肢無法活動，伴惡心、未嘔吐。120到達后，現(xiàn)場急救人員予頸托固定、左下肢簡易夾板制動，轉(zhuǎn)運至我院。入院時查體：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP145/90mmHg（應激性升高）；神清，痛苦面容，頸強直（頦胸距3橫指），腰椎棘突壓痛（+），左大腿腫脹畸形、骨擦感（+），左足背動脈搏動減弱，雙下肢遠端皮膚感覺減退（左重于右）。急診CT示：C5椎體壓縮性骨折（前緣高度丟失約1/3），L1椎體爆裂性骨折伴椎管占位，左股骨干中段粉碎性骨折。病例介紹王某妻子在病房抹著眼淚說：“他總說‘干我們這行，哪能不摔幾次？’，上個月還嫌我讓他戴防滑手套麻煩……”這句話讓我心頭一緊——許多作業(yè)人員對“風險”的認知，還停留在“運氣”層面，而非“科學防護”。03護理評估護理評估面對王某這樣的患者，護理評估必須“全面且精準”，既要關注軀體損傷，也要評估心理狀態(tài)和職業(yè)暴露史，為后續(xù)干預提供依據(jù)。軀體評估1生命體征：入院時心率偏快（應激反應），血壓輕度升高（疼痛、緊張），呼吸稍促（需警惕胸腰椎損傷影響呼吸?。?。2神經(jīng)系統(tǒng)：頸胸腰椎損傷需重點評估脊髓功能。王某雙下肢痛溫覺減退（左下肢僅能感知輕觸覺），踝反射減弱，提示脊髓不完全性損傷；左足背動脈搏動減弱，需警惕股骨干骨折合并血管損傷。3運動與感覺：左大腿腫脹、畸形，活動障礙（骨折典型表現(xiàn)）；頸部活動受限（頸托固定后稍緩解），腰部不敢用力（腰椎骨折疼痛）。4其他：患者體型偏瘦（BMI19.5），皮下脂肪少，長期戶外作業(yè)皮膚黝黑，雙手粗糙有多處陳舊性疤痕（提示既往有擦傷史），這些細節(jié)都與職業(yè)暴露相關。心理評估王某入院后反復問：“我還能走路嗎？”“工地會不會不管我了？”眼神焦慮，睡眠差（夜間僅能淺睡2-3小時）。其妻子因擔心醫(yī)療費用（家庭主要經(jīng)濟來源受傷），情緒也較為低落。職業(yè)與環(huán)境評估1職業(yè)史：從業(yè)10年，未更換過工種，近3年未參加過企業(yè)安全培訓（“說培訓耽誤工期，班長讓我們自己看視頻”）。2防護裝備使用：長期未規(guī)范佩戴安全帶（“系著干活兒不方便，有時候掛在固定點上但鎖扣沒扣緊”），未使用防滑鞋（“工地發(fā)的鞋太硬，自己買了雙便宜的布鞋”）。3作業(yè)環(huán)境：事發(fā)腳手架腳手板為木質(zhì)，邊緣有開裂（未及時更換）；安全平網(wǎng)未按規(guī)定每3個月檢查一次（網(wǎng)繩已有老化斷裂）；作業(yè)面無防護欄（按規(guī)范2米以上作業(yè)需設1.2米高防護欄）。4這些評估結(jié)果像一面鏡子，照出了“人-裝備-環(huán)境”三重防護的漏洞——而這，正是我們后續(xù)護理干預和健康教育的重點。04護理診斷護理診斷010203040506基于評估，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：急性疼痛：與C5、L1椎體骨折及左股骨干骨折有關（依據(jù)：患者主訴“頸部、腰部、左腿疼得睡不著”，VAS評分8分）。有脊髓損傷加重的風險：與椎體骨折移位、椎管占位有關（依據(jù)：雙下肢感覺減退，踝反射減弱）。軀體活動障礙：與頸腰椎制動、左下肢骨折固定有關（依據(jù)：不能自行翻身、坐起，左下肢無法主動活動）。焦慮：與創(chuàng)傷后軀體痛苦、預后不確定及經(jīng)濟壓力有關（依據(jù)：反復詢問“能不能恢復”，夜間睡眠差）。知識缺乏（特定防護知識）：與未接受系統(tǒng)安全培訓、防護裝備使用不規(guī)范有關（依據(jù)：自述“系安全帶麻煩”“安全網(wǎng)不用總檢查”）。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護理目標，并細化為具體措施。目標1（短期）：3日內(nèi)患者疼痛VAS評分降至4分以下，能安靜入睡。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mgq12h靜脈注射（非甾體抗炎藥，減少胃腸道刺激），疼痛劇烈時加用哌替啶50mg肌內(nèi)注射（按需）。物理鎮(zhèn)痛：頸部冰袋冷敷（每次20分鐘，間隔1小時）減輕水腫；腰部予軟枕墊于腰下（保持生理曲度，緩解肌肉緊張）；左下肢抬高30（促進靜脈回流，減輕腫脹）。環(huán)境干預：保持病房安靜（噪音＜40分貝），夜間調(diào)暗燈光，指導患者聽輕音樂分散注意力。目標2（短期）：住院期間無脊髓損傷加重表現(xiàn)（如雙下肢感覺、運動功能惡化）。護理目標與措施措施：制動與體位：嚴格頸托固定（每日檢查松緊度，以能容納1指為宜），軸線翻身（2小時1次，保持頭、頸、軀干在同一平面）；腰椎損傷處墊薄枕（厚度5-8cm），避免腰部懸空；左下肢皮牽引（重量3kg，維持骨折對位）。神經(jīng)功能監(jiān)測：每2小時評估雙下肢痛覺（用棉簽輕刺）、觸覺（用棉絮輕觸）及肌力（囑患者抬腿，評級0-5級），發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。目標3（中期）：2周內(nèi)患者能在協(xié)助下坐起（床頭抬高30），左下肢能做踝泵運動。措施：康復訓練：術后第3天（頸腰椎骨折行內(nèi)固定術后），指導患者進行上肢抗阻訓練（握力球）、腹部肌肉收縮訓練（吸氣時收腹，維持5秒）；左下肢由護士輔助做踝泵運動（背伸-跖屈，每組10次，每日5組），逐步過渡到主動訓練。護理目標與措施輔助工具：提供移位滑板（協(xié)助翻身）、床邊扶手（坐起時支撐），降低患者因活動不當導致二次損傷的風險。目標4（全程）：患者焦慮情緒緩解，能配合治療。措施：心理疏導：每日晨間護理時與王某聊天，傾聽他對受傷的“后悔”（如“要是聽媳婦的話系安全帶……”），肯定他“愿意反思”的積極態(tài)度；用手機播放同類患者康復視頻（如“張師傅術后3個月能拄拐走路”），增強信心。家屬支持：單獨與王某妻子溝通，解釋“工傷保險能覆蓋大部分費用”（查閱其勞動合同，確認企業(yè)已繳納社保），并指導她用“鼓勵式語言”（如“今天醫(yī)生說你恢復得比昨天好”）與患者互動。護理目標與措施目標5（出院前）：患者能復述登高作業(yè)“三必須”防護要點（系安全帶、檢查裝備、觀察環(huán)境）。措施：一對一宣教：用工地常見場景畫圖（如“正確系掛安全帶的‘高掛低用’”“檢查腳手板是否開裂”），結(jié)合王某的受傷經(jīng)過講解“每一個疏忽都是風險累積”；發(fā)放《登高作業(yè)防護手冊》（圖文版，避免專業(yè)術語）。情景模擬：讓王某模擬“上腳手架前的檢查步驟”（口述“先戴安全帽→檢查安全帶鎖扣→踩腳手板試承重→確認安全網(wǎng)無破損”），護士糾正錯誤（如他漏掉“檢查鞋底是否有泥”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理登高作業(yè)損傷患者因長期制動、創(chuàng)傷應激，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，需“早預防、早發(fā)現(xiàn)”。墜積性肺炎王某因頸腰椎制動，咳嗽、排痰無力（術后前3天尤為明顯）。我們每2小時協(xié)助翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上叩擊背部），指導“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）；霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索15mg）每日2次，稀釋痰液。住院期間未發(fā)生肺炎。深靜脈血栓（DVT）左下肢骨折+制動是DVT高危因素。我們每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），觀察皮膚溫度、顏色；術后第2天開始使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘），聯(lián)合低分子肝素4000IU皮下注射q12h。住院14天，雙下肢無腫脹、疼痛。壓瘡王某體型偏瘦，骨突處（骶尾部、足跟）易受壓。我們使用氣墊床（壓力交替模式），每2小時翻身并檢查皮膚（重點看骶尾、踝部）；骶尾部涂抹賽膚潤（保護皮膚），足跟墊軟枕懸空。住院期間皮膚完整。便秘脊髓損傷影響腸道蠕動，王某術后3天未排便。我們予腹部順時針按摩（每日3次，每次10分鐘），飲食中增加燕麥、火龍果（經(jīng)醫(yī)生允許），必要時使用開塞露。第4天排出軟便，未發(fā)生腸梗阻。07健康教育健康教育王某出院前，我們組織了一場“小范圍宣教”——邀請他的工友、工地安全負責人共同參與，把“個人防護”和“企業(yè)責任”講透。對患者（作業(yè)人員）的教育作業(yè)前“三查”：查裝備（安全帶鎖扣是否完好、安全帽內(nèi)襯是否牢固、防滑鞋底有無磨損）；查環(huán)境（腳手板是否穩(wěn)固、安全網(wǎng)有無破損、照明是否充足）；查身體（睡眠是否充足、有無頭暈/低血糖癥狀，避免“帶病作業(yè)”）。作業(yè)中“三不”：不松開安全帶（哪怕調(diào)整工具也需保持至少一個固定點）；不跨越防護欄（需從專用爬梯上下）；不拋擲工具（用工具包傳遞）。作業(yè)后“三記”：記錄當天作業(yè)中的隱患（如“某段腳手架晃動”）；記錄身體不適（如“腰部酸困”）；記錄防護裝備損耗（如“安全帶帶體起毛”），及時報修或更換。王某握著手冊說：“以前總覺得這些規(guī)矩麻煩，現(xiàn)在才明白，麻煩是為了活著?！睂ζ髽I(yè)的建議落實“三級培訓”：新工人必須經(jīng)過公司、項目、班組三級安全培訓（理論+實操，考核合格上崗）；老工人每半年復訓（結(jié)合事故案例）。01規(guī)范裝備管理：安全帶每半年檢測一次（拉力測試），安全網(wǎng)每3個月檢查一次（重點看網(wǎng)繩、系結(jié)點），腳手板每月檢查并更換破損件。02建立“安全積分制”：對主動上報隱患、規(guī)范使用裝備的工人給予獎勵（如績效加分），對違規(guī)者“停工學習+經(jīng)濟處罰”，形成“要我安全”到“我要安全”的轉(zhuǎn)變。0308總結(jié)總結(jié)王某出院時，我送他到電梯口。他扶著拐杖，回頭說：“護士，等我好了，我要當工地的‘安全督導員’——我這命是撿回來的，得幫大伙兒把風險擋在門外?！边@句話，比任何數(shù)據(jù)都讓我觸動。從王某的案例中，我們看到：登高作業(yè)損傷絕非“偶然事件”