褥瘡護理規(guī)范與操作演講人：日期:目錄CONTENTS1褥瘡概述與危害2風(fēng)險評估與監(jiān)測3預(yù)防措施核心要點4臨床分級與判斷5標(biāo)準(zhǔn)化傷口護理6患者教育與質(zhì)量管理褥瘡概述與危害01PART褥瘡定義與形成機制壓力性損傷定義褥瘡又稱壓力性潰瘍，是由于局部組織長期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，造成皮膚及皮下組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而發(fā)生的壞死性病變。內(nèi)源性風(fēng)險疊加營養(yǎng)不良、糖尿病、高齡等內(nèi)在因素會降低組織耐受性，加速褥瘡形成進程。力學(xué)因素作用機制病理分期特征垂直壓力、剪切力與摩擦力是主要誘因，垂直壓力超過毛細血管閉合壓（32mmHg）時，持續(xù)2小時以上即可引發(fā)不可逆損傷。根據(jù)NPUAP/EPUAP標(biāo)準(zhǔn)分為1期（紅斑不褪色）至4期（全層組織缺失），不可分期及深部組織損傷等特殊類型。高風(fēng)險人群識別80歲以上老年人皮膚彈性差，ICU患者多合并多器官功能衰竭，需采用Braden量表進行動態(tài)風(fēng)險評估。老年及危重癥患者低蛋白血癥、貧血患者組織修復(fù)能力差，肥胖者脂肪組織抗壓性弱，均易發(fā)展為復(fù)雜性褥瘡。代謝異常人群糖尿病神經(jīng)病變、昏迷患者無法感知疼痛刺激，缺乏自主翻身能力導(dǎo)致局部受壓未被及時發(fā)現(xiàn)。感知覺障礙個體脊髓損傷、偏癱、骨折制動患者因長期臥床或坐輪椅，骨突部位（骶尾、足跟、坐骨結(jié)節(jié)）壓力集中風(fēng)險高?；顒幽芰κ芟藁颊吒腥拘圆l(fā)癥全身代謝紊亂開放性潰瘍易繼發(fā)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等感染，導(dǎo)致蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥。大面積褥瘡滲出導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失，引發(fā)負氮平衡、低蛋白血癥，加重原發(fā)疾病病情。慢性創(chuàng)面惡化心理社會影響3期以上褥瘡可能形成竇道或潛行，遷延不愈可誘發(fā)鱗狀細胞癌（Marjolin潰瘍）。長期傷口護理負擔(dān)可能導(dǎo)致患者抑郁、社交隔離，顯著降低生活質(zhì)量并增加照護成本。常見并發(fā)癥說明風(fēng)險評估與監(jiān)測02PARTBraden量表應(yīng)用感知能力評估通過Braden量表的感知能力評分（1-4分）判斷患者對壓力不適的感知程度，完全受限（1分）者需每小時翻身，輕微受限（3分）者可適當(dāng)延長間隔。評估患者皮膚暴露于潮濕環(huán)境（如汗液、尿液）的頻率，高頻潮濕（1分）需加強吸濕護理并使用屏障霜，低頻（4分）可常規(guī)處理。根據(jù)患者臥床/輪椅活動能力評分（1-4分），完全臥床（1分）者需使用氣墊床并每2小時調(diào)整體位，輕度受限（3分）者可結(jié)合主動活動減少干預(yù)頻率。潮濕程度監(jiān)測活動能力分級皮膚狀況每日檢查顏色與溫度觀察檢查骨突處（如骶尾、足跟）是否出現(xiàn)紅斑、紫紺或局部發(fā)熱，早期缺血表現(xiàn)需立即減壓并記錄。表皮完整性評估疼痛與滲出記錄使用指壓法鑒別Ⅰ期褥瘡（非蒼白性紅斑）與Ⅱ期（表皮破損），前者需加強防護，后者需清創(chuàng)并應(yīng)用水膠體敷料。詢問患者疼痛感并觀察創(chuàng)面滲出液性質(zhì)（漿液性/膿性），膿性滲出提示感染風(fēng)險，需留取標(biāo)本送檢并調(diào)整抗生素方案。123壓力點分布記錄體位壓力圖譜繪制標(biāo)注患者仰臥、側(cè)臥時主要受壓點（如枕骨、股骨大轉(zhuǎn)子），結(jié)合壓力傳感墊數(shù)據(jù)優(yōu)化翻身角度（30°側(cè)臥優(yōu)于90°）。器械接觸面管理對高風(fēng)險患者使用電子壓力監(jiān)測系統(tǒng)，實時反饋壓力分布數(shù)據(jù)并聯(lián)動報警系統(tǒng)提示護理人員干預(yù)。記錄鼻飼管、導(dǎo)尿管等器械對皮膚的壓迫情況，使用硅膠墊或調(diào)整固定位置避免局部缺血。動態(tài)壓力監(jiān)測預(yù)防措施核心要點03PART體位變換操作流程定時翻身操作每2小時協(xié)助患者翻身一次，采用30度側(cè)臥位與平臥位交替，避免骨突部位持續(xù)受壓，翻身時需托起患者身體避免拖拽摩擦皮膚。使用減壓枕或泡沫墊支撐患者腰背、足踝等易受壓區(qū)域，保持關(guān)節(jié)自然屈曲，避免肢體懸空或扭曲導(dǎo)致局部壓力集中。建立翻身記錄表，詳細記錄體位調(diào)整時間、受壓部位皮膚狀態(tài)及異常情況，動態(tài)評估壓力分布合理性。體位支撐技巧體位記錄與評估減壓設(shè)備使用方法優(yōu)先選用交替充氣式減壓床墊，通過周期性壓力變化改善血液循環(huán)，需定期檢查氣囊充氣狀態(tài)及管路密封性。動態(tài)減壓床墊選擇對臥床患者使用高密度泡沫墊或凝膠墊分散壓力，重點保護骶尾、足跟等高風(fēng)險區(qū)域，厚度需達5cm以上并均勻覆蓋承重面。靜態(tài)減壓墊配置輪椅使用者應(yīng)配備蜂窩狀減壓坐墊，每15分鐘指導(dǎo)患者做抬臀減壓動作，坐墊每周清潔消毒防止細菌滋生。輪椅減壓方案營養(yǎng)與水分管理蛋白質(zhì)補充策略每日攝入1.2-1.5g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如乳清蛋白、魚肉），促進膠原蛋白合成，每周監(jiān)測血清前白蛋白水平評估營養(yǎng)狀態(tài)。維生素協(xié)同補充增加維生素C（500mg/日）和鋅（15mg/日）攝入，增強血管內(nèi)皮修復(fù)能力，避免維生素A過量抑制傷口愈合。水化狀態(tài)監(jiān)測通過皮膚彈性測試和尿比重評估脫水風(fēng)險，每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常者），限制咖啡因飲料攝入。臨床分級與判斷04PART一期褥瘡（紅斑期）皮膚完整但出現(xiàn)局部紅斑，按壓后不褪色，可能伴有疼痛、發(fā)熱或發(fā)硬，提示表皮層微循環(huán)障礙，需警惕深層組織損傷風(fēng)險。二期褥瘡（淺表潰瘍期）表皮和部分真皮層缺損，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或水皰，創(chuàng)面呈粉紅色，無壞死組織，可能伴隨滲液或局部感染征兆。三期褥瘡（全層皮膚缺損期）損傷延伸至皮下脂肪層，但未累及筋膜，創(chuàng)面可見黃色腐肉或黑色焦痂，可能存在潛行或竇道，需評估壞死組織范圍及感染風(fēng)險。四期褥瘡（深部組織損傷期）全層皮膚缺失伴肌肉、骨骼或肌腱暴露，創(chuàng)面廣泛壞死組織覆蓋，常伴有潛行性損傷和膿性分泌物，需緊急干預(yù)以避免全身感染。四期損傷特征識別感染跡象鑒別局部感染表現(xiàn)創(chuàng)面周圍紅腫、疼痛加劇，滲出液變?yōu)槟撔曰虬橛袗撼?，可能出現(xiàn)邊緣潰爛或蜂窩織炎，需采集分泌物進行細菌培養(yǎng)以明確病原體。生物膜形成風(fēng)險慢性創(chuàng)面表面可見黏稠分泌物或灰白色膜狀物，抗菌治療反應(yīng)差，需通過清創(chuàng)聯(lián)合局部抗生素控制生物膜相關(guān)感染。全身感染征象患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率增快或意識改變，實驗室檢查顯示白細胞計數(shù)升高或C反應(yīng)蛋白異常，提示感染可能已擴散至血流或深部組織。深度組織損傷評估組織活力判斷通過創(chuàng)面顏色（蒼白、紫紺或黑色）、溫度及毛細血管充盈試驗區(qū)分壞死組織與可存活組織，必要時采用激光多普勒或近紅外光譜輔助評估。并發(fā)癥篩查重點排查骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等深部感染，結(jié)合影像學(xué)檢查（如MRI或超聲）確認骨質(zhì)破壞或膿腫形成，制定多學(xué)科協(xié)作治療方案。潛行性損傷檢測使用無菌棉簽探查創(chuàng)面邊緣，測量潛行深度及范圍，記錄竇道走向，評估是否累及肌肉或骨骼結(jié)構(gòu)，為清創(chuàng)方案提供依據(jù)。030201標(biāo)準(zhǔn)化傷口護理05PART機械清創(chuàng)通過生理鹽水沖洗或濕敷移除壞死組織，適用于淺表性傷口，需注意操作力度以避免健康組織損傷。酶學(xué)清創(chuàng)使用膠原酶等外用制劑分解壞死組織，適用于中重度褥瘡，需配合定期評估以調(diào)整用藥劑量。自溶性清創(chuàng)利用密閉敷料保持傷口濕潤環(huán)境，促進自體酶分解壞死組織，適用于慢性傷口且耐受性較差的患者。外科清創(chuàng)由專業(yè)醫(yī)師手術(shù)切除壞死組織，適用于大面積深度褥瘡或合并感染的情況，需嚴(yán)格無菌操作。清創(chuàng)技術(shù)選擇水膠體敷料適用于滲出量少的淺表性褥瘡，可維持濕潤環(huán)境并促進上皮再生，但需定期更換以避免浸漬。泡沫敷料高吸收性適用于中重度滲出傷口，提供緩沖保護并減少摩擦，需根據(jù)滲出量調(diào)整更換頻率。含銀敷料具有廣譜抗菌作用，適用于感染風(fēng)險高的傷口，需監(jiān)測銀離子過敏反應(yīng)及長期使用的耐藥性。藻酸鹽敷料適用于大量滲出的腔隙性傷口，可形成凝膠促進止血和肉芽生長，需配合二級敷料固定。敷料選用原則生物膜處理方案1234物理清除通過高頻超聲或渦流沖洗破壞生物膜結(jié)構(gòu)，需結(jié)合抗菌治療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。使用聚六亞甲基雙胍等制劑抑制生物膜形成，需注意藥物濃度以避免組織毒性。局部抗菌劑聯(lián)合療法結(jié)合清創(chuàng)、負壓引流和系統(tǒng)性抗生素治療，適用于頑固性生物膜感染，需多學(xué)科協(xié)作制定方案。預(yù)防性管理加強傷口周圍皮膚清潔和營養(yǎng)支持，降低生物膜再形成概率，需定期評估傷口微環(huán)境?；颊呓逃c質(zhì)量管理06PART指導(dǎo)家屬每2小時協(xié)助患者翻身一次，使用減壓墊或氣墊床分散壓力，重點保護骨突部位如骶尾、足跟等。體位管理與減壓技巧每日用溫水清潔皮膚后，涂抹pH值中性的潤膚霜，避免使用酒精類產(chǎn)品，保持皮膚適度濕潤但不過度潮濕。皮膚清潔與保濕規(guī)范制定高蛋白、高維生素飲食計劃，每日保證1.2-1.5g/kg蛋白質(zhì)攝入，必要時添加口服營養(yǎng)補充劑。營養(yǎng)支持方案實施家庭護理指導(dǎo)要點創(chuàng)面愈合進展評估使用數(shù)字評分法(NRS)每日記錄患者疼痛程度，觀察體位變換時的面部表情及肢體語言反應(yīng)。疼痛與舒適度監(jiān)測并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計系統(tǒng)追蹤感染（紅腫熱痛、滲液膿性）、新發(fā)褥瘡形成及深部組織損傷等二級并發(fā)癥的出現(xiàn)頻率。每周測量褥瘡面積深度變化，記錄肉芽組織生長情況、滲出液性質(zhì)及量，采用NPUAP分級標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)評估。