演講人：日期:腎炎與腎病臨床鑒別要點(diǎn)目錄CATALOGUE01基本概念界定02臨床表現(xiàn)對(duì)比03實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別04影像學(xué)鑒別診斷05病理診斷標(biāo)準(zhǔn)06治療原則差異PART01基本概念界定腎炎定義及核心特征010203免疫炎癥性腎損傷腎炎是以腎小球免疫炎癥反應(yīng)為核心病理改變的疾病，典型表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及腎小球?yàn)V過率下降，常伴補(bǔ)體C3沉積或ASO滴度升高。急性/慢性臨床分型急性腎炎多繼發(fā)于鏈球菌感染，呈自限性；慢性腎炎則表現(xiàn)為持續(xù)性尿異常伴緩慢進(jìn)展的腎功能損害，病理可見系膜增生或硬化性改變。高血壓與水腫關(guān)聯(lián)75%急性腎炎患者出現(xiàn)眼瞼水腫和輕-中度高血壓，與鈉水潴留及RAAS系統(tǒng)激活密切相關(guān)，需與心源性水腫鑒別。腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)大量蛋白尿定量標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)尿蛋白定量>3.5g/d（兒童>50mg/kg/d），尿蛋白/肌酐比值>3.5，是診斷的核心實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。繼發(fā)性病因排查需系統(tǒng)篩查糖尿病腎病、淀粉樣變、SLE等繼發(fā)因素，原發(fā)性腎病綜合征需通過腎活檢明確病理類型（如微小病變、膜性腎病等）。低蛋白血癥閾值血清白蛋白<30g/L，同時(shí)伴高脂血癥（膽固醇>6.5mmol/L）和脂尿，形成典型的"三高一低"臨床表現(xiàn)。損傷靶點(diǎn)不同IgA腎病等腎炎以循環(huán)免疫復(fù)合物沉積為主，而膜性腎病等存在抗PLA2R抗體介導(dǎo)的自身免疫攻擊。免疫機(jī)制差異電鏡特征鑒別腎炎可見電子致密物沉積于系膜區(qū)/內(nèi)皮下，腎病綜合征典型表現(xiàn)為上皮下沉積（如膜性腎?。┗蜃阃粡V泛融合（微小病變）。腎炎主要累及腎小球毛細(xì)血管袢（內(nèi)皮/系膜細(xì)胞增生），腎病綜合征則突出表現(xiàn)為足細(xì)胞損傷（足突融合）及基底膜電荷屏障破壞。兩者病理基礎(chǔ)差異PART02臨床表現(xiàn)對(duì)比腎炎典型癥狀群血尿與蛋白尿并存腎炎患者常表現(xiàn)為鏡下或肉眼血尿，伴非選擇性蛋白尿（通常＜3.5g/24h），尿沉渣可見紅細(xì)胞管型，提示腎小球源性損傷。高血壓與腎功能異常約60%患者出現(xiàn)高血壓，多與水鈉潴留及腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活相關(guān)；血清肌酐可呈急性或慢性升高，腎小球?yàn)V過率下降程度與病理類型相關(guān)。水腫特點(diǎn)水腫多始于眼瞼及顏面部，呈非凹陷性，與毛細(xì)血管通透性增加及低蛋白血癥程度不平行，區(qū)別于腎病性水腫。腎病綜合征三聯(lián)征高脂血癥與脂尿肝臟脂蛋白合成亢進(jìn)伴分解減少，表現(xiàn)為膽固醇、甘油三酯升高，尿中可見卵圓形脂肪體或雙折光膽固醇結(jié)晶。低白蛋白血癥（＜30g/L）肝臟代償性合成增加仍無法彌補(bǔ)尿蛋白丟失，引發(fā)血漿膠體滲透壓下降，是全身水腫的核心病理生理基礎(chǔ)。大量蛋白尿（＞3.5g/24h）尿蛋白電泳顯示高選擇性（以白蛋白為主），機(jī)制為足細(xì)胞損傷導(dǎo)致電荷屏障和分子篩雙重破壞，常見于微小病變型腎病。水腫鑒別腎炎患者腎功能惡化多與活動(dòng)性炎癥（如新月體形成）相關(guān)，而腎病綜合征患者突發(fā)腎功能衰竭需警惕腎靜脈血栓或特發(fā)性急性腎損傷。腎功能進(jìn)展差異病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)臨床鑒別困難時(shí)，腎活檢可明確診斷——腎炎可見免疫復(fù)合物沉積（IgG/C3顆粒樣沉積），腎病綜合征則表現(xiàn)為足細(xì)胞融合（電鏡下）或基底膜增厚（光鏡下）。腎炎性水腫多伴高血壓和血尿，腎病性水腫呈全身凹陷性且與低蛋白血癥程度正相關(guān)，需結(jié)合血清白蛋白及尿蛋白定量判斷。重疊癥狀識(shí)別要點(diǎn)PART03實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別腎炎患者通常表現(xiàn)為中等量蛋白尿（1-3g/24h），且以白蛋白為主；腎病綜合征患者則呈現(xiàn)大量蛋白尿（>3.5g/24h），可伴隨低分子量蛋白如轉(zhuǎn)鐵蛋白。尿檢關(guān)鍵指標(biāo)差異尿蛋白定量與定性分析腎炎患者尿沉渣中常見紅細(xì)胞管型、變形紅細(xì)胞及白細(xì)胞，提示腎小球炎癥；腎病綜合征患者則以脂肪管型、卵圓脂質(zhì)小體及透明管型為主，反映腎小管重吸收功能障礙。尿沉渣鏡檢特征腎炎患者尿NAG酶活性顯著升高，提示腎小管上皮細(xì)胞損傷；腎病綜合征患者β2微球蛋白排泄增加，與腎小球?yàn)V過屏障破壞相關(guān)。尿NAG酶與β2微球蛋白急性鏈球菌感染后腎炎患者血清補(bǔ)體C3明顯下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)；膜增生性腎炎則表現(xiàn)為持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，而微小病變腎病補(bǔ)體水平通常正常。血清學(xué)標(biāo)志物分析補(bǔ)體C3與C4水平ANCA陽性高度提示血管炎相關(guān)腎炎，如肉芽腫性多血管炎；原發(fā)性腎病綜合征患者ANCA檢測(cè)多為陰性?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體（ANCA）該抗體在特發(fā)性膜性腎病中陽性率達(dá)70%-80%，可作為與繼發(fā)性膜性腎病鑒別的特異性指標(biāo)?？沽字窤2受體抗體腎功能評(píng)估參數(shù)腎小管功能檢測(cè)腎小球?yàn)V過率（GFR）動(dòng)態(tài)變化腎炎患者因腎小球?yàn)V過功能受損，比值常>20:1；腎病綜合征患者因低蛋白血癥導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥時(shí)，比值可>15:1但伴隨嚴(yán)重低白蛋白血癥。腎炎早期即可出現(xiàn)GFR下降，伴血肌酐升高；腎病綜合征患者GFR可能正?；虼鷥斝栽龈撸敝吝M(jìn)入慢性腎衰竭階段。腎炎晚期可見尿濃縮功能減退（夜尿量>750ml）及尿酸化障礙；腎病綜合征患者腎小管功能損害多繼發(fā)于長期蛋白尿，表現(xiàn)為尿α1微球蛋白升高。123血尿素氮/肌酐比值PART04影像學(xué)鑒別診斷腎臟形態(tài)學(xué)差異腎炎患者超聲多表現(xiàn)為腎臟體積增大、皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，而慢性腎病則常見腎臟萎縮、皮質(zhì)變薄及結(jié)構(gòu)模糊，可伴有囊腫或鈣化灶。超聲特征對(duì)比血流動(dòng)力學(xué)變化急性腎炎彩色多普勒顯示腎內(nèi)血流信號(hào)彌漫性增多，阻力指數(shù)升高；腎病綜合征患者則因低蛋白血癥導(dǎo)致腎靜脈血流淤滯，呈現(xiàn)低速高阻特征。集合系統(tǒng)改變腎盂腎炎超聲可見腎盂壁增厚伴積液，腎結(jié)石繼發(fā)梗阻時(shí)可見腎盞擴(kuò)張；而糖尿病腎病早期僅表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，集合系統(tǒng)通常無顯著改變。增強(qiáng)造影應(yīng)用指征當(dāng)超聲無法明確分腎功能時(shí)，增強(qiáng)CT或MRI可量化評(píng)估腎小球?yàn)V過率，尤其適用于單側(cè)腎臟病變或移植腎功能監(jiān)測(cè)。腎功能評(píng)估需求占位性病變鑒別血管病變?cè)\斷造影劑強(qiáng)化模式可區(qū)分腎癌（快進(jìn)快出）、血管平滑肌脂肪瘤（脂肪密度）與腎炎性假瘤（延遲強(qiáng)化），避免誤診。對(duì)懷疑腎動(dòng)脈狹窄、腎靜脈血栓患者，CT血管成像能清晰顯示血管解剖變異及血流灌注缺損區(qū)，指導(dǎo)后續(xù)治療決策。放射性核素檢查意義動(dòng)態(tài)顯像功能分析腎動(dòng)態(tài)顯像通過示蹤劑攝取排泄曲線，可精確計(jì)算分腎GFR，鑒別腎前性氮質(zhì)血癥與急性腎小管壞死。炎癥活動(dòng)度評(píng)估利尿腎圖能區(qū)分機(jī)械性梗阻與非梗阻性腎積水，通過利尿后排泄半衰期判斷是否需要手術(shù)干預(yù)。鎵-67掃描對(duì)間質(zhì)性腎炎活動(dòng)期檢出敏感，表現(xiàn)為腎皮質(zhì)異常濃聚；而慢性腎病晚期因纖維化通常呈放射性稀疏。尿路梗阻定位PART05病理診斷標(biāo)準(zhǔn)腎炎病理分型依據(jù)免疫熒光染色結(jié)果通過腎組織光鏡觀察基底膜增厚、系膜細(xì)胞增生等結(jié)構(gòu)異常，結(jié)合電鏡識(shí)別免疫復(fù)合物沉積位置（如上皮下、內(nèi)皮下或系膜區(qū)），明確分型（如膜性腎病、IgA腎?。?。臨床-病理關(guān)聯(lián)性免疫熒光染色結(jié)果依據(jù)免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）及補(bǔ)體（C3、C1q）沉積模式，區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性腎炎（如狼瘡性腎炎表現(xiàn)為“滿堂亮”染色）。結(jié)合患者蛋白尿、血尿程度及腎功能指標(biāo)，驗(yàn)證病理分型與臨床表現(xiàn)的一致性，例如微小病變型腎炎常表現(xiàn)為腎病綜合征但光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)正常。腎病病理改變特征足細(xì)胞損傷標(biāo)志腎病綜合征患者腎活檢可見足突廣泛融合（如微小病變型）或基底膜釘突形成（如膜性腎?。?，電鏡觀察足細(xì)胞足突消失程度與蛋白尿嚴(yán)重性相關(guān)。腎小管間質(zhì)病變?cè)u(píng)估腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化范圍及炎細(xì)胞浸潤程度，這些改變提示疾病慢性化進(jìn)展及預(yù)后不良（如FSGS常伴隨顯著間質(zhì)纖維化）。特殊沉積物鑒別淀粉樣變性腎病剛果紅染色陽性，電鏡下可見無序排列的細(xì)纖維；糖尿病腎病則表現(xiàn)為基底膜均質(zhì)增厚及Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)。對(duì)于急性腎損傷病因不明（如快速進(jìn)展性腎炎需排除抗GBM病或ANCA相關(guān)性血管炎），需緊急活檢以指導(dǎo)免疫抑制治療。不明原因腎功能惡化成人初發(fā)腎病綜合征需活檢排除繼發(fā)性因素（如乙肝相關(guān)性腎炎或腫瘤相關(guān)膜性腎?。?，兒童則需結(jié)合激素治療反應(yīng)決定是否延遲活檢。腎病綜合征分型需求腎移植后出現(xiàn)蛋白尿或肌酐升高，活檢可鑒別排斥反應(yīng)（如T細(xì)胞浸潤）、復(fù)發(fā)性疾病（如FSGS）或藥物毒性（如CNI腎毒性）。移植腎功能異常穿刺活檢時(shí)機(jī)選擇PART06治療原則差異免疫抑制治療針對(duì)免疫介導(dǎo)的腎小球損傷，采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、他克莫司）控制炎癥反應(yīng)，需密切監(jiān)測(cè)藥物副作用如感染風(fēng)險(xiǎn)及骨髓抑制。血壓與蛋白尿管理優(yōu)先選用ACEI/ARB類藥物降低腎小球內(nèi)壓，減少蛋白尿排泄，同時(shí)需定期評(píng)估腎功能以避免高鉀血癥或急性腎損傷。病因針對(duì)性干預(yù)如鏈球菌感染后腎炎需徹底清除感染灶，而狼瘡性腎炎則需根據(jù)病理分型調(diào)整免疫抑制強(qiáng)度，必要時(shí)聯(lián)合生物制劑。腎炎治療方案框架腎病綜合征用藥策略初始足量潑尼松口服，根據(jù)尿蛋白緩解情況逐步減量，對(duì)激素依賴或抵抗者加用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如環(huán)孢素）。糖皮質(zhì)激素階梯療法針對(duì)嚴(yán)重水腫患者，聯(lián)合袢利尿劑與白蛋白輸注以改善循環(huán)容量，但需警惕血栓形成風(fēng)險(xiǎn)并預(yù)防性抗凝。利尿與容量控制長期大量蛋白尿?qū)е赂咧Y時(shí)，使用他汀類藥物降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)限制飲食中飽和脂肪酸攝入。血脂代謝調(diào)節(jié)01