2025年影像科核心制度自查報告及整改措施范文2025年上半年，我院影像科嚴(yán)格按照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》及醫(yī)院相關(guān)管理要求，以“強(qiáng)基礎(chǔ)、補(bǔ)短板、促規(guī)范”為目標(biāo)，圍繞12項核心制度開展全面自查。通過科室內(nèi)部交叉檢查、病歷抽查、設(shè)備運(yùn)行追溯、人員訪談等方式，覆蓋門診、急診、住院患者檢查全流程，共梳理問題點32項，其中即時整改21項，限期整改11項。現(xiàn)將具體自查情況及整改措施匯報如下：一、首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行情況自查重點聚焦患者檢查申請與結(jié)果反饋的閉環(huán)管理。通過抽查1-6月門急診檢查申請單300份、住院患者影像檢查記錄200份，發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）3例急診患者因臨床科室未明確標(biāo)注“急查”，導(dǎo)致影像科未優(yōu)先安排檢查，平均延遲時間42分鐘；（2）12份門診患者檢查報告未在24小時內(nèi)通過醫(yī)院APP推送（其中5例因系統(tǒng)故障未觸發(fā)推送，7例因報告醫(yī)師漏操作）；（3）5例跨科室多部位檢查患者，影像科未主動聯(lián)系首診醫(yī)師溝通檢查順序，導(dǎo)致患者往返檢查耗時增加。針對上述問題，整改措施如下：（1）修訂《影像檢查申請單填寫規(guī)范》，明確急診標(biāo)識需在“檢查類型”欄用紅色字體標(biāo)注，系統(tǒng)自動識別并觸發(fā)優(yōu)先隊列，6月15日起已上線智能提醒功能；（2）建立報告推送雙驗證機(jī)制，報告醫(yī)師完成審核后系統(tǒng)自動推送，同時設(shè)置質(zhì)控崗每日17:00前核查當(dāng)日未推送報告，6月20日起漏推率降至0；（3）制定《多部位檢查協(xié)調(diào)流程》，患者申請2個及以上部位檢查時，登記員需主動聯(lián)系首診醫(yī)師確認(rèn)優(yōu)先級，6月下旬已開展2次專項培訓(xùn)，相關(guān)問題未再發(fā)生。二、三級查房制度落實情況影像科三級查房主要覆蓋疑難病例診斷、教學(xué)病例討論及質(zhì)量控制。自查發(fā)現(xiàn)：（1）2025年1-6月共開展科主任查房18次、副主任醫(yī)師查房56次，其中3次科主任查房未現(xiàn)場查閱原始影像資料（僅查看報告），4次副主任醫(yī)師查房記錄未及時錄入電子系統(tǒng)；（2）住院患者影像隨訪率不足，抽查50份腫瘤患者病歷，僅28份有3個月內(nèi)的復(fù)查記錄，12例未在報告中提示“建議短期復(fù)查”；（3）低年資醫(yī)師參與查房積極性不高，6次查房中存在住院醫(yī)師未提前準(zhǔn)備影像資料、未提出診斷思路的情況。整改措施包括：（1）規(guī)范三級查房流程，要求科主任查房必須現(xiàn)場調(diào)閱PACS系統(tǒng)原始影像，查房記錄由住院醫(yī)師當(dāng)日錄入系統(tǒng)，副主任醫(yī)師次日審核，6月起已執(zhí)行新流程，未再出現(xiàn)記錄延遲；（2）在報告模板中增加“隨訪建議”必填項，系統(tǒng)設(shè)置未填寫則無法提交報告，同時與臨床科室對接，將影像隨訪納入患者出院隨訪計劃，7月起隨訪率目標(biāo)提升至90%；（3）將查房參與度與績效考核掛鉤，住院醫(yī)師需提前提交“影像特征分析表”，查房中輪流匯報病例，6月已開展2次示范查房，低年資醫(yī)師參與度提升至100%。三、病例討論制度執(zhí)行情況重點檢查疑難病例討論、死亡病例討論及多學(xué)科會診（MDT）的規(guī)范性。2025年1-6月共開展疑難病例討論28次、死亡病例討論3次、MDT會診12次。存在問題：（1）4次疑難病例討論中主治醫(yī)師未全程參與記錄，1次討論結(jié)論未明確后續(xù)隨訪方案；（2）2次死亡病例討論未邀請臨床主管醫(yī)師參會，影像分析僅聚焦直接死因，未追溯病程中的影像變化；（3）MDT會診中影像科醫(yī)師發(fā)言占比不足30%，部分報告未提前標(biāo)注關(guān)鍵影像特征供臨床參考。整改措施如下：（1）修訂《病例討論記錄本》，增加“參會人員簽名”“結(jié)論落實情況”欄目，要求討論主持人（副主任醫(yī)師以上）負(fù)責(zé)記錄審核，6月起已更換新版記錄本，討論結(jié)論落實率達(dá)100%；（2）死亡病例討論提前3日通知相關(guān)臨床科室，影像科需準(zhǔn)備“病程影像時間軸”，重點標(biāo)注異常影像出現(xiàn)節(jié)點，6月開展的1次死亡病例討論已應(yīng)用此模式，臨床反饋“影像分析對明確死因幫助顯著”；（3）MDT會診前24小時由影像科提交“關(guān)鍵影像特征摘要”，包含病灶位置、大小變化、強(qiáng)化模式等，討論中安排高年資醫(yī)師主述，6月MDT影像發(fā)言占比提升至45%。四、會診制度執(zhí)行情況包括科內(nèi)會診、科間會診及院外會診。自查發(fā)現(xiàn)：（1）科內(nèi)會診流程不規(guī)范，15次會診中5次未填寫《會診申請單》，僅通過口頭溝通；（2）科間會診響應(yīng)時間超時，抽查10份臨床會診申請，平均響應(yīng)時間58分鐘（規(guī)定≤30分鐘），其中3次因影像科醫(yī)師外出檢查未及時接單；（3）院外會診1例未在24小時內(nèi)反饋意見（因?qū)＜页霾钛舆t），且未向申請科室說明情況。整改措施：（1）取消口頭會診，所有會診必須通過電子系統(tǒng)提交申請，系統(tǒng)自動生成《會診記錄單》，6月起科內(nèi)會診均通過系統(tǒng)完成；（2）設(shè)置“會診值班崗”，每日安排1名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)接收會診申請，系統(tǒng)接單后10分鐘內(nèi)響應(yīng)，6月科間會診平均響應(yīng)時間縮短至22分鐘；（3）院外會診實行“雙確認(rèn)”，申請時與專家確認(rèn)可響應(yīng)時間，延遲時由科主任向申請科室致歉并說明原因，6月開展的2次院外會診均按時反饋。五、危急值報告制度實施情況影像科危急值主要包括主動脈夾層、大面積肺栓塞、顱內(nèi)大量出血等。自查發(fā)現(xiàn)：（1）1-6月共報告危急值47例，其中2例未在5分鐘內(nèi)電話通知臨床（1例因報告醫(yī)師同時處理2例急診患者，1例因電話占線未及時接通）；（2）3例危急值記錄不完整，未標(biāo)注“接電話人員姓名”及“通知時間”；（3）1例患者因臨床科室未及時處理（護(hù)士未將通知轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)師），導(dǎo)致影像科未進(jìn)行二次確認(rèn)。整改措施：（1）優(yōu)化危急值處理流程，報告醫(yī)師發(fā)現(xiàn)危急值后，立即由登記員同步電話通知，實行“雙人確認(rèn)”（報告醫(yī)師+登記員），6月起危急值通知時間均控制在5分鐘內(nèi)；（2）設(shè)計《危急值報告登記本》，包含“患者信息、危急值內(nèi)容、通知時間、接電話人、臨床反饋時間”等欄目，每日由質(zhì)控員核查，6月記錄完整率100%；（3）與護(hù)理部聯(lián)合培訓(xùn)，明確護(hù)士接收危急值后需5分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)達(dá)主管醫(yī)師，影像科15分鐘后未收到反饋則進(jìn)行二次通知，6月已開展1次聯(lián)合演練，相關(guān)問題未再發(fā)生。六、值班與交接班制度落實情況重點檢查節(jié)假日及夜間值班安排。2025年1-6月共安排值班62班次，存在問題：（1）3次值班期間因設(shè)備故障（CT球管預(yù)熱超時、DR探測器報錯），值班醫(yī)師未提前熟悉備用設(shè)備操作，導(dǎo)致檢查延遲；（2）5次交接班記錄僅標(biāo)注“無特殊情況”，未詳細(xì)說明在檢患者、危急值追蹤等重點內(nèi)容；（3）1次值班醫(yī)師因臨時處理急診患者，未按時完成當(dāng)日報告審核，導(dǎo)致2份報告延遲至次日。整改措施：（1）制定《值班設(shè)備操作手冊》，包含備用CT、移動DR等設(shè)備的應(yīng)急操作流程，每月組織值班醫(yī)師考核，6月已開展1次實操培訓(xùn)，設(shè)備故障處理時間縮短至15分鐘；（2）修訂《交接班記錄本》，明確需交接內(nèi)容：在檢患者信息、危急值追蹤狀態(tài)、設(shè)備運(yùn)行情況、待審核報告數(shù)量，6月起交接班記錄完整率100%；（3）實行“值班報告雙審核”，值班醫(yī)師完成初步報告后，由次日早班高年資醫(yī)師復(fù)核，6月未再出現(xiàn)報告延遲。七、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度執(zhí)行情況影像科開展技術(shù)包括普通X線、CT、MRI、DSA及介入診療。自查發(fā)現(xiàn)：（1）1例CT增強(qiáng)檢查患者未簽署《碘對比劑使用知情同意書》（因患者急診搶救，家屬未及時到場）；（2）3例MRI檢查患者未核查禁忌癥（2例體內(nèi)有金屬植入物未提前告知，1例幽閉恐懼癥患者未評估）；（3）介入診療技術(shù)（三級）開展8例，其中1例未在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理平臺備案。整改措施：（1）急診增強(qiáng)檢查實行“口頭知情+補(bǔ)簽”流程，由值班醫(yī)師與家屬電話溝通并錄音，24小時內(nèi)補(bǔ)簽同意書，6月已執(zhí)行，未再出現(xiàn)漏簽；（2）在檢查登記時增加“禁忌癥核查”環(huán)節(jié)，登記員通過問卷形式詢問患者金屬植入物、過敏史等，MRI室門口設(shè)置“禁忌癥提示屏”，6月禁忌癥漏查率降至0；（3）指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)備案，介入診療病例檢查前24小時提交備案，6月已完成平臺備案12例，無遺漏。八、病歷管理制度執(zhí)行情況影像病歷主要包括檢查申請單、影像報告、原始影像及存儲介質(zhì)。自查發(fā)現(xiàn)：（1）5份門診患者影像報告未打印紙質(zhì)版（患者選擇電子報告），但未在系統(tǒng)標(biāo)注“患者自取電子報告”；（2）3例住院患者影像資料未按要求歸入病歷（因臨床科室未及時調(diào)?。唬?）2023年以前的CT影像存儲介質(zhì)（光盤）出現(xiàn)讀取異常，15份影像無法恢復(fù)。整改措施：（1）系統(tǒng)增加“報告獲取方式”勾選欄（紙質(zhì)/電子），選擇電子報告時自動標(biāo)注，6月起標(biāo)注率100%；（2）與醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，將影像資料歸檔納入病歷質(zhì)控指標(biāo)，未歸檔病例不予病歷終末質(zhì)控，6月住院患者影像歸檔率提升至98%；（3）啟動影像資料數(shù)字化遷移，2020年前的影像全部轉(zhuǎn)為PACS系統(tǒng)存儲，6月已完成2018-2022年影像遷移，存儲安全性顯著提高。九、設(shè)備與質(zhì)量安全管理制度落實情況涉及設(shè)備日常維護(hù)、質(zhì)量控制及輻射安全。自查發(fā)現(xiàn)：（1）CT設(shè)備月度維護(hù)記錄3次未及時填寫（維護(hù)工程師漏簽），1次空氣校準(zhǔn)數(shù)值偏離標(biāo)準(zhǔn)范圍未復(fù)校；（2）MRI室溫濕度監(jiān)控記錄不連續(xù)，2次因空調(diào)故障導(dǎo)致溫度超標(biāo)（30℃，標(biāo)準(zhǔn)≤26℃）；（3）輻射安全培訓(xùn)覆蓋不足，3名新入職技師未完成崗前培訓(xùn)即上崗。整改措施：（1）與設(shè)備科聯(lián)合管理，維護(hù)記錄實行“工程師+使用科室”雙簽字，校準(zhǔn)異常時24小時內(nèi)復(fù)校并記錄，6月起維護(hù)記錄完整率100%；（2）MRI室安裝智能溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)，超標(biāo)時自動推送預(yù)警至值班醫(yī)師手機(jī)，6月已處理2次空調(diào)故障，溫度控制達(dá)標(biāo)；（3）新入職人員必須完成40學(xué)時輻射安全培訓(xùn)并考核合格后上崗，6月新入職2名技師均通過培訓(xùn)。十、持續(xù)改進(jìn)計劃通過上半年自查整改，影像科核心制度執(zhí)行規(guī)范性顯著提升，但仍存在部分問題需長期跟進(jìn)：（1