腹膜透析充分性的評估第一頁，共81頁。

每年

透析人群在西方國家

以10%的速度增加亞洲國家可達14%第二頁，共81頁。我國透析人數(shù)增加的預(yù)測第三頁，共81頁。隨著腹膜透析方法的改進，透析系統(tǒng)的改良（雙聯(lián)系統(tǒng)），透析液質(zhì)量的改善，透析質(zhì)量在不斷提高，腹膜透析作為一種長期透析的方式成為可能。我中心腹膜透析超過10年的病人累計已達16人，其中3人已超過16年，目前仍在腹透。但是，腹透的退出率仍較高，長期存活率不盡如人意。第四頁，共81頁。第五頁，共81頁。腹透不充分是退出腹透的主要原因之一。對腹透充分性進行適當?shù)脑u估、適當?shù)奶幚?，對提高腹透質(zhì)量，提高存活率有重要意義。第六頁，共81頁。什么是透析的充分性透析的充分性是指給予患者一定的透析劑量，如果低于這一劑量后患者的發(fā)病率和死亡率就會明顯增加。透析劑量足夠或透析效果滿意。第七頁，共81頁。腹膜透析充分性評價指標腹膜透析充分性的臨床指標小分子溶質(zhì)的清除指數(shù)（Kt/V、Ccr）中分子溶質(zhì)的清除腹膜轉(zhuǎn)運特性營養(yǎng)指標第八頁，共81頁。腹膜透析充分性的臨床指標無尿毒癥臨床癥狀(失眠、惡心、嘔吐、乏力、納差等);血壓控制良好,無明顯浮腫;體重穩(wěn)定,機體液體平衡;自我感覺良好,有較好的社會適應(yīng)能力;未用EPO時紅細胞壓積(Hct)>0.25;神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常;血電解質(zhì)水平正常;血漿白蛋白3.3mg/dl;第九頁，共81頁。但是部分患者臨床癥狀和體征與透析效果不一致;臨床評估有一定程度的主觀性和盲目性;及時性不足;第十頁，共81頁。溶質(zhì)清除率尿素、肌酐的清除率與透析患者的發(fā)病率和病死率相關(guān),故用這兩種溶質(zhì)的清除率（Kt/V和Ccr）來反映腹膜透析的充分性Kt/V首先被用來反映血透的充分性，隨后Teehan將其用于CAPD，以反映CAPD的透析充分性第十一頁，共81頁。Kt/v、Ccr計算中需要的數(shù)值記錄24小時腹透液流出總量和24小時尿量（要求病人將一天的所有透析液和尿液帶到醫(yī)院）測定病人血尿和透析液的肌酐尿素氮濃度（注意混勻尿液和透析液）第十二頁，共81頁。Kt/V的計算公式第十三頁，共81頁。Ccr的計算公式第十四頁，共81頁。舉例男性60歲身高165cm體重2

血尿素氮15mmol/L血肌酐820μmol/L腹透液24小時引流量6300ml尿尿素氮70mmol/L尿肌酐580μmol/L尿量1000ml殘腎Kt/V=（70/15×1.0×7）/0.6×60腹透Kt/V=

（×6.3×7）/0.6×總Kt/V第十五頁，共81頁。舉例男性60歲身高165cm體重2

血尿素氮15mmol/L血肌酐820μmol/L腹透液24小時引流量6300ml尿尿素氮70mmol/L尿肌酐580μmol/L尿量1000ml殘腎Ccr=（70/15××）/2腹透Ccr）=674/820×6.3×總標準化的Ccr=66.6×2第十六頁，共81頁。Kt/v及Ccr計算結(jié)果的評估腹透液收集有無錯誤尿液收集有無錯誤實驗室化驗有無錯誤計算有無錯誤第十七頁，共81頁。Kt/v及Ccr的靶目標值

?

第十八頁，共81頁。已發(fā)表的三個大型研究CANUSASTUDAY（680）ADEMEXSTUDAY（965）HONGKONGSTUDAY（321）第十九頁，共81頁。CANUSASTUDY680個新進入腹膜透析的患者（、加拿大）基礎(chǔ)殘腎2L×4/day隨訪2年第二十頁，共81頁。第二十一頁，共81頁。第二十二頁，共81頁。第二十三頁，共81頁。無尿患者小分子溶質(zhì)清除達標率回顧性分析了122個無尿的腹透患者先前已行腹透月，隨訪平均月透析劑量：

CAPD9.3±

APD15.7±

DOQI達標情況：

Kt/v：CAPD（57%）APD（81%）

Ccr：CAPD（35%）APD（35%）第二十四頁，共81頁。腹透充分性的趨勢在CANUSA研究和其他研究以及DOQI指南的推動下：

CAPD轉(zhuǎn)為APD

傾向于增加留腹液量CAPD

更多地使用白天濕腹的APD造成的后果：患者的不耐受而退出腹透第二十五頁，共81頁。第二十六頁，共81頁。第二十七頁，共81頁。第二十八頁，共81頁。第二十九頁，共81頁。第三十頁，共81頁。第三十一頁，共81頁。第三十二頁，共81頁。第三十三頁，共81頁。第三十四頁，共81頁。

第三十五頁，共81頁。結(jié)論

增加腹膜溶質(zhì)清除率達到DOQI推薦的充分性目標不能提高生存率第三十六頁，共81頁。第三十七頁，共81頁。第三十八頁，共81頁。第三十九頁，共81頁。第四十頁，共81頁。第四十一頁，共81頁。不同KT/V組的2年生存率比較第四十二頁，共81頁。第四十三頁，共81頁。Kt/v、Ccr不一致原因殘腎功能的影響（Cr、Bun分子量不同）腹膜轉(zhuǎn)運特性的影響（腹膜對Bun的清除高于Cr，在低轉(zhuǎn)運時更明顯）體重的影響（病人的體重對Kt/v的影響高于Ccr，尤其在肥胖或營養(yǎng)不良的病人）第四十四頁，共81頁。一般以Kt/v為主，若二者之一低于靶目標且有癥狀則不充分成立

第四十五頁，共81頁。第四十六頁，共81頁。第四十七頁，共81頁。

第四十八頁，共81頁。第四十九頁，共81頁。第五十頁，共81頁。第五十一頁，共81頁。高轉(zhuǎn)運者預(yù)后差的主要原因高轉(zhuǎn)運者超濾能力差，并隨著殘腎功能的逐步喪失使水潴留問題日趨嚴重大量蛋白質(zhì)從腹透液中丟失，造成低蛋白血癥DAPD使許多患者處于透析不充分狀態(tài)第五十二頁，共81頁。第五十三頁，共81頁。第五十四頁，共81頁。第五十五頁，共81頁。第五十六頁，共81頁。第五十七頁，共81頁。第五十八頁，共81頁。水平衡在腹膜透析中的作用通透性高的病人臨床預(yù)后差超濾量可預(yù)測病人的預(yù)后夜間超濾差者血壓高葡聚糖透析液改善超濾能改善病人預(yù)后超濾衰竭是退出腹透的關(guān)鍵因素之一

水平衡是決定腹透病人預(yù)后的關(guān)鍵因素第五十九頁，共81頁。第六十頁，共81頁。第六十一頁，共81頁。第六十二頁，共81頁。

圖殘余腎功能及尿素清除占整體透析效能的比例

ACC:A組殘余腎肌酐清除率，BCC:B組殘余腎肌酐清除率，

AUC:A組殘余腎尿素清除率，BUC:B組殘余腎尿素清除率。

A組:GFR≥2ml/min，B組:GFR<2ml/min。第六十三頁，共81頁。圖RRF與KT/Vurea的關(guān)系第六十四頁，共81頁。第六十五頁，共81頁。透析充分性的指標自我感覺良好無惡心嘔吐失眠不安腿等癥狀無明顯代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂血壓正常容量控制和液體平衡營養(yǎng)狀況良好鈣磷平衡糾正貧血溶質(zhì)清除率達標第六十六頁，共81頁。提高腹膜透析充分性的策略第六十七頁，共81頁。第六十八頁，共81頁。第六十九頁，共81頁。第七十頁，共81頁。第七十一頁，共81頁。第七十二頁，共81頁。第七十三頁，共81頁。第七十四頁，共81頁。第七十五頁，共81頁。未來需要進一步研究以明確：適合我國患者的溶質(zhì)清除目標值是多少？體形相對較小的中國人是否需要較高的透析劑量？蛋白質(zhì)攝入與透析劑量的關(guān)系？第七十六頁，共81頁。Torontoexperience:TorontoWesternHospital

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