心力衰竭的治療要點(diǎn)2026心衰的治療目標(biāo)為防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展；緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低病死率與再住院率。藥物治療10版內(nèi)科學(xué)——心力衰竭的治療（一）4.醛固酮受體拮抗劑(MRA)MRA能阻斷醛固酮效應(yīng)抑制心室重塑，在各類型心衰病人中均被證實(shí)能改善預(yù)后。推薦用于各類型癥狀性慢性心衰患者。螺內(nèi)酯：第一代MRA，目前應(yīng)用最廣，但因拮抗雄激素，長(zhǎng)期服用引起男性乳房疼痛或乳腺增生(發(fā)生率10%)，為可逆性。用法用量：20~40mg/d，分1~2次服用。但中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024建議初始10~20mgqd，目標(biāo)20~40mg/d。依普利酮：第二代MRA，為選擇性醛固酮受體拮抗劑，對(duì)雄激素的拮抗作用很弱，副作用明顯減少，尤適用于老齡、糖尿病和腎功能不全病人。用法用量：起始25mgqd，目標(biāo)50mgqd。

禁忌證：血鉀≥5.0mmol/L或eGFR≤30。

補(bǔ)充：非奈利酮：為第三代非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑ns-MRA，選擇性更高，高鉀發(fā)生率更低。非奈利酮臨床應(yīng)用多學(xué)科專家共識(shí)(2025版)中，對(duì)于合并HF的患者，建議使用非奈利酮以降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)及心衰住院發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于癥狀性HF患者(LVEF≥40%)，推薦使用非奈利酮來降低心血管死亡或心衰加重事件的風(fēng)險(xiǎn)。射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)2025中，推薦使用非奈利酮以降低發(fā)生總的心衰惡化事件或心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于LVEF相對(duì)偏低(<60%)的HFpEF患者，若非奈利酮不可及，可考慮使用螺內(nèi)酯以降低癥狀性HFpEF患者心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。用法用量：當(dāng)血鉀>5.0mmol/L或eGFR<25，不推薦啟用非奈利酮。對(duì)于血鉀≤5.0mmol/L的患，當(dāng)eGFR≥60時(shí)，推薦起始劑量20mg/d；當(dāng)25≤eGFR<60時(shí)，推薦起始劑量10mg/d。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑MRA(螺內(nèi)酯、依普利酮)治療心衰的機(jī)制、啟動(dòng)時(shí)機(jī)、用法用量…5.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)SGLT2i通過抑制近端腎小管鈉-葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖和鈉的排泄，降低血糖及容量負(fù)荷，同時(shí)改善能量代謝、改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)和纖維化等，減少T2DM人群HF發(fā)病和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，也能降低各EF類型HF患者心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

用法用量：所有病情穩(wěn)定無禁忌癥的各類心衰患者均應(yīng)盡早使用，恩格列凈/達(dá)格列凈10mgqd。禁忌癥：腎功能不全(達(dá)格列凈禁用于eGFR＜25，恩格列凈禁用于eGFR＜20)、收縮壓＜95mmHg。使用過程中需要警惕血糖正常的酮癥酸中毒、泌尿生殖系和軟組織感染的風(fēng)險(xiǎn)，避免低血容量狀態(tài)。補(bǔ)充：一般起始和目標(biāo)劑量均為10mgqd，對(duì)于收縮壓＜100mmHg者起始可2.5~5mgqd。驚！10版內(nèi)科學(xué)關(guān)于SGLT2i的禁忌癥包括糖尿病心衰治療的“五朵金花”，SGLT2i(達(dá)格列凈、恩格列凈)的用法用量、啟用時(shí)機(jī)，一文了解

警惕達(dá)格列凈等SGLT2i，血糖正常也能DKA！一文了解誘發(fā)因素、機(jī)制、診斷、治療6.可溶性烏苷酸環(huán)化酶(sGC)刺激劑通過直接刺激sGC并穩(wěn)定NO與sGC的結(jié)合，增強(qiáng)NO-sGC-cGMP信號(hào)通路，改善心肌和血管功能。適用于近期發(fā)生心衰失代償、經(jīng)治療后病情穩(wěn)定、LVEF＜45%的癥狀性心衰。用法用量：維立西呱起始2.5mgqd，每2周上調(diào)劑量，目標(biāo)10mgqd。如收縮壓＜90mmHg或存在癥狀性低血壓，應(yīng)減量或停藥。eGFR<15者禁用。

補(bǔ)充：建議在標(biāo)準(zhǔn)新四聯(lián)的基礎(chǔ)上加用維利西呱，起始2.5~5mgqd→目標(biāo)10mgqd。不推薦與長(zhǎng)效硝酸鹽或PDE5i(如西地那非)聯(lián)用，避免低血壓。心衰治療的“五朵金花”，sGC激動(dòng)劑(維立西呱)的用法用量、啟動(dòng)時(shí)機(jī)…7.伊伐布雷定為特異性竇房結(jié)If電流抑制劑，減慢心率，無負(fù)性肌力作用。適用于在使用βB基礎(chǔ)上、仍LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅲ級(jí)、竇性心律、HR≥70次/分的慢性心衰。用法用量：起始2.5mgbid，每2周上調(diào)，每次劑量增加2.5mg，最大7.5mgbid。補(bǔ)充：①伊伐布雷定還可用于HR≥70次/分、對(duì)βB禁忌或不耐受者。②最常見不良反應(yīng)為光幻癥和心動(dòng)過緩。如視覺功能惡化，應(yīng)考慮停藥。心率<50次/分或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)減量或停用。治療期間如患出現(xiàn)持續(xù)房顫，應(yīng)停藥。如β阻滯劑在心衰治療中心率控制不佳，“伊伐布雷定”如何添加使用，一文說清！8.洋地黃類藥物洋地黃類藥物通過抑制Na+/K+-ATP酶發(fā)揮藥理作用：①正性肌力作用：促進(jìn)心肌細(xì)胞Ca2+-Na+交換、升高細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度而增強(qiáng)心肌收縮力；②電生理作用：一般治療劑量洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)的抑制最為明顯；③迷走神經(jīng)興奮作用：作用于迷走神經(jīng)傳入纖維，增加心臟壓力感受器的敏感性，反饋抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮沖動(dòng)；④作用于腎小管細(xì)胞，減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌。

地高辛可改善心衰患者的癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，減少住院率，但對(duì)生存率無明顯改變。適用于應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、βB、MRA和SGLT2i后仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者，或癥狀性心衰伴房顫快心室率者。用法用量：地高辛0.125~0.25mgqd，70歲以上、腎功能損害或低體重的患者應(yīng)予更小劑量(隔日0.125mg)。地高辛血藥濃度建議維持在0.5~0.9ug/L。禁忌證：①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯；②心梗急性期(<24h)，尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；③預(yù)激綜合征伴房顫或房撲；④肥厚型梗阻性心肌病。

補(bǔ)充：①地高辛血藥濃度≥1.2ug/L時(shí)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高；②地高辛過量會(huì)導(dǎo)致心律失常(室早最常見，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn))、胃腸道癥狀、精神癥狀(視覺異常、定向力障礙)。常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0ug/L時(shí)，也見于血藥濃度較低但合并低鉀、低鎂、心肌缺血、甲減時(shí)。③中毒致緩慢型心律失常不宜補(bǔ)鉀，可用阿托品拮抗?！秆蟮攸S」在心衰中的應(yīng)用，一文厘清機(jī)制、適應(yīng)癥、用法用量、中毒時(shí)處理…9.擴(kuò)血管藥物慢性心衰的治療不推薦使用血管擴(kuò)張藥物，僅在伴有心絞痛或高血壓的病人可考慮聯(lián)合治療。存在流出道梗阻或嚴(yán)重瓣膜狹窄者禁用。非藥物治療1.心臟再同步治療(cardiacresynchronizationtherapy,CRT)部分心衰患者存在房室、室間和/或室內(nèi)收縮不同步，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌收縮功能降低。CRT通過改善收縮同步性增加心排血量，減輕心衰癥狀，減少住院率并降低死亡率。對(duì)已接受最佳藥物治療3個(gè)月以上，仍持續(xù)存在心衰癥狀的竇性心律、NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%、QRS間期>130ms的患者，可考慮植入。具有普通起搏器植入指征的患者，如LVEF≤50%，可考慮植入CRT。2.植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)中重度心衰患者逾半數(shù)死于惡性室性心律失常所致心臟性猝死，而ICD可用于以下患者的一級(jí)預(yù)防：①優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上、LVEF仍≤35%、NYHAII~Ⅲ級(jí)者；②心梗40天后及血運(yùn)重建90天后，優(yōu)化藥物治療后LVEF≤30%，NYHAⅠ級(jí)者。二級(jí)預(yù)防：用于心搏驟停幸存者或伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速的心衰患者。慢性心衰患者的CRT和ICD