婦產科醫(yī)療保健技術操作規(guī)程及診療指南一、婦科檢查操作規(guī)程（一）目的通過全面的婦科檢查，了解女性生殖系統的健康狀況，及時發(fā)現可能存在的疾病或異常情況，為疾病的診斷、治療和預防提供依據。（二）前置條件1.患者應在檢查前告知醫(yī)生自己的月經周期、末次月經時間、既往病史、過敏史等信息。2.檢查前24小時內避免性生活、陰道沖洗或使用陰道栓劑。3.患者需排空膀胱。（三）詳細步驟1.一般檢查觀察患者的一般情況，包括面色、精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等。測量身高、體重、血壓等基本生命體征。2.外陰檢查患者取膀胱截石位，暴露外陰。醫(yī)生首先觀察外陰的發(fā)育情況，有無畸形、腫脹、潰瘍、腫物等。檢查陰毛的分布情況，是否符合女性第二性征的特點。分開小陰唇，觀察尿道口、陰道口的情況，有無紅腫、分泌物異常等。3.陰道窺器檢查選擇合適大小的陰道窺器，將其兩葉合攏，前端涂抹適量的潤滑劑。以左手食指和拇指分開小陰唇，暴露陰道口，右手持陰道窺器，沿陰道后壁緩慢插入陰道內，邊插入邊旋轉窺器，使窺器兩葉充分張開，暴露宮頸和陰道壁。觀察宮頸的大小、形態(tài)、顏色，有無糜爛、息肉、裂傷、腫物等。注意宮頸外口的形狀，未產婦一般為圓形，經產婦多為橫裂形。觀察陰道壁的黏膜顏色、有無充血、潰瘍、腫物等，同時注意陰道分泌物的量、顏色、質地、氣味等。檢查完畢后，將窺器兩葉合攏，緩慢取出。4.雙合診檢查檢查者戴無菌手套，右手（或左手）示指和中指蘸潤滑劑后，輕輕伸入陰道內。首先觸摸陰道的彈性、有無腫物、壓痛等。然后將兩手指放在宮頸下方，向上抬起宮頸，同時左手放在下腹部，兩手配合，觸摸子宮的大小、位置、形態(tài)、質地、活動度及有無壓痛等。接著將陰道內的手指移向一側穹窿，另一手在同側下腹部進行深部觸診，檢查附件區(qū)有無腫物、增厚、壓痛等。正常情況下，輸卵管不能觸及，卵巢有時可觸及，呈扁橢圓形，略可活動。5.三合診檢查一手示指放入陰道，中指放入直腸，另一手放在下腹部，兩手配合進行檢查。三合診可以更清楚地了解子宮后壁、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶及雙側盆腔的情況，對于發(fā)現子宮后方的腫物、盆腔深部的病變等有重要意義。6.直腸腹部診適用于未婚女性、陰道閉鎖或其他原因不宜進行陰道檢查者。一手示指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查，了解子宮及附件的情況。（四）常見問題與排錯提示1.患者緊張導致檢查困難醫(yī)生應向患者耐心解釋檢查的目的、方法和過程，緩解患者的緊張情緒?？梢宰尰颊咦錾詈粑?，放松身體。操作時動作要輕柔，避免粗暴操作加重患者的不適。2.陰道窺器使用不當如果窺器選擇過大，可能會引起患者疼痛和不適；選擇過小則可能無法充分暴露檢查部位。應根據患者的具體情況選擇合適大小的窺器。插入窺器時方向不正確，可能會導致插入困難或損傷陰道壁。應沿陰道后壁緩慢插入，避免誤插入尿道。3.雙合診或三合診檢查時感覺不明顯可能是檢查者的手法不熟練或用力不當。應加強手法練習，掌握正確的觸診技巧，用力要適中，避免過度用力引起患者疼痛?；颊哌^于肥胖或腹部肌肉緊張也會影響檢查效果?？梢宰尰颊叻潘筛共考∪?，或采用適當的體位（如屈膝、屈髖）來減輕腹部肌肉的緊張度。二、婦產科常見疾病診療指南（一）陰道炎1.滴蟲性陰道炎診斷癥狀：主要癥狀為陰道分泌物增多，呈稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀，有臭味。伴有外陰瘙癢、灼熱感，性交痛等。體征：陰道黏膜充血，嚴重者有散在出血點，后穹窿有多量白帶。實驗室檢查：在陰道分泌物中找到滴蟲即可確診。常用的檢查方法有生理鹽水懸滴法，陽性率可達80%90%；對于多次懸滴法檢查未找到滴蟲的患者，可采用培養(yǎng)法，準確性更高。治療全身用藥：甲硝唑2g，單次口服；或替硝唑2g，單次口服；或甲硝唑400mg，每日2次，連服7日。性伴侶應同時治療。局部用藥：甲硝唑陰道泡騰片200mg，每晚1次，連用7日。局部用藥前可先用1%乳酸或0.5%醋酸溶液沖洗陰道，改善陰道內環(huán)境，提高療效。注意事項：治療期間禁止性生活，內褲及洗滌用的毛巾應煮沸510分鐘以消滅病原體。用藥后可能會出現胃腸道反應、頭痛、眩暈等不良反應，如癥狀嚴重應及時停藥。2.外陰陰道假絲酵母菌病診斷癥狀：主要表現為外陰瘙癢、灼痛，嚴重時坐臥不寧，異常痛苦。陰道分泌物增多，呈白色稠厚凝乳狀或豆腐渣樣。體征：外陰紅斑、水腫，常伴有抓痕。陰道黏膜充血、水腫，小陰唇內側及陰道黏膜上附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫黏膜面。實驗室檢查：在陰道分泌物中找到假絲酵母菌的芽生孢子或假菌絲即可確診。常用的檢查方法有濕片法和革蘭染色法，陽性率較高。對于有癥狀但多次檢查未找到病原體的患者，可采用培養(yǎng)法。治療消除誘因：及時停用廣譜抗生素、雌激素等藥物，積極治療糖尿病。勤換內褲，用過的內褲、盆及毛巾均應用開水燙洗。局部用藥：可選用咪康唑栓劑，每晚1粒（200mg），連用7日；或克霉唑栓劑，每晚1粒（150mg），連用7日；或制霉菌素栓劑，每晚1粒（10萬U），連用1014日。全身用藥：對于未婚婦女及不宜采用局部用藥者，可選用口服藥物。氟康唑150mg，頓服；或伊曲康唑200mg，每日1次，連用35日。復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病的治療：在初始治療達到真菌學治愈后，給予鞏固治療至半年。鞏固治療方案可選用氟康唑150mg，每周1次，共6個月；或克霉唑栓劑500mg，每周1次，連用6個月。（二）宮頸炎1.急性宮頸炎診斷癥狀：大部分患者無癥狀。有癥狀者主要表現為陰道分泌物增多，呈黏液膿性，陰道分泌物刺激可引起外陰瘙癢及灼熱感。此外，可出現經間期出血、性交后出血等癥狀。若合并尿路感染，可出現尿頻、尿急、尿痛等癥狀。體征：宮頸充血、水腫、黏膜外翻，有黏液膿性分泌物從宮頸管流出。宮頸觸痛，質脆，觸之易出血。實驗室檢查：白細胞檢測，檢查宮頸管膿性分泌物或陰道分泌物中的白細胞，若白細胞計數增多，有助于診斷。病原體檢測，應作衣原體及淋病奈瑟菌的檢測，以及有無細菌性陰道病及滴蟲陰道炎。治療經驗性抗生素治療：對于有性傳播疾病高危因素的患者，在未獲得病原體檢測結果前，采用針對衣原體的經驗性抗生素治療。方案為阿奇霉素1g單次頓服；或多西環(huán)素100mg，每日2次，連服7日。針對病原體的抗生素治療：對于獲得病原體者，選擇針對病原體的抗生素。淋病奈瑟菌感染常用頭孢曲松鈉250mg，單次肌內注射；或頭孢克肟400mg，單次口服。沙眼衣原體感染可選用多西環(huán)素100mg，每日2次，連服7日；或阿奇霉素1g，單次頓服。性伴侶的處理：對患者的性伴侶應進行檢查及治療。2.慢性宮頸炎診斷癥狀：主要癥狀是陰道分泌物增多，呈乳白色黏液狀，有時呈淡黃色膿性，可有血性白帶或性交后出血。部分患者有腰骶部疼痛、下腹墜脹等癥狀。體征：宮頸有不同程度的糜爛樣改變、肥大、息肉、裂傷、外翻及宮頸腺囊腫等。鑒別診斷：需要與宮頸上皮內瘤變、宮頸癌等相鑒別，主要依靠宮頸細胞學檢查、HPV檢測、陰道鏡檢查及宮頸活組織檢查等。治療宮頸糜爛樣改變：對于無癥狀的生理性柱狀上皮異位，無需處理。對于有癥狀的宮頸炎，可采用物理治療，如激光、冷凍、微波等；也可采用藥物治療，如保婦康栓等。物理治療后創(chuàng)面愈合時間較長，一般需23個月，在此期間應禁止性生活、盆浴及陰道沖洗。宮頸息肉：行息肉摘除術，術后將切除的息肉送病理檢查。宮頸肥大：一般無需治療，若伴有宮頸炎癥，可按宮頸炎進行治療。（三）子宮肌瘤1.診斷癥狀：多數患者無癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現。有癥狀者主要表現為經量增多及經期延長，是子宮肌瘤最常見的癥狀。還可出現下腹部包塊，當肌瘤逐漸增大使子宮超過3個月妊娠大小時可從腹部觸及。白帶增多，有時可產生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。此外，可出現腹痛、腰酸、下腹墜脹等癥狀，肌瘤壓迫周圍組織可引起尿頻、尿急、排尿困難、便秘等壓迫癥狀。體征：婦科檢查可發(fā)現子宮增大，表面不規(guī)則，有單個或多個結節(jié)狀突起。漿膜下肌瘤可捫及質硬、球狀塊物與子宮相連。黏膜下肌瘤子宮多為均勻性增大，有時可在宮頸口或陰道內見到紅色、實質、表面光滑的腫物，若伴有感染，表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成。輔助檢查：超聲檢查是常用的輔助檢查方法，可顯示子宮大小、形態(tài)、肌瘤數目、部位、大小及肌瘤內部是否均勻或液化、囊變等情況。此外，還可采用磁共振成像（MRI）、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查等進一步明確診斷。2.治療觀察等待：適用于肌瘤小、無癥狀，特別是近絕經年齡患者。每36個月隨訪一次，若肌瘤增大或出現癥狀可考慮進一步治療。藥物治療：適用于癥狀輕、近絕經年齡或全身情況不宜手術者。常用藥物有促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa），如亮丙瑞林、戈舍瑞林等，可降低雌激素至絕經后水平，緩解癥狀并抑制肌瘤生長使其萎縮。但停藥后肌瘤可逐漸增大至原來大小。米非司酮，每日12.5mg口服，可作為術前用藥或提前絕經使用，但不宜長期使用。手術治療肌瘤切除術：適用于希望保留生育功能的患者?？山浉埂⒔浉骨荤R或經宮腔鏡切除肌瘤。子宮切除術：適用于不要求保留生育功能或疑有惡變者，包括全子宮切除術和次全子宮切除術。術前應排除宮頸惡性病變。非手術治療：子宮動脈栓塞術、高能聚焦超聲等非手術治療方法也可用于治療子宮肌瘤，但有一定的適應證和禁忌證，需根據患者的具體情況選擇。（四）子宮內膜癌1.診斷癥狀：主要癥狀為絕經后陰道流血，量一般不多。尚未絕經者可表現為經量增多、經期延長或月經紊亂。部分患者有陰道排液，多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭。晚期患者可出現下腹部疼痛及其他轉移癥狀。體征：早期婦科檢查可無明顯異常，晚期子宮增大，變軟。若合并宮腔積膿，子宮明顯增大，極軟。癌灶向周圍浸潤時，子宮固定或在宮旁觸及不規(guī)則結節(jié)狀物。輔助檢查超聲檢查：可了解子宮大小、宮腔形狀、宮腔內有無贅生物、子宮內膜厚度等情況，對診斷有一定幫助。診斷性刮宮：是確診子宮內膜癌最常用、最有價值的方法。刮出物送病理檢查，明確診斷及病理類型。宮腔鏡檢查：可直接觀察宮腔及宮頸管內有無癌灶存在，癌灶大小及部位，直視下取材活檢，減少漏診。其他檢查：如磁共振成像（MRI）、CT等有助于判斷子宮肌層浸潤深度、有無淋巴結轉移及其他遠處轉移情況。2.治療手術治療：是子宮內膜癌的主要治療方法。根據患者的具體情況選擇不同的手術方式，如筋膜外全子宮切除及雙側附件切除術、廣泛子宮切除及雙側盆腔淋巴結清掃與腹主動脈旁淋巴結清掃術等。放療：是治療子宮內膜癌的有效方法之一，可分為單純放療、術前放療和術后放療。對于不能耐受手術或晚期患者，可采用單純放療；術前放療可縮小癌灶，創(chuàng)造手術條件；術后放療可降低局部復發(fā)率?；煟褐饕糜谕砥诨驈桶l(fā)轉移患者，也可作為術后輔助治療。常用的化療藥物有順鉑、紫杉醇、阿霉素等，可采用單藥化療或聯合化療。孕激素治療：適用于晚期或復發(fā)患者、早期要求保留生育功能的年輕患者。常用藥物有甲羥孕酮、甲地孕酮等，需長期使用。三、產科常見操作技術及診療指南（一）產前檢查1.首次產前檢查病史采集年齡：年齡小于18歲或大于35歲的孕婦為高危孕婦，應予以重視。職業(yè)：了解孕婦的職業(yè)，判斷其工作環(huán)境是否存在對胎兒有害的因素，如接觸有害物質、放射線等。既往史及手術史：了解孕婦既往的健康狀況，是否患過心臟病、高血壓、糖尿病、肝腎疾病等，以及有無手術史。本次妊娠過程：了解本次妊娠早期有無早孕反應、病毒感染及用藥史，胎動開始的時間等。家族史：了解家族中有無遺傳性疾病、先天性畸形等病史。月經史及婚育史：詢問月經周期、末次月經日期等，了解既往妊娠、分娩情況，有無流產、早產、難產、死胎、死產等不良孕產史。全身檢查觀察孕婦的發(fā)育、營養(yǎng)狀況、身高、體重等。測量血壓，正常血壓不應超過140/90mmHg。檢查心肺功能，聽診有無雜音。檢查肝脾有無腫大。檢查脊柱及下肢有無畸形及水腫。測量骨盆外測量，包括髂棘間徑（2326cm）、髂嵴間徑（2528cm）、骶恥外徑（1820cm）、坐骨結節(jié)間徑（8.59.5cm）等，初步了解骨盆大小及形態(tài)。產科檢查腹部檢查：孕婦排尿后仰臥于檢查床上，頭部稍墊高，暴露腹部。檢查者站在孕婦右側，首先觀察腹部外形、大小，有無妊娠紋、手術瘢痕等。然后用手觸診子宮底高度，估計胎兒大小與孕周是否相符。接著進行四步觸診法，第一步檢查者兩手置于宮底部，了解子宮外形并測得宮底高度，估計胎兒大小與孕周是否相符，判斷宮底部的胎兒部分；第二步檢查者左右手分別置于腹部左右側，一手固定，另一手輕輕深按檢查，分辨胎背及胎兒四肢的位置；第三步檢查者右手拇指與其余四指分開，置于恥骨聯合上方握住胎先露部，進一步查清是胎頭或胎臀，左右推動以確定是否銜接；第四步檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側，向骨盆入口方向向下深按，再次核對胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆的程度。聽診：在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時，胎心在臍右（左）下方；臀先露時，胎心在臍右（左）上方；肩先露時，胎心在靠近臍部下方聽得最清楚。陰道檢查：妊娠早期初診時應行雙合診檢查，了解子宮大小、位置、質地等情況。妊娠24周以后首次檢查應測量對角徑。肛診：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度以及骶尾關節(jié)活動度等。輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、乙肝五項、梅毒螺旋體、艾滋病抗體等檢查。唐氏篩查一般在孕1520??周進行，篩查胎兒患唐氏綜合征等染色體疾病的風險。超聲檢查：孕早期超聲檢查可確定妊娠囊的位置、數目、胚胎是否存活等；孕中晚期超聲檢查可了解胎兒生長發(fā)育情況、胎兒結構、胎盤及羊水情況等。2.復診產前檢查詢問前次檢查后有無特殊情況出現，如頭痛、眼花、水腫、陰道流血、腹痛、胎動變化等。測量體重及血壓，檢查有無水腫及其他異常體征。復查尿常規(guī)，了解有無尿蛋白。復查胎位，聽胎心，測量宮高、腹圍，判斷胎兒生長發(fā)育情況。根據孕周進行相應的輔助檢查，如孕2428周進行妊娠期糖尿病篩查，孕3234周復查超聲了解胎兒生長發(fā)育及羊水情況等。（二）正常分娩1.分娩的臨床經過及處理第一產程臨床表現：規(guī)律宮縮，產程開始時，宮縮持續(xù)時間較短（約30秒），間歇期較長（56分鐘）。隨著產程進展，宮縮持續(xù)時間逐漸延長（5060秒），間歇期逐漸縮短（23分鐘）。宮口擴張，當宮縮漸頻且不斷增強時，宮頸管逐漸縮短直至消失，宮口逐漸擴張。胎頭下降程度是決定能否經陰道分娩的重要觀察項目，通過肛門檢查或陰道檢查，明確胎頭顱骨最低點的位置，并能協助判斷胎位。胎膜破裂，簡稱破膜，胎兒先露部銜接后，將羊水阻斷為前后兩部，在胎先露部前面的羊水約100ml稱為前羊水，形成前羊水囊，它有助于擴張宮口。當羊膜腔內壓力增加到一定程度時，胎膜自然破裂。處理：產婦應適當活動，在宮縮不強且未破膜的情況下，可在室內適當走動，有助于加速產程進展。鼓勵產婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證充沛的精力和體力。密切觀察宮縮情況，可通過觸診或胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測宮縮的頻率、強度和持續(xù)時間。定時進行肛門檢查或陰道檢查，了解宮口擴張及胎頭下降情況。潛伏期每隔12小時檢查一次，活躍期每1530分鐘檢查一次。破膜后應立即聽胎心，并觀察羊水的性狀、顏色和量，若羊水呈黃綠色，混有胎糞，應警惕胎兒窘迫。第二產程臨床表現：胎膜多已自然破裂。若仍未破膜，影響胎頭下降時，應行人工破膜。破膜后，宮縮常暫時停止，產婦略感舒適，隨后宮縮較前增強，每次持續(xù)1分鐘或更長，間歇期僅12分鐘。當胎頭降至骨盆出口壓迫盆底組織時，產婦有排便感，不自主地向下屏氣。隨著產程進展，胎頭撥露，在宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內；當胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭也不再回縮，稱為胎頭著冠。此時會陰極度擴張，產程繼續(xù)進展，胎頭枕骨于恥骨弓下露出，出現仰伸動作，胎兒額、鼻、口、頦部相繼娩出。胎頭娩出后，接著出現胎頭復位及外旋轉，隨后前肩和后肩相繼娩出，胎體很快娩出，后羊水隨之涌出。處理：密切監(jiān)測胎心，每510分鐘聽一次胎心，必要時使用胎兒監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測。指導產婦正確運用腹壓，在宮縮時深吸氣屏住，然后如解大便樣向下用力以增加腹壓，宮縮間歇時全身肌肉放松，安靜休息。接產準備，初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，應將產婦送至產房做好接產準備。接產時，當胎頭撥露使陰唇后聯合緊張時，開始保護會陰，協助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口。當胎頭娩出后，應立即清理胎兒口鼻內的黏液和羊水，然后協助胎頭復位及外旋轉，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致，接著娩出胎兒雙肩。胎兒娩出后，在距臍根1520cm處用兩把血管鉗鉗夾臍帶，在兩鉗之間剪斷臍帶。第三產程臨床表現：胎兒娩出后，宮底降至臍平，產婦感到輕松，宮縮暫停數分鐘后重又出現。由于宮腔容積突然明顯縮小，胎盤不能相應縮小與子宮壁發(fā)生錯位而剝離。胎盤剝離征象有：宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段被擴張，宮體呈狹長形被推向上，宮底升高達臍上；剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；陰道少量流血；用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。處理：新生兒處理，清理呼吸道后，用新生兒吸痰管或導管輕輕吸除新生兒咽部及鼻腔的黏液和羊水，以免發(fā)生吸入性肺炎。處理臍帶，用75%乙醇消毒臍帶根部周圍，在距臍根0.5cm處用無菌粗絲線結扎第一道，再在結扎線外0.5cm處結扎第二道。在第二道結扎線外0.5cm處剪斷臍帶，擠出殘余血液，用20%高錳酸鉀液消毒臍帶斷面，待臍帶斷面干后，以無菌紗布包蓋好。Apgar評分，出生后1分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據，每項為02分，滿分為10分。810分屬正常新生兒；47分為輕度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復；03分為重度窒息，需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內插管并給氧。一般在出生后1分鐘、5分鐘分別進行評分。協助胎盤娩出，當確認胎盤已完全剝離時，于宮縮時以左手握住宮底并按壓，同時右手輕拉臍帶，協助胎盤娩出。當胎盤娩出至陰道口時，用雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉并緩慢向外牽拉，協助胎膜完整剝離排出。檢查胎盤胎膜，將胎盤鋪平，先檢查胎盤母體面的胎盤小葉有無缺損。然后將胎盤提起，檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，能及時發(fā)現副胎盤。測量出血量，可采用容積法、稱重法等方法測量產后出血量。（三）產后出血的診療1.診斷臨床表現：陰道流血過多，產后24小時內出血量超過500ml稱為產后出血。不同原因引起的產后出血臨床表現有所不同。宮縮乏力表現為胎盤娩出后陰道大量流血，色暗紅，子宮軟，輪廓不清，觸不到宮底。胎盤因素表現為胎兒娩出后數分鐘出現陰道流血，色暗紅，胎盤娩出延遲或胎盤娩出不全。軟產道裂傷表現為胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅。凝血功能障礙表現為持續(xù)陰道流血，血液不凝，可伴有全身多部位出血。輔助檢查：血常規(guī)檢查了解血紅蛋白、血小板等情況；凝血功能檢查包括凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原等，有助于判斷凝血功能是否異常。超聲檢查可了解宮腔內有無殘留胎盤、胎膜等組織。2.治療宮縮乏力按摩子宮：助產者一手置于宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均勻有節(jié)律地按摩宮底；也可一手握拳置于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁，使子宮體前屈，兩手相對緊壓子宮并按摩。應用宮縮劑：縮宮素10U肌內注射或靜脈滴注；麥角新堿0.20.4mg肌內注射或靜脈滴注，但心臟病、高血壓患者慎用；前列腺素類藥物如米索前列醇200μg舌下含服，或卡前列素氨丁三醇250μg肌內注射或子宮肌層注射。宮腔填塞：有宮腔水囊填塞和宮腔紗條填塞兩種方法。經消毒后將水囊或紗條放入宮腔內，壓迫止血。放置時間一般不超過24小時，取出前應先使用宮縮劑，并預防感染。手術治療：經上述處理無效時，可考慮行子宮動脈結扎、髂內動脈結扎或子宮切除術等。胎盤因素若胎盤已剝離未排出，膀胱過度膨脹應導尿排空膀胱，用手按摩使子宮收縮，另一手輕輕牽拉臍帶協助胎盤娩出。胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出。胎盤植入應根據胎盤植入的面積、深度等情況選擇保守治療或手術治療。保守治療包括藥物治療（如甲氨蝶呤等）、子宮動脈栓塞等；手術治療可行子宮部分切除或全子宮切除術。殘留胎盤胎膜組織可行鉗刮術或刮宮術。軟產道裂傷：應及時準確地修復縫合裂傷。宮頸裂傷小于1cm且無活動性出血時，一般不需縫合；若裂傷大于1cm或有活動性出血時，應立即縫合。陰道裂傷應按解剖層次縫合各層，縫合第一針應超過裂傷頂端0.5cm，防止血腫形成。會陰裂傷按裂傷程度分為四度，Ⅰ度、Ⅱ度裂傷縫合時注意恢復解剖結構；Ⅲ度、Ⅳ度裂傷縫合后應給予抗生素預防感染，并控制飲食，保持大便通暢。凝血功能障礙：應盡快輸新鮮全血，補充血小板、纖維蛋白原或凝血因子等。若發(fā)生彌散性血管內凝血（DIC），應按DIC處理原則進行治療。四、婦產科醫(yī)療保健的質量控制與安全管理（一）質量控制1.建