醫(yī)院績效與醫(yī)保支付效率提升策略實踐案例演講人2025-12-0901醫(yī)院績效與醫(yī)保支付效率提升策略實踐案例02引言：醫(yī)院績效與醫(yī)保支付協(xié)同的時代命題03當(dāng)前醫(yī)院績效與醫(yī)保支付協(xié)同的核心痛點04醫(yī)院績效與醫(yī)保支付效率提升的頂層設(shè)計策略05醫(yī)院績效與醫(yī)保支付效率提升的實踐路徑06實踐成效：從“被動適應(yīng)”到“主動創(chuàng)造”的價值轉(zhuǎn)變07經(jīng)驗總結(jié)與未來展望08結(jié)語：以績效與醫(yī)保協(xié)同之筆，繪就醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新圖景目錄01醫(yī)院績效與醫(yī)保支付效率提升策略實踐案例ONE02引言：醫(yī)院績效與醫(yī)保支付協(xié)同的時代命題ONE引言：醫(yī)院績效與醫(yī)保支付協(xié)同的時代命題在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，醫(yī)院績效管理與醫(yī)保支付方式改革已成為推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的“雙引擎”。作為行業(yè)從業(yè)者，我深刻體會到：醫(yī)院績效是內(nèi)部運營的“指揮棒”，醫(yī)保支付是資源配置的“調(diào)節(jié)閥”，二者若各自為戰(zhàn)，極易陷入“績效追求業(yè)務(wù)量增長、醫(yī)?？刭M擠壓利潤空間”的矛盾困境。近年來，我國全面推行以DRG/DIP為代表的按病種付費改革，倒逼醫(yī)院從“規(guī)模擴張”轉(zhuǎn)向“質(zhì)量效益”，而績效管理體系作為醫(yī)院內(nèi)部治理的核心，必須與醫(yī)保支付邏輯同頻共振，才能實現(xiàn)“醫(yī)保基金可持續(xù)、醫(yī)院運營高效率、醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量”的多贏目標(biāo)。本文以筆者全程參與的三甲醫(yī)院改革實踐為基礎(chǔ)，系統(tǒng)梳理醫(yī)院績效與醫(yī)保支付效率提升的策略路徑，旨在為同行提供可借鑒的經(jīng)驗。需要強調(diào)的是，這一過程絕非簡單的“政策套用”，而是涉及目標(biāo)重構(gòu)、機制創(chuàng)新、技術(shù)賦能的系統(tǒng)性變革，唯有將外部支付壓力轉(zhuǎn)化為內(nèi)部發(fā)展動力，方能在醫(yī)改浪潮中行穩(wěn)致遠(yuǎn)。03當(dāng)前醫(yī)院績效與醫(yī)保支付協(xié)同的核心痛點ONE當(dāng)前醫(yī)院績效與醫(yī)保支付協(xié)同的核心痛點在改革實踐初期，我們通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)院在績效與醫(yī)保協(xié)同方面存在普遍性問題，這些問題若不解決，任何提升策略都將成為“空中樓閣”?？冃繕?biāo)與醫(yī)保支付邏輯脫節(jié)，“兩張皮”現(xiàn)象突出傳統(tǒng)醫(yī)院績效多以“業(yè)務(wù)量、收入規(guī)?！睘楹诵闹笜?biāo)，如門診量、手術(shù)量、藥品收入占比等，這與醫(yī)?！鞍磧r值付費”的邏輯形成鮮明對比。例如，某科室為追求績效中的“手術(shù)量”指標(biāo)，傾向開展高難度、高成本的四級手術(shù)，卻忽視CMI（病例組合指數(shù)）和費用控制，導(dǎo)致醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與實際成本倒掛，醫(yī)院需承擔(dān)大量超支費用。反之，部分科室為避免超支，推諉重癥患者，選擇“挑肥揀瘦”，既損害了患者權(quán)益，也降低了資源利用效率。（二）醫(yī)保支付數(shù)據(jù)與績效管理信息孤島，“數(shù)據(jù)壁壘”阻礙精細(xì)化管理醫(yī)保支付數(shù)據(jù)（如病種分值、結(jié)算清單、費用明細(xì)）與醫(yī)院內(nèi)部績效數(shù)據(jù)（如科室成本、醫(yī)護(hù)工作量、質(zhì)控指標(biāo)）分屬不同系統(tǒng)，缺乏實時聯(lián)動機制。實踐中，我們曾遇到醫(yī)保部門反饋某病種超支，但醫(yī)院績效系統(tǒng)無法快速定位超支原因（是藥品價格過高、耗材使用過度還是住院日延長？），導(dǎo)致整改措施“隔靴搔癢”。同時，績效核算依賴手工數(shù)據(jù)采集，存在滯后性和誤差，無法為臨床科室提供及時反饋，削弱了醫(yī)保支付對臨床行為的引導(dǎo)作用。科室積極性未充分激發(fā)，“被動控費”替代“主動增效”醫(yī)保支付改革后，部分醫(yī)院簡單將“醫(yī)保結(jié)余”與科室績效直接掛鉤，卻未建立科學(xué)的成本分擔(dān)與激勵機制。例如，某醫(yī)院規(guī)定“科室醫(yī)保結(jié)余的50%用于獎勵”，但因成本核算不精準(zhǔn)，導(dǎo)致科室誤認(rèn)為“控費=少支出”，甚至出現(xiàn)減少必要檢查、壓縮合理住院日的行為，反而增加了醫(yī)療風(fēng)險。此外，績效分配仍存在“平均主義”傾向，醫(yī)護(hù)人員的價值創(chuàng)造（如技術(shù)難度、服務(wù)質(zhì)量）未得到充分體現(xiàn)，挫傷了參與改革的積極性。信息化支撐能力不足，“粗放管理”難以適應(yīng)支付改革需求DRG/DIP支付改革要求醫(yī)院具備精細(xì)化的成本核算、病種管理、績效分析能力，但多數(shù)醫(yī)院的信息化系統(tǒng)仍停留在“財務(wù)核算”階段，缺乏支持病種成本測算、臨床路徑監(jiān)控、醫(yī)保智能審核的功能。例如，在病種成本核算中，由于未能實現(xiàn)“以患者為中心”的全流程數(shù)據(jù)歸集，間接成本分?jǐn)傄罁?jù)模糊，導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)失真；在醫(yī)保審核環(huán)節(jié)，因缺乏事前預(yù)警機制，常出現(xiàn)“診斷編碼高編”“費用歸類錯誤”等問題，引發(fā)醫(yī)保拒付或扣款。04醫(yī)院績效與醫(yī)保支付效率提升的頂層設(shè)計策略O(shè)NE醫(yī)院績效與醫(yī)保支付效率提升的頂層設(shè)計策略針對上述痛點，我們提出“以價值醫(yī)療為導(dǎo)向，以數(shù)據(jù)賦能為支撐，以機制創(chuàng)新為核心”的頂層設(shè)計思路，構(gòu)建“醫(yī)保支付-績效管理-臨床行為”的閉環(huán)管理體系。這一策略的核心邏輯是：將醫(yī)保支付的外部約束轉(zhuǎn)化為醫(yī)院內(nèi)部績效管理的內(nèi)生動力，引導(dǎo)臨床科室從“規(guī)模擴張”轉(zhuǎn)向“質(zhì)量效益”，最終實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者的三方共贏。目標(biāo)體系重構(gòu)：確立“價值醫(yī)療”導(dǎo)向的協(xié)同目標(biāo)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容我們摒棄傳統(tǒng)績效中“重收入、輕質(zhì)量”的指標(biāo)體系，將醫(yī)保支付效率指標(biāo)（如CMI、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)）與醫(yī)院績效目標(biāo)深度融合，構(gòu)建“三位一體”的考核框架：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.醫(yī)療質(zhì)量維度：將醫(yī)?？己酥械摹暗惋L(fēng)險組死亡率、術(shù)后并發(fā)癥率”納入績效核心指標(biāo)，權(quán)重占比30%，引導(dǎo)科室關(guān)注診療規(guī)范性；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.運營效率維度：設(shè)置“次均費用增長率、住院日、藥占比”等指標(biāo)，權(quán)重占比40%，與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)直接掛鉤，超支部分由科室承擔(dān)，結(jié)余部分按比例獎勵；例如，某外科科室通過目標(biāo)重構(gòu)，將“四級手術(shù)占比”從25%提升至40%，同時將“次均費用增長率”控制在5%以內(nèi)，醫(yī)保結(jié)余率提高12%，科室績效總額增長18%，實現(xiàn)了“質(zhì)量提升與效率優(yōu)化”的雙贏。3.發(fā)展動能維度：引入“新技術(shù)新項目開展、CMI值提升、患者滿意度”等指標(biāo)，權(quán)重占比30%，鼓勵科室提升服務(wù)能力，通過高難度、高價值病例實現(xiàn)績效增長。機制創(chuàng)新：構(gòu)建“激勵相容”的協(xié)同機制為破解“被動控費”難題，我們設(shè)計了“成本分擔(dān)-績效激勵-風(fēng)險共擔(dān)”的三維機制：1.成本精準(zhǔn)分?jǐn)倷C制：依托信息化平臺，實現(xiàn)“科室-病種-診療項目”三級成本核算，將藥品、耗材、人力、設(shè)備等成本直接歸集到具體病種。例如，通過建立“心臟支架植入術(shù)”病種成本模型，清晰顯示支架成本占比65%、介入耗材占比20%、其他費用占比15%，為臨床科室提供成本優(yōu)化的精準(zhǔn)靶點。2.階梯式績效激勵機制：設(shè)定“基準(zhǔn)結(jié)余率”（如5%），對結(jié)余率超過基準(zhǔn)的科室，按結(jié)余金額的30%-50%給予獎勵；對超支率低于3%的科室，不予懲罰但要求提交整改方案；對超支率超過5%的科室，扣減績效總額的10%-20%。同時，獎勵資金向一線醫(yī)護(hù)人員傾斜，個人獎勵占比不低于60%，激發(fā)全員參與動力。機制創(chuàng)新：構(gòu)建“激勵相容”的協(xié)同機制3.醫(yī)保風(fēng)險共擔(dān)機制：醫(yī)院與醫(yī)保部門建立“超支分擔(dān)、結(jié)余留用”的協(xié)商機制，對部分高值病種設(shè)定“支付上限”，超出部分由醫(yī)院與醫(yī)保按7:3分擔(dān)；結(jié)余部分由醫(yī)院留存，其中40%用于科室績效獎勵，30%用于學(xué)科建設(shè)，30%作為風(fēng)險儲備金。這一機制既降低了醫(yī)院的改革風(fēng)險，也強化了醫(yī)?；鸬氖褂眯堋＜夹g(shù)賦能：打造“數(shù)據(jù)驅(qū)動”的一體化平臺1為打破信息孤島，我們投入建設(shè)“醫(yī)保-績效一體化管理平臺”，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時采集、智能分析、閉環(huán)管理，核心功能包括：21.醫(yī)保結(jié)算清單智能審核模塊：對接HIS、EMR系統(tǒng)，自動校驗診斷編碼與手術(shù)編碼的匹配度，提示高編、漏編風(fēng)險，將醫(yī)保拒付率從改革前的3.2%降至0.8%；32.病種成本實時監(jiān)控模塊：通過患者ID關(guān)聯(lián)診療數(shù)據(jù)與成本數(shù)據(jù)，實時顯示當(dāng)前病種的累計成本、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)計結(jié)余/超支情況，為臨床醫(yī)生提供“費用預(yù)警”，引導(dǎo)合理診療；43.績效動態(tài)分析模塊：自動生成科室、個人績效報表，包含工作量、質(zhì)量、效率、成本等20余項指標(biāo)，支持鉆取分析（如某科室次均費用超支，可追溯至具體患者、醫(yī)生、耗材技術(shù)賦能：打造“數(shù)據(jù)驅(qū)動”的一體化平臺使用情況），為績效分配提供數(shù)據(jù)支撐。例如，通過該平臺，某內(nèi)科醫(yī)生在為患者開具某進(jìn)口藥品時，系統(tǒng)即時提示“該藥導(dǎo)致病種超支風(fēng)險達(dá)85%”，醫(yī)生隨即調(diào)整為療效相當(dāng)?shù)膰a(chǎn)品種，最終該病種實現(xiàn)結(jié)余2000元，避免了醫(yī)保超支。05醫(yī)院績效與醫(yī)保支付效率提升的實踐路徑ONE醫(yī)院績效與醫(yī)保支付效率提升的實踐路徑頂層設(shè)計確立后，我們通過“試點先行-全面推廣-持續(xù)優(yōu)化”的路徑，將策略落地生根。以下是關(guān)鍵實踐環(huán)節(jié)的詳細(xì)闡述：試點科室選擇：以“典型問題”為突破口我們選取心血管內(nèi)科、骨科、普外科3個業(yè)務(wù)量大、醫(yī)?；鹣母?、改革意愿強的科室作為試點。這些科室的共同特點是：DRG/DIP病種集中度高（均在60%以上）、次均費用高于醫(yī)院平均水平15%、曾存在明顯的“高值耗材濫用”現(xiàn)象。試點目標(biāo)為：3個月內(nèi)實現(xiàn)CMI值提升10%、次均費用下降5%、醫(yī)保結(jié)余率轉(zhuǎn)負(fù)為正。臨床路徑優(yōu)化：以“標(biāo)準(zhǔn)化”推動“同質(zhì)化”針對試點科室病種，我們聯(lián)合醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、臨床專家共同制定“DRG/DIP臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)包”，明確診療環(huán)節(jié)、檢查項目、藥品耗材使用標(biāo)準(zhǔn)，并與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)綁定。例如，在“急性心肌梗死”路徑中，規(guī)定“溶栓治療必須在入院30分鐘內(nèi)啟動”“PCI術(shù)后使用國產(chǎn)支架占比不低于70%”“住院日控制在7天以內(nèi)”，既保證了醫(yī)療質(zhì)量，又避免了過度醫(yī)療。為確保路徑落地，我們建立“臨床路徑執(zhí)行率”與績效掛鉤機制：執(zhí)行率達(dá)到90%以上的科室，獎勵績效總額的5%；低于80%的，扣減3%。同時，通過信息化平臺實時監(jiān)控路徑執(zhí)行情況，對偏離路徑的病例自動提醒醫(yī)生需填寫“偏離申請單”，并由質(zhì)控部門定期分析原因，持續(xù)優(yōu)化路徑。醫(yī)保專員制度：以“專業(yè)化”提升“協(xié)同力”2.數(shù)據(jù)反饋：每日向科室反饋醫(yī)保結(jié)算清單審核情況、病種成本動態(tài)，協(xié)助醫(yī)生分析超支/結(jié)余原因；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.問題協(xié)調(diào)：作為科室與醫(yī)保部門的溝通橋梁，協(xié)助解決醫(yī)保拒付、爭議案例申訴等問題。實踐表明，醫(yī)保專員制度使科室對醫(yī)保政策的響應(yīng)速度提升50%，病種編碼準(zhǔn)確率從75%提高至95%，醫(yī)保溝通成本降低60%。1.政策傳導(dǎo)：定期組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)保支付政策、病種分值調(diào)整規(guī)則，將“專業(yè)術(shù)語”轉(zhuǎn)化為“臨床語言”（如解釋“CMI值提升1分，相當(dāng)于醫(yī)保支付增加1200元”）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容為解決醫(yī)保政策理解偏差問題，我們在試點科室設(shè)立“醫(yī)保專員”，由科室骨干醫(yī)護(hù)人員兼任，承擔(dān)三項職責(zé)：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容績效分配改革：以“差異化”激發(fā)“內(nèi)動力”試點初期，我們推行“科室績效二次分配自主權(quán)”，要求科室根據(jù)醫(yī)護(hù)崗位價值、技術(shù)難度、服務(wù)質(zhì)量等因素制定內(nèi)部分配方案，醫(yī)院重點考核“分配公平性”（如醫(yī)生與護(hù)士績效比、主刀醫(yī)生與助手績效比）。例如，某骨科科室將“四級手術(shù)主刀醫(yī)生績效”定為“三級手術(shù)的1.5倍”，將“術(shù)后康復(fù)護(hù)理績效”與“患者滿意度”直接掛鉤，有效調(diào)動了醫(yī)護(hù)人員的積極性。同時，我們設(shè)立“醫(yī)保專項獎勵基金”，對在“高值耗材管控、平均住院日縮短、CMI值提升”方面表現(xiàn)突出的個人給予額外獎勵。例如，一位心內(nèi)科醫(yī)生通過優(yōu)化“冠心病”治療方案，將支架使用數(shù)量從2枚降至1枚，同時保證治療效果，全年為醫(yī)院節(jié)省醫(yī)保費用15萬元，醫(yī)院給予其2萬元專項獎勵，并在全院通報表揚，形成了“比學(xué)趕超”的良好氛圍。持續(xù)改進(jìn)機制：以“PDCA循環(huán)”保障長效性改革不是一蹴而就，我們建立“月分析、季評估、年優(yōu)化”的持續(xù)改進(jìn)機制：1.月度分析會：醫(yī)保辦、績效辦、試點科室共同召開會議，分析上月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、績效指標(biāo)完成情況，查找問題并制定整改措施；2.季度評估：從質(zhì)量、效率、成本、滿意度四個維度對試點科室進(jìn)行評分，評選“醫(yī)?？冃?yōu)秀科室”，給予表彰和資源傾斜；3.年度優(yōu)化：根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整（如病種分值更新）、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略（如重點學(xué)科建設(shè)），動態(tài)調(diào)整績效指標(biāo)和權(quán)重，確保管理體系與時俱進(jìn)。06實踐成效：從“被動適應(yīng)”到“主動創(chuàng)造”的價值轉(zhuǎn)變ONE實踐成效：從“被動適應(yīng)”到“主動創(chuàng)造”的價值轉(zhuǎn)變經(jīng)過18個月的實踐，醫(yī)院績效與醫(yī)保支付效率提升策略取得顯著成效，具體體現(xiàn)在以下四個層面：醫(yī)院層面：運營效率與醫(yī)?；痣p優(yōu)化1.醫(yī)保基金使用效率提升：醫(yī)院醫(yī)?；鸾Y(jié)余率從改革前的-2.3%（超支）提升至+5.8%（結(jié)余），年節(jié)省醫(yī)保支出約1200萬元；DRG/DIP支付覆蓋率從65%提升至92%，高值耗材占比下降18%，藥占比從38%降至29%。2.醫(yī)院績效總額增長：在醫(yī)保結(jié)余增加的同時，醫(yī)院績效總額同比增長15%，其中臨床科室績效增長20%，行政后勤科室績效增長10%，實現(xiàn)了“控費增效與員工增收”的平衡。3.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善：低風(fēng)險組死亡率從0.15%降至0.08%，術(shù)后并發(fā)癥率從3.2%降至1.9%，患者滿意度從88分提升至94分，醫(yī)院獲評“省級DRG/DIP支付改革示范單位”?？剖覍用妫簭摹耙杖搿钡健耙獌r值”的觀念轉(zhuǎn)變以試點科室為例：-心血管內(nèi)科：CMI值從1.2提升至1.5，四級手術(shù)占比從30%升至45%，次均費用從2.8萬元降至2.4萬元，醫(yī)保結(jié)余率從-5%升至+8%，科室績效總額增長22%；-骨科：通過推行“日間手術(shù)模式”，平均住院日從10天縮短至7天，床位周轉(zhuǎn)率提升40%，次均費用下降15%，醫(yī)保結(jié)余率達(dá)+12%，成為醫(yī)院“效率標(biāo)桿科室”?？剖抑魅纹毡榉从常骸案母锖螅蠹也辉偌m結(jié)于‘開了多少手術(shù)、用了多少藥’，而是思考‘如何用更低的成本治好病’，這種觀念的轉(zhuǎn)變比任何獎金都重要?！贬t(yī)務(wù)人員層面：技術(shù)價值與服務(wù)價值得到體現(xiàn)績效分配改革使醫(yī)護(hù)人員的勞動價值得到更好體現(xiàn)：-醫(yī)生層面：主刀高難度手術(shù)的醫(yī)生績效是普通手術(shù)的2-3倍，開展新技術(shù)新項目的醫(yī)生可獲得專項獎勵，年最高績效差異達(dá)5萬元；-護(hù)士層面：將“患者健康教育、康復(fù)指導(dǎo)”等納入績效考核，優(yōu)質(zhì)護(hù)理績效占比提升至40%，護(hù)士主動服務(wù)意識顯著增強。一位資深心內(nèi)科醫(yī)生感慨：“以前覺得‘控費’是醫(yī)院的事，現(xiàn)在才知道，每個診療決策都關(guān)系到科室和自己的績效。這種‘人人有責(zé)、人人盡責(zé)’的氛圍，讓工作更有目標(biāo)感。”患者層面：就醫(yī)體驗與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)雙改善改革后，患者受益主要體現(xiàn)在三個方面：1.費用負(fù)擔(dān)減輕：次均住院費用下降12%，個人自付比例從35%降至28%，年均節(jié)省醫(yī)療費用約800元/人；2.就醫(yī)效率提升：平均住院日縮短1.5天，檢查檢驗預(yù)約時間從3天縮短至1天，患者等待感明顯降低；3.醫(yī)療質(zhì)量提升：并發(fā)癥減少、住院日縮短，患者康復(fù)速度加快，復(fù)診率下降10%，真正實現(xiàn)了“看好病、少花錢、少跑腿”。07經(jīng)驗總結(jié)與未來展望ONE經(jīng)驗總結(jié)與未來展望回顧改革歷程，醫(yī)院績效與醫(yī)保支付效率提升的核心在于“協(xié)同”與“精細(xì)”。所謂“協(xié)同”，是指醫(yī)保支付與績效管理從“各自為戰(zhàn)”走向“同頻共振”，通過目標(biāo)融合、機制創(chuàng)新，將外部政策壓力轉(zhuǎn)化為內(nèi)部發(fā)展動力；所謂“精細(xì)”，是指依托信息化與數(shù)據(jù)賦能，實現(xiàn)對病種、成本、績效的精準(zhǔn)管控，從“粗放管理”邁向“精益運營”。關(guān)鍵成功要素

2.臨床參與是核心：改革方案必須充分征求臨床科室意見，讓醫(yī)護(hù)人員成為改革的“參與者”而非“執(zhí)行者”，確保策略貼合臨床實際；4.持續(xù)優(yōu)化是保障：醫(yī)保政策與醫(yī)院運營動態(tài)變化，改革必須建立持續(xù)改進(jìn)機制，在實踐中不斷完善、迭代升級。1.領(lǐng)導(dǎo)決心是前提：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子必須將績效與醫(yī)保協(xié)同改革作為“一把手工程”，打破部門壁壘，統(tǒng)籌資源投入，為改革提供堅強保障；3.數(shù)據(jù)支撐是基礎(chǔ)：沒有精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，就沒有精細(xì)的管理。必須加大信息化投入，打通數(shù)據(jù)孤島，為決策提供科學(xué)依據(jù)；0102030