私人醫(yī)療協(xié)議書(shū)范本甲方（患者或其家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話(huà)：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系電話(huà)：鑒于甲方有接受特定醫(yī)療服務(wù)的需求，乙方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方提供的私人醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目乙方將為甲方提供包括但不限于以下內(nèi)容的私人醫(yī)療服務(wù)：全面身體檢查：涵蓋常規(guī)體格檢查、血液檢查、影像學(xué)檢查（如X光、CT、B超等）、功能檢查（如心電圖、肺功能等）等項(xiàng)目，以全面評(píng)估甲方的身體狀況。疾病診斷與治療：針對(duì)甲方可能存在的疾病或健康問(wèn)題，乙方將進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的診斷，并制定個(gè)性化的治療方案。治療方式包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。健康管理咨詢(xún)：為甲方提供關(guān)于健康生活方式、飲食營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)保健等方面的咨詢(xún)服務(wù)，幫助甲方提高健康意識(shí)，預(yù)防疾病。專(zhuān)屬醫(yī)療團(tuán)隊(duì)：甲方將配備專(zhuān)屬的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，包括主治醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等，為甲方提供全方位的醫(yī)療服務(wù)。2.服務(wù)期限本協(xié)議約定的服務(wù)期限自年月日起至年月日止。服務(wù)期限屆滿(mǎn)前，雙方如無(wú)異議，則自動(dòng)延續(xù)年。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)乙方醫(yī)療服務(wù)不滿(mǎn)意時(shí)，有權(quán)提出意見(jiàn)和建議，并要求乙方改進(jìn)。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自己的健康狀況、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便乙方進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。按照乙方的要求配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療及康復(fù)活動(dòng)。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。尊重乙方的醫(yī)療服務(wù)人員，遵守乙方的醫(yī)療秩序和規(guī)章制度。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方的健康狀況和需求，合理安排醫(yī)療服務(wù)人員和資源，為甲方提供必要的醫(yī)療服務(wù)。在甲方不配合醫(yī)療服務(wù)或違反乙方規(guī)章制度時(shí)，有權(quán)采取相應(yīng)的措施，如拒絕提供部分服務(wù)等，但應(yīng)提前告知甲方。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)人員，確保醫(yī)療服務(wù)人員具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力，并定期對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)和考核。對(duì)甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。定期對(duì)甲方的健康狀況進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整治療方案。向甲方詳細(xì)說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，并取得甲方的書(shū)面同意。三、費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣元。費(fèi)用明細(xì)如下：全面身體檢查費(fèi)用：元疾病診斷與治療費(fèi)用：元健康管理咨詢(xún)費(fèi)用：元專(zhuān)屬醫(yī)療團(tuán)隊(duì)服務(wù)費(fèi)用：元其他費(fèi)用（如有）：元2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即人民幣元。剩余費(fèi)用在服務(wù)期限屆滿(mǎn)后日內(nèi)結(jié)清。甲方可以選擇以下支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶(hù)，賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：銀行賬號(hào)：戶(hù)名：現(xiàn)金支付：甲方可直接到乙方指定地點(diǎn)以現(xiàn)金方式支付費(fèi)用。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)日的，乙方有權(quán)暫?；蚪K止為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若甲方故意隱瞞或虛報(bào)健康狀況、病史、過(guò)敏史等信息，導(dǎo)致乙方誤診或誤治，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用損失、賠償費(fèi)用、聲譽(yù)損失等。同時(shí)，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并不退還已收取的預(yù)付款。若甲方違反乙方的醫(yī)療秩序和規(guī)章制度，影響乙方正常醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展，乙方有權(quán)要求甲方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重收取一定的違約金。若甲方拒不改正，乙方有權(quán)暫?；蚪K止為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，退還甲方已支付的相應(yīng)費(fèi)用，并按照該部分費(fèi)用的%向甲方支付違約金。若因此給甲方造成損失的，乙方應(yīng)賠償甲方的全部損失。若乙方泄露甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向甲方支付違約金人民幣元。若因此給甲方造成損失的，乙方應(yīng)賠償甲方的全部損失。同時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費(fèi)用。若乙方的醫(yī)療服務(wù)人員因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致甲方人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式