眼科門診手術協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或患者家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方擬在甲方處接受眼科門診手術，為明確雙方權利義務，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、手術名稱及內容1.手術名稱：[具體眼科門診手術名稱，如近視矯正手術、白內障摘除手術等]2.手術內容：詳細描述手術的具體操作過程，包括但不限于手術前的檢查項目（視力檢查、眼壓檢查、眼部超聲檢查、角膜地形圖檢查等）、手術中使用的器械及材料（如手術刀、人工晶狀體等）、手術后的護理要求（用藥指導、復診時間等）。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協(xié)議約定收取手術費用。有權根據(jù)患者的病情及身體狀況，決定是否進行手術以及采取何種手術方案。有權要求乙方提供真實、準確的個人信息及病情資料。2.義務應當具備開展本協(xié)議約定手術的相應資質和條件，配備合格的醫(yī)護人員。應當向乙方詳細說明手術的風險、注意事項等相關情況，并解答乙方的疑問。應當按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進行手術，確保手術質量和安全。應當為乙方提供必要的術后護理指導和隨訪服務。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解手術的詳細情況，包括手術風險、預期效果等。有權要求甲方按照約定提供醫(yī)療服務。有權在手術前自主決定是否接受手術。2.義務應當如實向甲方告知個人病史、過敏史、家族病史等相關信息。應當按照甲方的要求進行術前檢查和準備工作。應當按照本協(xié)議約定支付手術費用。應當積極配合甲方的治療和護理工作，遵守醫(yī)囑。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本手術的總費用為人民幣[X]元，該費用包含手術費、檢查費、藥費、材料費等一切與手術相關的費用。2.支付方式：乙方應在簽署本協(xié)議時支付手術費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元；在手術前[X]天支付剩余費用，即人民幣[X]元。甲方應在收到乙方支付的款項后，向乙方出具正式發(fā)票。四、手術風險及并發(fā)癥1.手術風險任何手術都存在一定的風險，包括但不限于感染、出血、視力下降、眼部組織損傷等。甲方已向乙方詳細說明手術可能存在的風險，乙方對此表示理解并愿意承擔相應風險。盡管甲方會盡最大努力降低手術風險，但仍有可能因個體差異等原因導致手術效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥。2.并發(fā)癥處理若乙方在手術后出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方應積極采取相應的治療措施。對于因甲方醫(yī)療過錯導致的并發(fā)癥，甲方應承擔相應的責任；對于因乙方自身特殊體質或其他不可預見、不可避免的原因導致的并發(fā)癥，甲方應在合理范圍內提供協(xié)助和指導。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務，包括但不限于手術操作失誤、術后護理不當?shù)?，導致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（若構成殘疾）、死亡賠償金（若導致死亡）等。若甲方未按照約定的時間和方式為乙方進行手術，或擅自變更手術方案，應承擔違約責任，向乙方支付手術費用[X]%的違約金，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的費用及違約金。若乙方未如實告知甲方個人病史、過敏史等重要信息，導致手術出現(xiàn)不良后果的，乙方應自行承擔相應責任，甲方不承擔任何賠償責任。同時，乙方應賠償甲方因此遭受的損失。若乙方違反甲方的醫(yī)囑，不配合治療和護理工作，導致手術效果受到影響或出現(xiàn)其他問題的，乙方應自行承擔責任，甲方不承擔任何賠償責任。六、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)