中期引產(chǎn)協(xié)議書范本甲方：姓名：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：醫(yī)療機構(gòu)名稱：醫(yī)療機構(gòu)地址：醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話：法定代表人：職務(wù)：鑒于甲方因自身原因，需進行中期引產(chǎn)手術(shù)，乙方為具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，能夠提供中期引產(chǎn)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方在乙方進行中期引產(chǎn)手術(shù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及相關(guān)情況說明1.手術(shù)名稱：中期引產(chǎn)手術(shù)2.手術(shù)目的：甲方因[具體原因]，經(jīng)審慎考慮后決定終止妊娠，進行中期引產(chǎn)手術(shù)。3.手術(shù)預(yù)計時間：[預(yù)計手術(shù)日期區(qū)間]，具體手術(shù)時間將根據(jù)乙方的手術(shù)安排及甲方的身體狀況確定。4.手術(shù)風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥中期引產(chǎn)手術(shù)存在一定風(fēng)險，包括但不限于出血、感染、子宮穿孔、羊水栓塞等，可能導(dǎo)致術(shù)后不孕、慢性盆腔炎、月經(jīng)失調(diào)等并發(fā)癥，嚴重時甚至危及生命。乙方將在術(shù)前向甲方充分說明手術(shù)風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并采取必要措施盡量降低風(fēng)險，但無法完全排除意外情況的發(fā)生。術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及恢復(fù)情況因人而異，如術(shù)后可能出現(xiàn)陰道少量出血、腹痛等情況，一般會在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸緩解。若出現(xiàn)異常情況，甲方應(yīng)及時就醫(yī)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解中期引產(chǎn)手術(shù)的詳細流程、風(fēng)險、注意事項等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實告知。在手術(shù)前，有權(quán)自主決定是否進行手術(shù)，并根據(jù)自身意愿選擇合適的手術(shù)方案（在乙方專業(yè)建議范圍內(nèi)）。對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督的權(quán)利，若發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)療規(guī)范或損害甲方權(quán)益的行為，有權(quán)提出異議并要求解決。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的健康狀況、既往病史、過敏史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。如因甲方隱瞞重要信息導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責(zé)任。按照乙方的要求，在手術(shù)前進行必要的檢查，包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查、B超等，以確保手術(shù)的安全性和可行性。檢查費用由甲方自行承擔。積極配合乙方的術(shù)前準備工作，如在手術(shù)前按要求禁食、禁水等。按照約定支付手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費用。在術(shù)后嚴格遵守乙方的醫(yī)囑，進行護理和恢復(fù)，按時服藥、定期復(fù)查，如有任何不適及時告知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的身體狀況制定合理的手術(shù)方案。按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費用。在手術(shù)過程中，如因甲方身體狀況出現(xiàn)異常情況，有權(quán)根據(jù)專業(yè)判斷采取必要的醫(yī)療措施，以保障甲方的生命安全和身體健康。2.義務(wù)嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，具備開展中期引產(chǎn)手術(shù)的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力，確保手術(shù)的安全性和有效性。在手術(shù)前，向甲方詳細說明手術(shù)的流程、風(fēng)險、注意事項等相關(guān)信息，并取得甲方的書面知情同意。知情同意書應(yīng)明確手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥等內(nèi)容，由甲方簽字確認。為甲方配備專業(yè)的醫(yī)療團隊，包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士等，并確保醫(yī)療團隊具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗。在手術(shù)過程中，嚴格按照手術(shù)操作規(guī)程進行操作，密切關(guān)注甲方的生命體征和身體狀況，盡最大努力保障手術(shù)的順利進行及甲方的安全。術(shù)后為甲方提供必要的護理指導(dǎo)和康復(fù)建議，告知甲方術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，并定期對甲方進行復(fù)查，及時了解甲方的恢復(fù)情況。對甲方的個人信息及手術(shù)相關(guān)資料嚴格保密，不得泄露給無關(guān)第三方。三、費用及支付方式1.手術(shù)費用：中期引產(chǎn)手術(shù)費用總計為人民幣[X]元，該費用包含手術(shù)費、麻醉費、護理費、藥品費、檢查費等與手術(shù)直接相關(guān)的所有費用。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元；在手術(shù)前[X]天，支付剩余手術(shù)費用，即人民幣[X]元。乙方應(yīng)在收到甲方支付的款項后，向甲方出具正式發(fā)票。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]天的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費用及違約金。若因甲方逾期付款導(dǎo)致手術(shù)無法按時進行或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)承擔全部責(zé)任。若甲方違反本協(xié)議中關(guān)于如實告知健康狀況等義務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟損失，乙方不承擔任何賠償責(zé)任。若甲方未經(jīng)乙方同意擅自終止手術(shù)或不配合術(shù)后護理、復(fù)查等，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔，乙方已收取的費用不予退還。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范開展手術(shù)，或因乙方醫(yī)療團隊的過錯導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)嚴重不良后果，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于賠償甲方的經(jīng)濟損失、承擔醫(yī)療事故責(zé)任等。若乙方未履行本協(xié)議中關(guān)于告知義務(wù)、保密義務(wù)等，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔賠償責(zé)任。若乙方未按照約定的時間和質(zhì)量提供醫(yī)療服務(wù)，每逾期一天，應(yīng)按照手術(shù)費用的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的費用及支付違約金。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲