醫(yī)保門診協(xié)議書范本甲方：姓名：性別：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：醫(yī)療機構(gòu)名稱：醫(yī)療機構(gòu)地址：醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話：鑒于甲方希望在乙方門診享受醫(yī)療服務(wù)，并通過醫(yī)保進(jìn)行費用結(jié)算，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方門診就醫(yī)的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)保門診服務(wù)過程中的權(quán)利義務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，保障甲方的合法權(quán)益，同時規(guī)范醫(yī)保費用的結(jié)算與管理。二、服務(wù)內(nèi)容及范圍1.乙方提供的服務(wù)乙方作為合法的醫(yī)療機構(gòu)，具備開展醫(yī)保門診服務(wù)的資質(zhì)，應(yīng)按照國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，為甲方提供以下服務(wù)：門診掛號、就診、檢查、檢驗、治療、取藥等一站式醫(yī)療服務(wù)。為甲方建立門診病歷檔案，記錄甲方的就醫(yī)信息，包括癥狀、診斷、治療方案、用藥情況等。根據(jù)甲方的病情，提供合理的診斷、治療建議，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性。協(xié)助甲方做好醫(yī)保報銷相關(guān)事宜，提供必要的數(shù)據(jù)和資料支持。2.服務(wù)范圍乙方提供的服務(wù)范圍涵蓋乙方醫(yī)療機構(gòu)所具備的診療科目及服務(wù)能力范圍內(nèi)的各類門診醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)符合醫(yī)保政策規(guī)定的報銷范圍。三、甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在乙方門診享受符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)要求乙方提供詳細(xì)易懂的醫(yī)療服務(wù)信息，包括診療項目、收費標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報銷政策等。對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿意時，有權(quán)提出意見和建議，并要求乙方改進(jìn)。在符合醫(yī)保報銷規(guī)定的情況下，有權(quán)按照醫(yī)保政策享受相應(yīng)的費用報銷待遇。2.義務(wù)就診時應(yīng)如實向乙方告知本人基本信息、病情及既往病史等相關(guān)情況，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求，配合進(jìn)行各項檢查、檢驗及治療，遵守乙方的診療規(guī)范和醫(yī)囑。妥善保管本人的醫(yī)保卡及門診病歷等相關(guān)資料，不得轉(zhuǎn)借他人使用。按照醫(yī)保政策規(guī)定及本協(xié)議約定，按時足額支付應(yīng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用。四、乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定和本協(xié)議約定，向甲方收取應(yīng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用。有權(quán)要求甲方配合提供必要的信息和資料，以便準(zhǔn)確記錄就醫(yī)情況和進(jìn)行醫(yī)保費用結(jié)算。在甲方違反醫(yī)保政策規(guī)定或本協(xié)議約定時，有權(quán)采取相應(yīng)的措施，包括但不限于拒絕提供醫(yī)保服務(wù)、要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任等。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，為甲方提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。按照醫(yī)保部門的要求，及時準(zhǔn)確地上傳甲方的就醫(yī)信息及費用明細(xì)，確保醫(yī)保費用結(jié)算的順利進(jìn)行。向甲方公示醫(yī)保報銷政策、診療項目、收費標(biāo)準(zhǔn)等信息，做到公開透明。對甲方支付的醫(yī)療費用進(jìn)行合理核算，不得多收、亂收費用。妥善保管甲方的門診病歷等相關(guān)資料，按照規(guī)定期限保存，不得擅自銷毀或丟失。五、醫(yī)保費用結(jié)算1.結(jié)算方式甲方在乙方門診就醫(yī)時，應(yīng)使用本人醫(yī)保卡進(jìn)行費用結(jié)算。乙方應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，對甲方的醫(yī)療費用進(jìn)行實時結(jié)算，即乙方在收取甲方個人應(yīng)承擔(dān)的費用后，將醫(yī)保報銷部分直接與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算。2.費用明細(xì)乙方應(yīng)在每次結(jié)算后，為甲方提供詳細(xì)的費用明細(xì)清單，清單應(yīng)包括診療項目名稱、數(shù)量、單價、醫(yī)保報銷金額、個人承擔(dān)金額等信息，確保甲方清楚了解費用構(gòu)成。3.結(jié)算周期醫(yī)保費用結(jié)算周期按照醫(yī)保部門的規(guī)定執(zhí)行，乙方應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成與醫(yī)保部門的結(jié)算工作，并及時向甲方反饋結(jié)算結(jié)果。六違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方隱瞞或虛報病情、基本信息等相關(guān)情況，導(dǎo)致乙方錯誤診療或醫(yī)保費用結(jié)算出現(xiàn)問題，甲方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于乙方因違規(guī)被醫(yī)保部門處罰的罰款、甲方應(yīng)補繳的醫(yī)保費用及利息等。若甲方轉(zhuǎn)借醫(yī)?？ńo他人使用，乙方有權(quán)拒絕為其提供醫(yī)保服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，甲方應(yīng)按照轉(zhuǎn)借費用的[X]倍向乙方支付違約金。若甲方未按照醫(yī)保政策規(guī)定及本協(xié)議約定按時足額支付應(yīng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用，乙方有權(quán)暫停為其提供醫(yī)保服務(wù)，直至甲方支付費用及相應(yīng)利息。甲方逾期支付超過[X]日的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定或本協(xié)議約定，為甲方提供不符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療服務(wù)或多收、亂收費用，乙方應(yīng)退還甲方多收的費用，并按照多收費用的[X]倍向甲方支付賠償金。同時，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方因無法報銷產(chǎn)生的費用、甲方為解決問題所支出的合理費用等。若乙方未按照規(guī)定及時準(zhǔn)確地上傳甲方的就醫(yī)信息及費用明細(xì)，導(dǎo)致甲方醫(yī)保費用結(jié)算延遲或無法結(jié)算，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的損失，包括但不限于甲方無法及時享受醫(yī)保報銷待遇而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失、甲方為解決結(jié)算問題所支出的合理費用等。若乙方擅自銷毀或丟失甲方的門診病歷等相關(guān)資料，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失，并按照每份資料[X]元的標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付賠償金。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲