醫(yī)療費(fèi)用合同協(xié)議書甲方（患者或其家屬）：姓名：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因自身健康原因需要接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)，并就醫(yī)療費(fèi)用的支付等相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）服務(wù)項(xiàng)目乙方將為甲方提供包括但不限于以下醫(yī)療服務(wù)：1.診斷檢查：涵蓋各類常規(guī)檢查、特殊檢查，如血液檢查、影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI等），以準(zhǔn)確判斷甲方的病情。2.治療方案：根據(jù)甲方的具體病情，制定個(gè)性化的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。3.護(hù)理服務(wù)：在治療期間，為甲方提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，確保甲方得到妥善照顧。（二）服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)按照國家相關(guān)醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范為甲方提供服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性。所有醫(yī)療操作應(yīng)符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，避免因醫(yī)療過錯(cuò)給甲方造成損害。（三）服務(wù)地點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)將在乙方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，具體地址為。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)信息。有權(quán)要求乙方按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，如對(duì)醫(yī)療行為有疑問或異議，有權(quán)向乙方提出詢問和協(xié)商。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。按照乙方的要求配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療和護(hù)理，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情，合理安排醫(yī)療服務(wù)，包括選擇必要的檢查、治療手段等。2.義務(wù)嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。向甲方詳細(xì)說明病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，保障甲方的知情權(quán)。妥善保管甲方的病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療資料，不得泄露甲方的隱私信息。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方病情變化或出現(xiàn)其他緊急情況，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)1.診斷檢查費(fèi)用：共計(jì)人民幣元，包括各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的收費(fèi)明細(xì)如下：血液檢查：元（具體項(xiàng)目及收費(fèi)）X光檢查：元CT檢查：元……2.治療費(fèi)用：共計(jì)人民幣元，具體包括：藥物費(fèi)用：元（藥物名稱及規(guī)格、收費(fèi)）手術(shù)費(fèi)用：元（手術(shù)名稱及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）物理治療費(fèi)用：元（治療項(xiàng)目及收費(fèi)）……3.護(hù)理費(fèi)用：共計(jì)人民幣元，按照護(hù)理級(jí)別及時(shí)長(zhǎng)收費(fèi)。4.其他費(fèi)用：如床位費(fèi)、診療費(fèi)等共計(jì)人民幣元。以上醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)人民幣元。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即人民幣元。預(yù)付款到賬后，乙方開始為甲方安排醫(yī)療服務(wù)。2.在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)生費(fèi)用調(diào)整，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，經(jīng)甲方確認(rèn)后，甲方應(yīng)在接到通知后的個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)足相應(yīng)費(fèi)用。3.甲方在接受完所有約定的醫(yī)療服務(wù)且乙方提供了完整的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單后，應(yīng)在個(gè)工作日內(nèi)支付剩余的醫(yī)療費(fèi)用。（三）費(fèi)用結(jié)算憑證乙方應(yīng)在每次收費(fèi)時(shí)向甲方出具正規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票或收費(fèi)憑證，作為甲方支付費(fèi)用的依據(jù)。發(fā)票或收費(fèi)憑證應(yīng)詳細(xì)注明收費(fèi)項(xiàng)目、金額、日期等信息。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。2.如甲方故意隱瞞病情、病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致乙方做出錯(cuò)誤的診斷或治療方案，給乙方或甲方自身造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。2.如乙方未妥善保管甲方的醫(yī)療資料或泄露甲方的隱私信息，給甲方造成不良影響或損失的，乙方應(yīng)向甲方賠禮道歉，并按照損失的程度給予相應(yīng)賠償。3.若乙方擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加不必要的收費(fèi)項(xiàng)目，甲方有權(quán)拒絕支付超出部分的費(fèi)用，并要求乙方返還多收的費(fèi)用。同時(shí)，乙方應(yīng)按照多收費(fèi)用的倍向甲方支付違約金。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，如協(xié)商不成，可按照本協(xié)議約定的爭(zhēng)議解決方式處理。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）協(xié)議生效與期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方完成所有約定的醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清全部醫(yī)療費(fèi)用之日止