肝炎病常見癥狀及護(hù)理注意（2025版）演講人：日期:目

錄CATALOGUE肝炎常見核心癥狀典型體征識(shí)別重癥預(yù)警指征基礎(chǔ)護(hù)理規(guī)范膳食管理要點(diǎn)用藥監(jiān)護(hù)重點(diǎn)復(fù)診監(jiān)測要求肝炎常見核心癥狀01黃疸（皮膚鞏膜黃染）膽紅素代謝異常表現(xiàn)由于肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致膽紅素?cái)z取、結(jié)合及排泄功能障礙，血清總膽紅素水平超過34.2μmol/L時(shí)即出現(xiàn)肉眼可見的黃疸，首先出現(xiàn)于鞏膜，隨病情進(jìn)展可蔓延至全身皮膚。01瘙癢癥狀機(jī)制膽汁酸鹽沉積刺激皮膚神經(jīng)末梢引發(fā)頑固性瘙癢，夜間加重，需與單純皮膚病鑒別，嚴(yán)重者需采用考來烯胺等膽汁酸結(jié)合劑治療。尿色加深與陶土樣便伴隨黃疸出現(xiàn)濃茶色尿液（結(jié)合膽紅素尿）及灰白色陶土樣糞便（膽道梗阻特征），提示可能存在膽汁淤積性肝病或膽管系統(tǒng)病變。02需注意與生理性黃疸鑒別，若出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸、持續(xù)時(shí)間超過2周或血清膽紅素>221μmol/L，需警惕新生兒肝炎綜合征可能。0403新生兒特殊表現(xiàn)乏力與體力衰退肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致糖原合成減少、ATP生成不足，同時(shí)乳酸清除率下降引發(fā)代謝性酸中毒，表現(xiàn)為持續(xù)倦怠感及活動(dòng)耐量顯著降低。能量代謝障礙機(jī)制肝臟維生素B族儲(chǔ)存及活化功能受損，特別是硫胺素（B1）缺乏可導(dǎo)致Wernicke腦病，表現(xiàn)為乏力伴意識(shí)障礙和眼肌麻痹。需采用改良疲勞量表（MFI-20）量化評(píng)估，并排除貧血、心功能不全等合并癥，嚴(yán)重者需臥床休息避免肝性腦病誘發(fā)。維生素代謝異常影響肝臟對(duì)醛固酮滅活減少引發(fā)水鈉潴留，甲狀腺激素轉(zhuǎn)化障礙導(dǎo)致低T3綜合征，共同加重疲勞癥狀。激素水平變化01020403臨床評(píng)估要點(diǎn)胃腸道淤血及黏膜水腫導(dǎo)致早飽感，胃底靜脈曲張患者可能出現(xiàn)吞咽困難，需內(nèi)鏡評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。膽汁分泌減少影響脂肪消化，表現(xiàn)為脂肪瀉及脂溶性維生素缺乏，需補(bǔ)充胰酶制劑并采用低脂飲食（<40g/日）。前列腺素E2合成減少導(dǎo)致胃黏膜防御機(jī)制削弱，約60%肝硬化患者伴有胃黏膜病變，建議預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑。采用少量多餐（6-8次/日）、睡前加餐（含支鏈氨基酸）模式，嚴(yán)重厭食者可短期使用醋酸甲地孕酮改善食欲。消化道不適（厭食/惡心）門脈高壓相關(guān)改變消化酶分泌異常肝源性胃病病理營養(yǎng)干預(yù)策略典型體征識(shí)別02體位相關(guān)性疼痛疼痛程度可能隨體位變化而加劇，如彎腰、咳嗽或深呼吸時(shí)肝區(qū)不適感增強(qiáng)，需與膽囊疾病進(jìn)行鑒別診斷。鈍痛或脹痛特征患者常描述右上腹持續(xù)性鈍痛或脹痛，可能伴隨壓迫感，疼痛可放射至右肩背部，尤其在肝臟腫大或炎癥急性期更為明顯。觸診敏感反應(yīng)臨床觸診時(shí)，肝區(qū)存在明顯壓痛及叩擊痛，部分患者可能出現(xiàn)反跳痛，提示肝包膜受牽拉或炎癥累及周圍組織。肝區(qū)疼痛/壓痛表現(xiàn)膽紅素代謝異常實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)尿膽原陽性或強(qiáng)陽性，糞便中尿膽原減少，兩者結(jié)合可輔助判斷肝炎類型及嚴(yán)重程度。尿膽原檢測意義動(dòng)態(tài)觀察必要性需持續(xù)監(jiān)測尿液與糞便顏色變化，若尿液顏色逐漸加深、糞便呈陶土色，提示膽汁淤積可能進(jìn)展，需及時(shí)干預(yù)。尿液呈現(xiàn)深黃色或茶色，源于血液中結(jié)合膽紅素升高并通過腎臟排泄，同時(shí)糞便因膽道梗阻或肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致膽紅素腸肝循環(huán)受阻而顏色變淺。尿液深黃與糞色變淺皮下出血點(diǎn)/瘀斑凝血功能障礙機(jī)制肝炎患者因肝臟合成凝血因子能力下降，導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長，表現(xiàn)為皮膚黏膜自發(fā)性出血點(diǎn)、瘀斑或注射部位滲血。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需定期檢測血小板計(jì)數(shù)、凝血四項(xiàng)等指標(biāo)，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)消化道出血或顱內(nèi)出血，需警惕高危征兆如牙齦出血不止或鼻衄頻發(fā)。毛細(xì)血管脆性增加肝功能受損時(shí)，維生素K吸收利用障礙進(jìn)一步加重凝血異常，輕微外力即可引發(fā)皮下出血，常見于四肢及軀干。重癥預(yù)警指征03患者可能出現(xiàn)嗜睡、煩躁、言語混亂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為昏迷，需密切監(jiān)測血氨水平及腦電圖變化。意識(shí)障礙與定向力喪失肝性腦病表現(xiàn)肝臟功能衰竭導(dǎo)致氨代謝障礙，引發(fā)神經(jīng)毒性物質(zhì)堆積，需通過限制蛋白攝入及乳果糖治療降低血氨濃度。代謝紊亂關(guān)聯(lián)保持患者呼吸道通暢，避免使用鎮(zhèn)靜藥物，定期評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）以動(dòng)態(tài)觀察病情進(jìn)展。護(hù)理干預(yù)要點(diǎn)肝臟纖維化導(dǎo)致門靜脈壓力升高，血漿膠體滲透壓下降，引發(fā)腹腔積液持續(xù)積聚，需監(jiān)測腹圍及體重變化。門靜脈高壓機(jī)制大量腹水可能誘發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP），表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，需通過腹腔穿刺化驗(yàn)明確診斷并針對(duì)性抗感染治療。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)限制鈉鹽攝入，遵醫(yī)囑使用利尿劑，協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺放液術(shù)并記錄引流液性狀與量。護(hù)理措施腹水進(jìn)行性增多凝血功能異常出血凝血因子合成障礙肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ能力下降，表現(xiàn)為牙齦出血、皮下瘀斑，需定期檢測PT/INR值評(píng)估凝血狀態(tài)。消化道出血高危門脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂時(shí)，可能引發(fā)嘔血或黑便，需備齊三腔二囊管及止血藥物應(yīng)急處理。護(hù)理重點(diǎn)避免侵入性操作，輸注新鮮冰凍血漿或維生素K改善凝血功能，觀察有無頭痛、嘔血等出血先兆癥狀?；A(chǔ)護(hù)理規(guī)范04絕對(duì)臥床休息標(biāo)準(zhǔn)消化道出血急性期嘔血或便血發(fā)作期間需完全制動(dòng)，采取側(cè)臥位防止誤吸，同時(shí)監(jiān)測血壓、心率變化，直至出血穩(wěn)定后72小時(shí)。03若患者出現(xiàn)嗜睡、定向力障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)立即實(shí)施絕對(duì)臥床，頭部抬高15-30度，避免劇烈體位變動(dòng)誘發(fā)腦水腫。02肝性腦病前期癥狀肝功能嚴(yán)重受損階段當(dāng)患者出現(xiàn)明顯乏力、黃疸加深或凝血功能異常時(shí)，需嚴(yán)格保持平臥位休息，減少能量消耗，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。01皮膚瘙癢護(hù)理措施膽汁酸沉積處理每日用溫水（40℃以下）擦浴，避免堿性皂液，浴后立即涂抹含薄荷腦的止癢乳膏，重點(diǎn)護(hù)理四肢伸側(cè)及腰背部皮膚皺褶處。物理干預(yù)方案指導(dǎo)患者佩戴棉質(zhì)手套，夜間使用約束帶防止無意識(shí)抓撓，對(duì)嚴(yán)重瘙癢區(qū)域可采用冷敷（4℃生理鹽水紗布）每次15分鐘。環(huán)境調(diào)控要求維持病房濕度50%-60%，床單位使用全棉材質(zhì)，每周更換2-3次，紫外線消毒時(shí)需避開患者直接照射。出入量精準(zhǔn)記錄液體平衡監(jiān)測使用電子秤計(jì)量每次飲水量，食物含水量按標(biāo)準(zhǔn)換算表記錄，嘔吐物及排泄物需立即稱重并記錄性狀（顏色、粘稠度）。腹圍動(dòng)態(tài)測量腹腔穿刺放液需精確到毫升，同時(shí)記錄補(bǔ)液種類、速度，每8小時(shí)匯總平衡情況，出現(xiàn)負(fù)平衡超過500ml立即預(yù)警。晨起排尿后，用統(tǒng)一規(guī)格皮尺在臍水平測量，標(biāo)記測量位置，配合體重變化繪制趨勢圖，誤差控制在±0.5cm范圍內(nèi)。特殊處置記錄膳食管理要點(diǎn)05能量密度調(diào)整采用高碳水化合物食物如全谷物、根莖類蔬菜作為主要熱量來源，減少油炸食品和動(dòng)物脂肪攝入，以減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)。必需脂肪酸補(bǔ)充通過深海魚、亞麻籽等食物攝入ω-3脂肪酸，避免豬油、黃油等飽和脂肪，每日脂肪總量控制在總熱量25%以內(nèi)。分餐制實(shí)施將每日熱量分配為5-6次小餐，配合復(fù)合維生素B族補(bǔ)充，改善因肝功能受損導(dǎo)致的能量代謝障礙。高熱量低脂飲食方案蛋白來源選擇增加乳清蛋白、亮氨酸等支鏈氨基酸比例，減少芳香族氨基酸攝入，有助于糾正氨基酸代謝失衡。支鏈氨基酸強(qiáng)化蛋白耐受監(jiān)測定期檢測血氨和前白蛋白指標(biāo)，出現(xiàn)肝性腦病前兆時(shí)需立即調(diào)整蛋白攝入量和種類。優(yōu)先選擇魚類、蛋清、豆制品等生物價(jià)高的蛋白質(zhì)，每日攝入量按每公斤體重1-1.2g計(jì)算，急性期需調(diào)整為0.5-0.8g/kg。優(yōu)質(zhì)蛋白攝入控制嚴(yán)格禁酒與限鈉原則酒精代謝危害乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛可直接損傷肝細(xì)胞線粒體功能，抑制肝細(xì)胞再生能力，任何含酒精飲料均需絕對(duì)禁止。鈉鹽精準(zhǔn)控制采用稱量法控制每日鈉攝入低于2000mg，避免腌制食品、加工肉類，使用鉀鹽替代部分鈉鹽調(diào)味。水分平衡管理合并腹水患者需同步限制每日液體攝入量，監(jiān)測24小時(shí)尿鈉排泄量，維持負(fù)鈉平衡狀態(tài)。用藥監(jiān)護(hù)重點(diǎn)06抗病毒藥物依從性定期監(jiān)測病毒載量變化通過定量PCR檢測評(píng)估藥物療效，若病毒載量未顯著下降或出現(xiàn)反彈，需及時(shí)調(diào)整治療方案并排查依從性問題。關(guān)注藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)部分抗病毒藥物與抗生素、抗癲癇藥等存在相互作用，合并用藥前需查閱配伍禁忌表或咨詢藥師。嚴(yán)格遵循用藥時(shí)間與劑量抗病毒治療需保持血藥濃度穩(wěn)定，患者應(yīng)設(shè)定每日固定服藥時(shí)間，避免漏服或擅自調(diào)整劑量，否則易導(dǎo)致病毒耐藥性突變。利尿劑使用監(jiān)測精確測量尿量與體重變化，若每日尿量驟增或體重下降過快，提示可能過度利尿，需調(diào)整給藥方案。記錄24小時(shí)出入量長期使用袢利尿劑可能導(dǎo)致低鉀、低鈉血癥，需每周監(jiān)測血電解質(zhì)水平，必要時(shí)聯(lián)合保鉀利尿劑或口服鉀補(bǔ)充劑。動(dòng)態(tài)評(píng)估電解質(zhì)平衡定期檢測血肌酐和尿素氮，發(fā)現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)減量或暫停利尿劑，同時(shí)評(píng)估血容量狀態(tài)。警惕腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)藥物性肝損預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)藥物分級(jí)管理對(duì)已知肝毒性藥物（如抗結(jié)核藥、部分NSAIDs）實(shí)施分級(jí)使用策略，治療前基線檢查肝功能，治療中每2周復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶。建立藥物過敏史檔案詳細(xì)記錄患者既往藥物過敏反應(yīng)及肝損事件，避免再次使用同類或交叉過敏藥物。聯(lián)合保肝藥物防護(hù)對(duì)必須使用肝毒性藥物的患者，可預(yù)防性聯(lián)用谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等肝細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，降低肝損發(fā)生率。復(fù)診監(jiān)測要求07肝功能定期檢測通過檢測ALT和AST指標(biāo)評(píng)估肝細(xì)胞損傷程度，動(dòng)態(tài)觀察肝炎活動(dòng)性及治療效果。需結(jié)合膽紅素、白蛋白等指標(biāo)綜合判斷肝臟合成與代謝功能。血清轉(zhuǎn)氨酶水平監(jiān)測凝血酶原時(shí)間（PT）和INR值可反映肝臟凝血因子合成能力，對(duì)重癥肝炎或肝硬化患者尤為重要。凝血功能檢查膽堿酯酶活性下降提示肝細(xì)胞合成功能受損，常用于慢性肝炎及肝衰竭患者的預(yù)后評(píng)估。膽堿酯酶活性測定病毒載量跟蹤采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR精確測定血液中病毒DNA/RNA拷貝數(shù)，為抗病毒治療方案調(diào)整提供依據(jù)。高靈敏度PCR技術(shù)檢測對(duì)長期抗病毒治療患者需定期檢測病毒基因變異情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥株并調(diào)整用藥方案