一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院檢驗科感控案例教學課件01前言前言作為在醫(yī)學職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院檢驗科工作了15年的感控護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“檢驗科的每一支試管、每一滴樣本，都是懸在我們頭頂?shù)摹锇踩珓Α?。”這句話在2023年春天的那個清晨，以最直接的方式刺痛了我的神經(jīng)——那天凌晨，值班護士緊急通知我：“檢驗科小李在處理樣本時發(fā)生職業(yè)暴露，現(xiàn)在發(fā)熱38.5℃，正在急診留觀?！睆哪强唐?，我跟著團隊全程參與了小李的救治、感控溯源和后續(xù)干預。這個案例像一面鏡子，照見了我們?nèi)粘８锌毓ぷ髦械摹半[形漏洞”，也讓我更深刻地理解：檢驗科感控不是掛在墻上的制度，而是滲透在每一次手消、每一層防護、每一步操作里的“生命防線”。今天，我想用這個真實案例，和大家一起復盤、反思，讓每一次“意外”都成為提升感控能力的階梯。02病例介紹病例介紹小李，男，28歲，醫(yī)學職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院檢驗科初級檢驗技師，從業(yè)3年，既往體健，無傳染病史。事件經(jīng)過2023年3月15日14:30，小李負責處理一批肝炎患者的血清樣本（含HBsAg陽性、抗-HCV陽性樣本）。操作流程為：樣本接收→離心（3000轉(zhuǎn)/分鐘，10分鐘）→血清分離→檢測前預處理。據(jù)小李回憶：“離心時我聽見‘咔’的一聲異響，但沒太在意，想著可能是試管沒放穩(wěn)。等離心結(jié)束打開艙門，發(fā)現(xiàn)有一支試管破裂，血清濺到了防護面罩和外層手套上。當時我急著趕進度，就用紙巾擦了擦面罩，換了手套繼續(xù)操作。”1小時后，小李在整理臺面時發(fā)現(xiàn)右手背有一道0.5cm的細微劃傷（推測為破裂試管碎片所致），當時僅用碘伏簡單消毒，未上報感控科。暴露后發(fā)展事件經(jīng)過3月17日（暴露后48小時），小李自覺乏力、食欲減退；3月18日晨起發(fā)熱38.5℃，伴惡心、右上腹隱痛，急診查乙肝五項：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+）；HCV抗體（+）；ALT215U/L（正常值0-40）。結(jié)合暴露史，確診為“乙肝病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）職業(yè)暴露后感染”。03護理評估護理評估接到通知后，我作為感控護士立即參與多學科會診（感染科、檢驗科、護理部），從生理、心理、職業(yè)暴露風險三方面對小李進行全面評估。生理評估生命體征：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；實驗室指標：HBVDNA5.2×10?IU/mL（高病毒載量），HCVRNA1.8×10?IU/mL，ALT215U/L，AST180U/L（提示肝損傷）；局部體征：右手背劃傷已結(jié)痂，無紅腫滲液；全身皮膚無黃染，肝區(qū)叩擊痛（+）。心理評估初次訪談時，小李蜷縮在病床上反復說：“我是不是毀了？還能繼續(xù)做檢驗嗎？”焦慮自評量表（SAS）評分58分（中度焦慮），主要表現(xiàn)為：自責：“明明培訓過暴露處理流程，怎么就犯糊涂了？”恐懼：“聽說乙肝可能轉(zhuǎn)慢性，家人會不會被傳染？”職業(yè)迷茫：“科室同事看我的眼神都變了，我還能回去工作嗎？”暴露風險溯源評估0504020301通過調(diào)取監(jiān)控、查閱操作記錄，我們發(fā)現(xiàn)暴露環(huán)節(jié)存在多重隱患：操作不規(guī)范：離心前未檢查試管密封性（破裂試管為重復使用的舊試管，管壁有細微裂紋）；防護不到位：僅佩戴普通外科手套（應使用防割手套處理破碎樣本），面罩為一次性平面型（飛濺物易從側(cè)面進入）；應急處置延遲：暴露后未立即沖洗傷口（正確流程應為“一沖二消三報告”），未第一時間檢測基線感染指標（如HBsAb、抗-HCV）；科室管理漏洞：消毒供應室未按規(guī)定回收破損試管，檢驗組未執(zhí)行“雙人核對離心樣本”制度。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們確定了以下核心問題：有感染加重的風險與高病毒載量、肝損傷未控制有關依據(jù)：HBVDNA、HCVRNA均處于復制活躍期，ALT/AST持續(xù)升高，存在進展為肝炎活動期、肝衰竭的潛在風險。焦慮與疾病預后不確定、職業(yè)角色危機有關依據(jù)：SAS評分58分，主訴“害怕傳染家人”“擔心失去工作”。知識缺乏（特定）與職業(yè)暴露應急處理認知不足有關依據(jù)：HBV慢性化率在成人約5%-10%，HCV慢性化率約55%-85%，需長期監(jiān)測。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：慢性病毒性肝炎、肝硬化與HBV/HCV持續(xù)感染有關依據(jù)：暴露后未及時沖洗傷口、未上報，反映出對《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》等規(guī)范掌握不牢。05護理目標與措施護理目標與措施目標1：2周內(nèi)控制病毒復制，ALT/AST降至正常上限2倍以內(nèi)（≤80U/L）措施：抗病毒治療護理：遵醫(yī)囑予恩替卡韋（0.5mgqd）抗HBV、索磷布韋維帕他韋（400mg/100mgqd）抗HCV，觀察藥物不良反應（如頭痛、惡心），指導餐后服用以減少胃腸道刺激；肝保護理：靜脈輸注多烯磷脂酰膽堿（465mgbid），監(jiān)測凝血功能（PT/INR），避免使用肝毒性藥物（如非甾體抗炎藥）；飲食指導：予高蛋白（1.2g/kg/d）、高維生素（新鮮蔬果）、低脂飲食，避免酒精、油炸食品，每日飲水量1500-2000mL促進代謝。目標2：1周內(nèi)焦慮評分降至50分以下（輕度焦慮），建立積極應對方式護理目標與措施措施：認知行為干預：用“暴露-結(jié)果”對比法糾正錯誤認知（如“感染=職業(yè)終結(jié)”→“規(guī)范治療可控制病情，康復后仍可從事檢驗工作”）；支持性心理護理：聯(lián)系感染科治愈的同行現(xiàn)身說法，組織科室同事探望（需做好防護，避免小李產(chǎn)生“被孤立”感）；放松訓練：每日指導深呼吸訓練（吸氣4秒-屏息4秒-呼氣6秒，重復10次）、正念冥想（聽自然白噪音15分鐘/次）。目標3：3天內(nèi)掌握職業(yè)暴露應急處理全流程，考核達標（≥90分）措施：護理目標與措施情景模擬培訓：用模擬樣本、破損試管還原暴露場景，演示“一沖（流動水沖洗15分鐘）、二消（0.5%碘伏/75%酒精消毒）、三報告（30分鐘內(nèi)上報感控科）、四評估（暴露源病毒載量、暴露類型）、五用藥（24小時內(nèi)啟動PEP）”的標準流程；一對一考核：通過問答（如“暴露源為HBsAg陽性，暴露者無抗體，應如何處理？”）、操作（戴脫防護裝備、傷口處理）檢驗掌握情況，未達標項重復訓練。06并發(fā)癥的觀察及護理肝炎活動期（如黃疸、腹水）觀察要點：每日監(jiān)測皮膚/鞏膜黃染程度，記錄24小時尿量（＜1000mL警惕腎功能損傷），每周查肝功能（ALT/AST、總膽紅素）、腹部B超（觀察肝脾大小、門靜脈寬度）；護理措施：出現(xiàn)黃疸時，指導患者穿寬松棉質(zhì)衣物，避免抓撓；腹水患者取半臥位，限制鈉鹽攝入（＜2g/d），遵醫(yī)囑使用利尿劑（如螺內(nèi)酯20mgbid），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀）。心理創(chuàng)傷后應激（如睡眠障礙、職業(yè)恐懼）觀察要點：夜間入睡時間（＞30分鐘為異常）、是否頻繁做“試管破裂”噩夢，是否抗拒接觸檢驗設備；護理措施：睡眠障礙者指導睡前熱水泡腳、飲用溫牛奶，必要時短期使用唑吡坦（5mgqn）；職業(yè)恐懼者采用“漸進式暴露療法”：先觀看同事操作視頻→在旁觀摩→戴雙層手套參與簡單樣本接收→逐步恢復全流程操作。家庭內(nèi)傳播風險（如配偶感染）觀察要點：指導小李配偶立即檢測HBsAb、抗-HCV，若HBsAb＜10mIU/mL，接種乙肝疫苗（0-1-6月方案）；護理措施：發(fā)放《家庭防護手冊》，強調(diào)“分餐制、不共用剃須刀/牙刷、性生活使用安全套”，每月電話隨訪配偶檢測結(jié)果。07健康教育面向檢驗科全員的“一級預防”教育操作規(guī)范強化：修訂《檢驗科生物安全操作指南》，新增“離心前雙人核對試管完整性”“破損樣本處理必須戴防割手套+護目鏡”條款，每月隨機抽查操作視頻（重點關注16:00后“趕進度”時段）；01防護裝備升級：更換為符合EN374標準的防化手套（抗化學腐蝕、防穿刺），面罩改為360護目鏡（減少側(cè)面飛濺），在離心機旁增設“應急沖洗裝置”（含生理鹽水、碘伏）；02演練常態(tài)化：每季度開展“樣本泄漏”“職業(yè)暴露”情景演練，要求“3分鐘內(nèi)完成傷口處理+上報+啟動PEP”，考核未通過者暫停獨立操作資格。03面向小李的“個體康復”教育用藥依從性：制作“抗病毒治療提醒卡”（標注服藥時間、漏服補救措施），安裝手機鬧鐘提示，每月門診隨訪時核查病毒載量；1職業(yè)回歸指導：康復后3個月內(nèi)安排“低風險崗位”（如樣本接收、報告審核），6個月后經(jīng)感控科評估（病毒載量陰性、肝功能正常）可恢復全流程操作；2長期健康監(jiān)測：建立“職業(yè)暴露隨訪檔案”，每3個月查HBVDNA、HCVRNA、肝功能，每年查腹部超聲，持續(xù)5年。308總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在，小李已經(jīng)康復返崗3個月了。上周他特意找到我，說：“姐，我現(xiàn)在處理樣本時，離心前要把試管轉(zhuǎn)三圈看有沒有裂紋，手套破個洞馬上就換——以前覺得這些是‘麻煩’，現(xiàn)在才明白，這是在給命‘上保險’?！?2作為感控工作者，我們的使命不僅是處理“已發(fā)生的暴露”，更是用每一次案例教學，在檢驗人員心里種