一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院檢驗(yàn)科感控案例教學(xué)課件01前言前言作為在醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院檢驗(yàn)科工作了15年的感控護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“檢驗(yàn)科的每一支試管、每一滴樣本，都是懸在我們頭頂?shù)摹锇踩珓Α??！边@句話在2023年春天的那個(gè)清晨，以最直接的方式刺痛了我的神經(jīng)——那天凌晨，值班護(hù)士緊急通知我：“檢驗(yàn)科小李在處理樣本時(shí)發(fā)生職業(yè)暴露，現(xiàn)在發(fā)熱38.5℃，正在急診留觀?！睆哪强唐穑腋鴪F(tuán)隊(duì)全程參與了小李的救治、感控溯源和后續(xù)干預(yù)。這個(gè)案例像一面鏡子，照見(jiàn)了我們?nèi)粘８锌毓ぷ髦械摹半[形漏洞”，也讓我更深刻地理解：檢驗(yàn)科感控不是掛在墻上的制度，而是滲透在每一次手消、每一層防護(hù)、每一步操作里的“生命防線”。今天，我想用這個(gè)真實(shí)案例，和大家一起復(fù)盤、反思，讓每一次“意外”都成為提升感控能力的階梯。02病例介紹病例介紹小李，男，28歲，醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院檢驗(yàn)科初級(jí)檢驗(yàn)技師，從業(yè)3年，既往體健，無(wú)傳染病史。事件經(jīng)過(guò)2023年3月15日14:30，小李負(fù)責(zé)處理一批肝炎患者的血清樣本（含HBsAg陽(yáng)性、抗-HCV陽(yáng)性樣本）。操作流程為：樣本接收→離心（3000轉(zhuǎn)/分鐘，10分鐘）→血清分離→檢測(cè)前預(yù)處理。據(jù)小李回憶：“離心時(shí)我聽(tīng)見(jiàn)‘咔’的一聲異響，但沒(méi)太在意，想著可能是試管沒(méi)放穩(wěn)。等離心結(jié)束打開艙門，發(fā)現(xiàn)有一支試管破裂，血清濺到了防護(hù)面罩和外層手套上。當(dāng)時(shí)我急著趕進(jìn)度，就用紙巾擦了擦面罩，換了手套繼續(xù)操作?！?小時(shí)后，小李在整理臺(tái)面時(shí)發(fā)現(xiàn)右手背有一道0.5cm的細(xì)微劃傷（推測(cè)為破裂試管碎片所致），當(dāng)時(shí)僅用碘伏簡(jiǎn)單消毒，未上報(bào)感控科。暴露后發(fā)展事件經(jīng)過(guò)3月17日（暴露后48小時(shí)），小李自覺(jué)乏力、食欲減退；3月18日晨起發(fā)熱38.5℃，伴惡心、右上腹隱痛，急診查乙肝五項(xiàng)：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+）；HCV抗體（+）；ALT215U/L（正常值0-40）。結(jié)合暴露史，確診為“乙肝病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）職業(yè)暴露后感染”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到通知后，我作為感控護(hù)士立即參與多學(xué)科會(huì)診（感染科、檢驗(yàn)科、護(hù)理部），從生理、心理、職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)三方面對(duì)小李進(jìn)行全面評(píng)估。生理評(píng)估生命體征：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：HBVDNA5.2×10?IU/mL（高病毒載量），HCVRNA1.8×10?IU/mL，ALT215U/L，AST180U/L（提示肝損傷）；局部體征：右手背劃傷已結(jié)痂，無(wú)紅腫滲液；全身皮膚無(wú)黃染，肝區(qū)叩擊痛（+）。心理評(píng)估初次訪談時(shí)，小李蜷縮在病床上反復(fù)說(shuō)：“我是不是毀了？還能繼續(xù)做檢驗(yàn)嗎？”焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分58分（中度焦慮），主要表現(xiàn)為：自責(zé)：“明明培訓(xùn)過(guò)暴露處理流程，怎么就犯糊涂了？”恐懼：“聽(tīng)說(shuō)乙肝可能轉(zhuǎn)慢性，家人會(huì)不會(huì)被傳染？”職業(yè)迷茫：“科室同事看我的眼神都變了，我還能回去工作嗎？”暴露風(fēng)險(xiǎn)溯源評(píng)估0504020301通過(guò)調(diào)取監(jiān)控、查閱操作記錄，我們發(fā)現(xiàn)暴露環(huán)節(jié)存在多重隱患：操作不規(guī)范：離心前未檢查試管密封性（破裂試管為重復(fù)使用的舊試管，管壁有細(xì)微裂紋）；防護(hù)不到位：僅佩戴普通外科手套（應(yīng)使用防割手套處理破碎樣本），面罩為一次性平面型（飛濺物易從側(cè)面進(jìn)入）；應(yīng)急處置延遲：暴露后未立即沖洗傷口（正確流程應(yīng)為“一沖二消三報(bào)告”），未第一時(shí)間檢測(cè)基線感染指標(biāo)（如HBsAb、抗-HCV）；科室管理漏洞：消毒供應(yīng)室未按規(guī)定回收破損試管，檢驗(yàn)組未執(zhí)行“雙人核對(duì)離心樣本”制度。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們確定了以下核心問(wèn)題：有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與高病毒載量、肝損傷未控制有關(guān)依據(jù)：HBVDNA、HCVRNA均處于復(fù)制活躍期，ALT/AST持續(xù)升高，存在進(jìn)展為肝炎活動(dòng)期、肝衰竭的潛在風(fēng)險(xiǎn)。焦慮與疾病預(yù)后不確定、職業(yè)角色危機(jī)有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分58分，主訴“害怕傳染家人”“擔(dān)心失去工作”。知識(shí)缺乏（特定）與職業(yè)暴露應(yīng)急處理認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：HBV慢性化率在成人約5%-10%，HCV慢性化率約55%-85%，需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：慢性病毒性肝炎、肝硬化與HBV/HCV持續(xù)感染有關(guān)依據(jù)：暴露后未及時(shí)沖洗傷口、未上報(bào)，反映出對(duì)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》等規(guī)范掌握不牢。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：2周內(nèi)控制病毒復(fù)制，ALT/AST降至正常上限2倍以內(nèi)（≤80U/L）措施：抗病毒治療護(hù)理：遵醫(yī)囑予恩替卡韋（0.5mgqd）抗HBV、索磷布韋維帕他韋（400mg/100mgqd）抗HCV，觀察藥物不良反應(yīng)（如頭痛、惡心），指導(dǎo)餐后服用以減少胃腸道刺激；肝保護(hù)理：靜脈輸注多烯磷脂酰膽堿（465mgbid），監(jiān)測(cè)凝血功能（PT/INR），避免使用肝毒性藥物（如非甾體抗炎藥）；飲食指導(dǎo)：予高蛋白（1.2g/kg/d）、高維生素（新鮮蔬果）、低脂飲食，避免酒精、油炸食品，每日飲水量1500-2000mL促進(jìn)代謝。目標(biāo)2：1周內(nèi)焦慮評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮），建立積極應(yīng)對(duì)方式護(hù)理目標(biāo)與措施措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“暴露-結(jié)果”對(duì)比法糾正錯(cuò)誤認(rèn)知（如“感染=職業(yè)終結(jié)”→“規(guī)范治療可控制病情，康復(fù)后仍可從事檢驗(yàn)工作”）；支持性心理護(hù)理：聯(lián)系感染科治愈的同行現(xiàn)身說(shuō)法，組織科室同事探望（需做好防護(hù)，避免小李產(chǎn)生“被孤立”感）；放松訓(xùn)練：每日指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏息4秒-呼氣6秒，重復(fù)10次）、正念冥想（聽(tīng)自然白噪音15分鐘/次）。目標(biāo)3：3天內(nèi)掌握職業(yè)暴露應(yīng)急處理全流程，考核達(dá)標(biāo)（≥90分）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施情景模擬培訓(xùn)：用模擬樣本、破損試管還原暴露場(chǎng)景，演示“一沖（流動(dòng)水沖洗15分鐘）、二消（0.5%碘伏/75%酒精消毒）、三報(bào)告（30分鐘內(nèi)上報(bào)感控科）、四評(píng)估（暴露源病毒載量、暴露類型）、五用藥（24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)PEP）”的標(biāo)準(zhǔn)流程；一對(duì)一考核：通過(guò)問(wèn)答（如“暴露源為HBsAg陽(yáng)性，暴露者無(wú)抗體，應(yīng)如何處理？”）、操作（戴脫防護(hù)裝備、傷口處理）檢驗(yàn)掌握情況，未達(dá)標(biāo)項(xiàng)重復(fù)訓(xùn)練。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝炎活動(dòng)期（如黃疸、腹水）觀察要點(diǎn)：每日監(jiān)測(cè)皮膚/鞏膜黃染程度，記錄24小時(shí)尿量（＜1000mL警惕腎功能損傷），每周查肝功能（ALT/AST、總膽紅素）、腹部B超（觀察肝脾大小、門靜脈寬度）；護(hù)理措施：出現(xiàn)黃疸時(shí)，指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣物，避免抓撓；腹水患者取半臥位，限制鈉鹽攝入（＜2g/d），遵醫(yī)囑使用利尿劑（如螺內(nèi)酯20mgbid），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀）。心理創(chuàng)傷后應(yīng)激（如睡眠障礙、職業(yè)恐懼）觀察要點(diǎn)：夜間入睡時(shí)間（＞30分鐘為異常）、是否頻繁做“試管破裂”噩夢(mèng)，是否抗拒接觸檢驗(yàn)設(shè)備；護(hù)理措施：睡眠障礙者指導(dǎo)睡前熱水泡腳、飲用溫牛奶，必要時(shí)短期使用唑吡坦（5mgqn）；職業(yè)恐懼者采用“漸進(jìn)式暴露療法”：先觀看同事操作視頻→在旁觀摩→戴雙層手套參與簡(jiǎn)單樣本接收→逐步恢復(fù)全流程操作。家庭內(nèi)傳播風(fēng)險(xiǎn)（如配偶感染）觀察要點(diǎn)：指導(dǎo)小李配偶立即檢測(cè)HBsAb、抗-HCV，若HBsAb＜10mIU/mL，接種乙肝疫苗（0-1-6月方案）；護(hù)理措施：發(fā)放《家庭防護(hù)手冊(cè)》，強(qiáng)調(diào)“分餐制、不共用剃須刀/牙刷、性生活使用安全套”，每月電話隨訪配偶檢測(cè)結(jié)果。07健康教育面向檢驗(yàn)科全員的“一級(jí)預(yù)防”教育操作規(guī)范強(qiáng)化：修訂《檢驗(yàn)科生物安全操作指南》，新增“離心前雙人核對(duì)試管完整性”“破損樣本處理必須戴防割手套+護(hù)目鏡”條款，每月隨機(jī)抽查操作視頻（重點(diǎn)關(guān)注16:00后“趕進(jìn)度”時(shí)段）；01防護(hù)裝備升級(jí)：更換為符合EN374標(biāo)準(zhǔn)的防化手套（抗化學(xué)腐蝕、防穿刺），面罩改為360護(hù)目鏡（減少側(cè)面飛濺），在離心機(jī)旁增設(shè)“應(yīng)急沖洗裝置”（含生理鹽水、碘伏）；02演練常態(tài)化：每季度開展“樣本泄漏”“職業(yè)暴露”情景演練，要求“3分鐘內(nèi)完成傷口處理+上報(bào)+啟動(dòng)PEP”，考核未通過(guò)者暫停獨(dú)立操作資格。03面向小李的“個(gè)體康復(fù)”教育用藥依從性：制作“抗病毒治療提醒卡”（標(biāo)注服藥時(shí)間、漏服補(bǔ)救措施），安裝手機(jī)鬧鐘提示，每月門診隨訪時(shí)核查病毒載量；1職業(yè)回歸指導(dǎo)：康復(fù)后3個(gè)月內(nèi)安排“低風(fēng)險(xiǎn)崗位”（如樣本接收、報(bào)告審核），6個(gè)月后經(jīng)感控科評(píng)估（病毒載量陰性、肝功能正常）可恢復(fù)全流程操作；2長(zhǎng)期健康監(jiān)測(cè)：建立“職業(yè)暴露隨訪檔案”，每3個(gè)月查HBVDNA、HCVRNA、肝功能，每年查腹部超聲，持續(xù)5年。308總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在，小李已經(jīng)康復(fù)返崗3個(gè)月了。上周他特意找到我，說(shuō)：“姐，我現(xiàn)在處理樣本時(shí)，離心前要把試管轉(zhuǎn)三圈看有沒(méi)有裂紋，手套破個(gè)洞馬上就換——以前覺(jué)得這些是‘麻煩’，現(xiàn)在才明白，這是在給命‘上保險(xiǎn)’。”12作為感控工作者，我們的使命不僅是處理“已發(fā)生的暴露”，更是用每一次案例教學(xué)，在檢驗(yàn)人員心里種