醫(yī)學(xué)重癥肌無(wú)力呼吸護(hù)理案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室工作了8年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“重癥肌無(wú)力（MG）的呼吸護(hù)理，是一場(chǎng)與時(shí)間和肌力的‘拉鋸戰(zhàn)’?！边@種由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病，看似“溫和”——初期可能只是眼瞼下垂、咀嚼無(wú)力，但當(dāng)呼吸肌受累時(shí)，患者會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)從“能正常對(duì)話”發(fā)展為“需要?dú)夤懿骞堋?，死亡率曾高達(dá)15%-20%。我曾參與搶救過(guò)12例重癥肌無(wú)力呼吸危象患者，最深的體會(huì)是：呼吸護(hù)理不是簡(jiǎn)單的“守著呼吸機(jī)”，而是需要從細(xì)微的呼吸頻率變化、痰液性狀、肌力波動(dòng)中，提前預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)；需要用專(zhuān)業(yè)知識(shí)區(qū)分“肌無(wú)力危象”與“膽堿能危象”；更需要用溫度和耐心，讓患者在極度恐懼中保持對(duì)治療的信心。今天，我想通過(guò)2023年3月收治的一例典型病例，和大家分享這類(lèi)患者的呼吸護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹那是個(gè)春寒料峭的清晨，120送來(lái)了一位32歲的女性患者，主訴“呼吸困難6小時(shí)，加重2小時(shí)”。家屬焦慮地告訴我：患者3年前確診眼肌型重癥肌無(wú)力，規(guī)律服用溴吡斯的明60mgtid（每日三次），但近1周因感冒自行停藥。2天前開(kāi)始出現(xiàn)吞咽費(fèi)力、說(shuō)話含糊，6小時(shí)前晨起時(shí)覺(jué)“吸氣不夠用”，自行補(bǔ)服溴吡斯的明后無(wú)緩解，2小時(shí)前出現(xiàn)端坐呼吸、大汗，遂急診。入院時(shí)查體：T37.8℃，P112次/分，R32次/分（淺快呼吸），BP135/85mmHg，SpO?85%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）?；颊咭庾R(shí)清楚，但明顯煩躁，說(shuō)話斷續(xù)（每說(shuō)3-4個(gè)字需停頓換氣），雙側(cè)眼瞼下垂（左＞右），抬頭肌力3級(jí)（MRC分級(jí)），四肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端5級(jí)。雙肺聽(tīng)診可聞及散在濕啰音，痰鳴音明顯。病例介紹輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性（注射后30分鐘，抬頭肌力升至4級(jí)，呼吸頻率降至28次/分）；血清乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）12.5nmol/L（正常＜0.5）；胸部CT提示雙下肺少許炎癥。結(jié)合病史、體征及檢查，患者診斷為“全身型重癥肌無(wú)力（OssermanⅢ型，急性加重期）、呼吸肌受累（MG危象）、社區(qū)獲得性肺炎”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我需要從“呼吸-肌力-全身狀態(tài)”三個(gè)維度快速評(píng)估，因?yàn)槿魏我粋€(gè)環(huán)節(jié)的疏漏都可能導(dǎo)致病情惡化。呼吸功能評(píng)估患者主訴“吸氣費(fèi)力”，觀察到呼吸頻率32次/分（正常12-20次/分），節(jié)律不規(guī)整（間有嘆息樣呼吸），輔助呼吸?。ㄐ苯羌?、胸鎖乳突?。┟黠@參與呼吸，三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）陽(yáng)性。聽(tīng)診雙肺濕啰音，痰鳴音提示氣道分泌物增多但排出無(wú)力。血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ撸ǖ脱?高碳酸血癥），提示肺泡通氣不足。肌力與神經(jīng)功能評(píng)估采用MRC肌力分級(jí)評(píng)估：抬頭肌力3級(jí)（不能對(duì)抗重力抬起頭部），三角肌、股四頭肌肌力4級(jí)（能對(duì)抗部分阻力），手部握力5級(jí)（正常）。MG-ADL量表評(píng)分12分（總分0-24分，＞10分提示中重度功能障礙），提示日?；顒?dòng)明顯受限。用藥與誘因評(píng)估患者近1周因感冒停用溴吡斯的明，且存在發(fā)熱（T37.8℃）、咳嗽（家屬代訴夜間咳少量白痰），考慮感染（肺炎）是本次危象的誘因。需關(guān)注抗膽堿酯酶藥物（溴吡斯的明）的用藥史、劑量及依從性，同時(shí)警惕激素（后續(xù)可能使用甲潑尼龍）和免疫球蛋白（IVIG）的副作用。心理與社會(huì)支持患者是兩個(gè)孩子的母親，從事教師工作，發(fā)病前因擔(dān)心藥物影響教學(xué)效果自行停藥。入院時(shí)反復(fù)說(shuō)“我是不是要一直插管？還能回去上課嗎？”，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分58分（中度焦慮），家屬因經(jīng)濟(jì)壓力（IVIG費(fèi)用較高）也表現(xiàn)出猶豫。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效與咳嗽無(wú)力、痰液黏稠有關(guān)：依據(jù)雙肺痰鳴音、濕啰音，患者主訴“咳不動(dòng)痰”。C潛在并發(fā)癥：肌無(wú)力危象/膽堿能危象、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、深靜脈血栓（DVT）：依據(jù)疾病特點(diǎn)及有創(chuàng)操作風(fēng)險(xiǎn)。F低效性呼吸型態(tài)與呼吸肌無(wú)力、氣道分泌物增多有關(guān)：依據(jù)呼吸頻率增快、三凹征、血?dú)猱惓?。B活動(dòng)無(wú)耐力與全身骨骼肌無(wú)力、能量代謝異常有關(guān)：依據(jù)MRC肌力分級(jí)、MG-ADL評(píng)分。D焦慮與病情突然加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：依據(jù)SAS評(píng)分、患者及家屬的情緒表達(dá)。E基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：A05護(hù)理目標(biāo)與措施首要目標(biāo)：改善呼吸功能，避免氣管插管目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)呼吸頻率降至24次/分以下，SpO?≥92%（鼻導(dǎo)管吸氧≤5L/min），48小時(shí)內(nèi)血?dú)夥治鰌H7.35-7.45，PaO?≥60mmHg，PaCO?≤45mmHg。措施：體位管理：取半坐臥位（床頭抬高30-45），利用重力減少腹腔臟器對(duì)膈肌的壓迫，同時(shí)便于家屬輔助拍背。每日評(píng)估體位耐受性，避免長(zhǎng)時(shí)間同一姿勢(shì)導(dǎo)致壓瘡。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行“腹式呼吸+縮唇呼吸”——左手放腹部，右手放胸前，用鼻深吸氣（腹部隆起），縮唇緩慢呼氣（持續(xù)4-6秒），每日3次，每次10分鐘。剛開(kāi)始患者因肌力弱無(wú)法完成，我便用手輕壓其腹部輔助感受呼吸運(yùn)動(dòng)，逐漸過(guò)渡到自主訓(xùn)練。首要目標(biāo)：改善呼吸功能，避免氣管插管氧療與無(wú)創(chuàng)通氣：入院時(shí)予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC）8L/min，氧濃度40%，30分鐘后復(fù)查SpO?升至90%，但PaCO?仍52mmHg，遂改為無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIV），模式S/T（同步/時(shí)間控制），IPAP12cmH?O，EPAP5cmH?O。每2小時(shí)檢查面罩密閉性，觀察患者是否出現(xiàn)腹脹（提示吞氣過(guò)多，需調(diào)整壓力）。用藥監(jiān)護(hù)：遵醫(yī)囑予溴吡斯的明60mgq4h（每4小時(shí)一次），用藥后30分鐘重點(diǎn)觀察：是否出現(xiàn)唾液增多、腹痛（膽堿能副作用）？肌力是否改善（如抬頭時(shí)間從5秒延長(zhǎng)至15秒）？同時(shí)予甲潑尼龍80mgqd靜滴，監(jiān)測(cè)血糖（激素易致高血糖）、血壓變化。關(guān)鍵目標(biāo)：保持氣道通暢目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)雙肺痰鳴音減少，每日痰液量＜30ml，性狀由黏白轉(zhuǎn)為稀白。措施：氣道濕化：NIV時(shí)設(shè)置濕化器溫度34-37℃，避免氣道干燥。每日霧化吸入生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mgbid（每日兩次），稀釋痰液。輔助排痰：每2小時(shí)翻身時(shí)予“杯狀手”拍背（從下往上、由外向內(nèi)，避開(kāi)脊柱和肩胛骨），力度以患者能耐受為準(zhǔn)（患者說(shuō)“有點(diǎn)震，但能接受”）?？人詴r(shí)指導(dǎo)其雙手按壓上腹部輔助用力，必要時(shí)予吸痰（經(jīng)鼻導(dǎo)管，負(fù)壓100-150mmHg，每次＜15秒）。痰液觀察：記錄痰液量、顏色、性狀（如出現(xiàn)黃膿痰，提示感染加重，需及時(shí)留取痰培養(yǎng)）。本例患者第3天痰液轉(zhuǎn)為稀白，量減少至20ml/日，雙肺濕啰音明顯減少?；A(chǔ)目標(biāo)：提升活動(dòng)耐力目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)抬頭肌力升至4級(jí)（能對(duì)抗重力并維持10秒），可在協(xié)助下坐起30分鐘。措施：分階段訓(xùn)練：急性期（前24小時(shí)）以被動(dòng)活動(dòng)為主（家屬或護(hù)士輔助四肢關(guān)節(jié)屈伸，每日3次，每次5分鐘）；24小時(shí)后過(guò)渡到主動(dòng)-輔助訓(xùn)練（患者嘗試抬臂，護(hù)士在腕部給予20%阻力）；48小時(shí)后增加抗阻訓(xùn)練（用彈力帶練習(xí)肩部外展）。能量支持：患者吞咽費(fèi)力，予鼻飼勻漿膳（500mlq4h），監(jiān)測(cè)胃殘余量（每次鼻飼前回抽，殘余量＞150ml則延遲喂養(yǎng)）。血生化提示白蛋白32g/L（偏低），加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代）補(bǔ)充蛋白質(zhì)。心理支持目標(biāo)：緩解焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下，患者能主動(dòng)表達(dá)需求（如“我想試試自己喝水”）。措施：建立信任：每次操作前解釋“我現(xiàn)在要給您調(diào)一下呼吸機(jī)壓力，可能會(huì)有點(diǎn)悶，但很快就好”，避免突然動(dòng)作引發(fā)恐慌。家屬教育：?jiǎn)为?dú)與患者丈夫溝通，說(shuō)明“感染控制后肌力會(huì)逐漸恢復(fù)，我們有成功案例”，并教會(huì)他如何用“拇指點(diǎn)贊”“擦汗”等小動(dòng)作安撫患者。希望重建：讓患者聽(tīng)女兒的錄音（“媽媽加油，我等你回家講故事”），并展示同類(lèi)患者康復(fù)后的照片（如“李姐和您一樣，現(xiàn)在能正常上班了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理MG呼吸危象患者的并發(fā)癥如同“隱形炸彈”，需要護(hù)士“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”。肌無(wú)力危象vs膽堿能危象：最兇險(xiǎn)的鑒別21這兩種危象都表現(xiàn)為呼吸衰竭，但處理方式完全相反——前者需加用抗膽堿酯酶藥物，后者需停藥并予阿托品。我們的觀察要點(diǎn)是：本例患者入院時(shí)無(wú)流涎、腹痛，新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，故考慮肌無(wú)力危象，后續(xù)未出現(xiàn)膽堿能表現(xiàn)。肌無(wú)力危象：多因感染、停藥誘發(fā)，表現(xiàn)為瞳孔正常/散大，無(wú)唾液增多、腹痛，新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性（用藥后癥狀緩解）。膽堿能危象：因藥物過(guò)量引起，表現(xiàn)為瞳孔縮小、流涎、腹痛、肌束震顫，新斯的明試驗(yàn)陰性（用藥后加重）。43呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：最常見(jiàn)的感染使用NIV期間，我們每4小時(shí)檢查口腔pH值（偏酸性易滋生真菌），予氯己定含漱液清潔口腔bid；定期更換濕化器濾紙（避免細(xì)菌定植）；觀察體溫（＞38.5℃）、痰液性狀（變黃膿）、白細(xì)胞（＞10×10?/L），本例患者體溫3天后降至正常，未發(fā)生VAP。深靜脈血栓（DVT）：最易忽視的風(fēng)險(xiǎn)患者因肌力弱活動(dòng)少，是DVT高危人群。我們予氣壓治療bid（每次30分鐘），指導(dǎo)家屬被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)），監(jiān)測(cè)D-二聚體（入院時(shí)1.2μg/ml，3天后0.8μg/ml），未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛。07健康教育健康教育患者住院12天后，呼吸頻率穩(wěn)定在18次/分，SpO?95%（鼻導(dǎo)管2L/min），抬頭肌力5級(jí)，辦理出院。出院前3天，我為她和家屬做了系統(tǒng)的健康教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三不要、三必須”：疾病知識(shí)：打破誤區(qū)“重癥肌無(wú)力不是‘絕癥’，規(guī)范治療可以像高血壓一樣控制。但呼吸肌受累是‘紅線’，一旦出現(xiàn)‘說(shuō)話大喘氣’‘吞咽發(fā)噎’，必須立即就診?！庇盟幹笇?dǎo)：“三不要”不要自行增減藥量（特別是溴吡斯的明，漏服1次可能誘發(fā)危象）；01.不要同時(shí)服用氨基糖苷類(lèi)抗生素（如慶大霉素，會(huì)加重肌無(wú)力）；02.不要突然停用激素（需遵醫(yī)囑緩慢減量）。03.自我監(jiān)測(cè)：“三必須”必須每天記錄“呼吸日記”（包括呼吸頻率、有無(wú)胸悶、痰液量）；必須每月復(fù)查肌力（用“抬頭試驗(yàn)”：平臥位抬頭，記錄能維持的時(shí)間，正常＞60秒）；必須避免誘因（感染、疲勞、情緒激動(dòng)，流感季節(jié)接種疫苗）。生活指導(dǎo)：“慢慢來(lái)”患者是教師，我特別提醒：“復(fù)課后前2周不要連續(xù)講課超過(guò)20分鐘，備課時(shí)用擴(kuò)音器減少聲帶疲勞?！彼χf(shuō)：“我記住了，以后要當(dāng)‘省力老師’?！?8總結(jié)總結(jié)這個(gè)案