醫(yī)學(xué)中醫(yī)護(hù)理肩部護(hù)理特色案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在中醫(yī)護(hù)理崗位上工作了15年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過：“中醫(yī)護(hù)理的精髓，是‘治未病’的智慧與‘辨證施護(hù)’的溫度?！痹诠强婆c康復(fù)科輪轉(zhuǎn)的這些年，我接觸過太多因肩部疼痛困擾的患者——他們中有的是長(zhǎng)期伏案的辦公族，有的是操勞家務(wù)的中老年女性，有的是運(yùn)動(dòng)損傷的年輕人。肩部作為人體活動(dòng)最靈活的關(guān)節(jié)，卻也是最易受損的“脆弱地帶”，肩周炎、肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征……這些西醫(yī)病名背后，往往藏著“風(fēng)寒濕邪痹阻”“氣血經(jīng)絡(luò)不通”的中醫(yī)病機(jī)。中醫(yī)護(hù)理在肩部問題的干預(yù)中，有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：一根艾條能溫通經(jīng)絡(luò)，幾味中藥外敷可散瘀止痛，一套推拿手法能松筋理絡(luò)，再配合功能鍛煉的“治養(yǎng)結(jié)合”，往往能達(dá)到“標(biāo)本兼治”的效果。今天，我想以去年收治的一位典型病例為切入點(diǎn)，和大家分享中醫(yī)護(hù)理在肩部護(hù)理中的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹記得那是2023年3月的一個(gè)上午，門診導(dǎo)診臺(tái)打電話說有位“肩膀疼得睡不著”的患者要辦住院。推開門，52歲的王阿姨皺著眉頭扶著右肩走進(jìn)來，第一句話就是：“護(hù)士，我這肩膀疼了大半年，貼膏藥、吃止痛藥都不管用，夜里翻身都疼醒，您快幫我想想辦法?！蓖醢⒁淌羌彝ブ鲖D，平時(shí)負(fù)責(zé)照顧孫輩、操持家務(wù)，半年前無明顯誘因出現(xiàn)右肩酸痛，起初沒在意，后來逐漸加重，梳頭、晾衣服都費(fèi)勁，最近1個(gè)月夜間疼痛加劇，甚至影響睡眠。既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)外傷史。中醫(yī)四診：面色稍蒼白，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦細(xì)；右肩前側(cè)、外側(cè)壓痛明顯（肩髃、肩貞穴區(qū)為主），肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈上舉80（正常180），外展60（正常180），后伸內(nèi)旋指尖僅能觸及第5胸椎（正?？捎|及第12胸椎）；局部皮溫正常，無紅腫。西醫(yī)輔助檢查：肩關(guān)節(jié)MRI提示“右側(cè)肩袖輕度損傷，肩關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫，未見明顯撕裂”；X線未見骨質(zhì)異常。中醫(yī)辨證：結(jié)合“久勞傷氣，風(fēng)寒濕邪乘虛而入”的病史，屬“肩痹”之“氣血不足，風(fēng)寒濕阻證”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨的情況，我們首先進(jìn)行了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，這是中醫(yī)“辨證施護(hù)”的基礎(chǔ)。西醫(yī)維度評(píng)估疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），靜息時(shí)疼痛3分，夜間翻身或活動(dòng)時(shí)6-7分；VAS視覺模擬評(píng)分6分（0-10分）。功能評(píng)估：肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（前屈、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋）均受限，以主動(dòng)外展、前屈為著；被動(dòng)活動(dòng)度稍好于主動(dòng)（前屈被動(dòng)可達(dá)120），提示存在“疼痛-活動(dòng)受限-肌肉萎縮”的惡性循環(huán)。生活質(zhì)量影響：ADL（日常生活活動(dòng)能力）評(píng)分75分（正常100分），主要影響梳頭、穿衣、晾衣等動(dòng)作。中醫(yī)維度評(píng)估病因病機(jī)：王阿姨長(zhǎng)期家務(wù)勞作，耗傷氣血，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血不足則經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)；又因春季乍暖還寒，起居時(shí)肩頸暴露（如抱孩子時(shí)穿薄外套），風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，痹阻肩周經(jīng)絡(luò)，“不通則痛，不榮則痛”，故見疼痛、活動(dòng)不利。體質(zhì)辨識(shí)：舌淡苔白、脈弦細(xì)，屬“氣虛質(zhì)”兼“寒濕質(zhì)”，平素易疲勞、怕冷，符合“久勞傷氣”的體質(zhì)特點(diǎn)。心理社會(huì)評(píng)估王阿姨因疼痛影響照顧孫輩，產(chǎn)生“拖累家人”的愧疚感；夜間睡眠差導(dǎo)致情緒焦慮（SAS焦慮自評(píng)量表52分，輕度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：2急性/慢性疼痛（右肩）：與風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)、肩袖損傷及周圍軟組織水腫有關(guān)。（NANDA-Ⅰ：Pain,Chronic）3軀體活動(dòng)障礙（右肩關(guān)節(jié)）：與疼痛、肌肉痙攣及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)。（NANDA-Ⅰ：ImpairedPhysicalMobility）4睡眠型態(tài)紊亂：與夜間肩痛加劇影響入睡及維持睡眠有關(guān)。（NANDA-Ⅰ：DisturbedSleepPattern）5焦慮：與疼痛反復(fù)、功能恢復(fù)不確定及家庭角色受限有關(guān)。（NANDA-Ⅰ：Anxiety）6知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏肩部養(yǎng)護(hù)、功能鍛煉及中醫(yī)外治的相關(guān)知識(shí)。（NANDA-Ⅰ：DeficientKnowledge）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)王阿姨的問題，我們制定了“急則治其標(biāo)（緩解疼痛、改善活動(dòng)度），緩則治其本（調(diào)補(bǔ)氣血、祛寒除濕）”的中醫(yī)護(hù)理方案，結(jié)合現(xiàn)代護(hù)理的循證理念，分階段實(shí)施。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）疼痛NRS評(píng)分≤3分（靜息時(shí)），夜間疼痛不影響睡眠；肩關(guān)節(jié)前屈主動(dòng)活動(dòng)度≥100，外展≥80；焦慮情緒緩解（SAS≤50分）。長(zhǎng)期目標(biāo)（2-4周）疼痛基本消失（NRS≤2分）；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常（前屈≥150，外展≥150）；ADL評(píng)分≥90分；掌握家庭自我護(hù)理方法。具體護(hù)理措施中醫(yī)特色止痛護(hù)絡(luò)推拿理筋：每日1次，每次20分鐘。采用“松-理-通”三步法：①放松階段：用滾法、掌揉法在肩前、肩后、三角肌區(qū)域操作5分鐘，緩解肌肉痙攣；②理筋階段：重點(diǎn)按揉肩髃、肩貞、天宗、曲池穴（得氣為度），配合彈撥岡上肌、三角肌起點(diǎn)，松解粘連；③通經(jīng)階段：沿手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)走向推擦，至局部發(fā)熱（以透熱為度）。王阿姨第一次推拿后就說：“肩膀像被揉開了，沒那么緊繃了?！备艚模好咳?次，每次3壯。選取肩髃、阿是穴（壓痛點(diǎn)）、足三里（健側(cè)）。將鮮姜切成2mm薄片，扎孔后放于穴位，上置艾炷（約黃豆大?。闹辆植科つw潮紅、有溫?zé)岣卸鵁o灼痛?！斑@艾煙聞著就舒服，肩膀暖乎乎的，晚上睡覺沒那么疼了。”這是王阿姨第三次艾灸后的反饋。具體護(hù)理措施中醫(yī)特色止痛護(hù)絡(luò)中藥外敷：自擬“溫經(jīng)通絡(luò)散”（制川烏、制草烏各10g，桂枝15g，川芎12g，乳香、沒藥各8g，共研細(xì)末），用黃酒調(diào)糊，敷于肩前、肩后疼痛區(qū)域，覆蓋保鮮膜，每次30分鐘，每日1次。中藥的辛溫之性通過皮膚滲透，既能散寒除濕，又能活血止痛。具體護(hù)理措施功能鍛煉“以動(dòng)助通”中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“動(dòng)則氣血流通”，但需“循序漸進(jìn)，以痛為界”。我們?yōu)槠渲贫恕霸绫粍?dòng)-中助力-晚主動(dòng)”的鍛煉計(jì)劃：早期（1-3天）：以被動(dòng)活動(dòng)為主，由護(hù)士或家屬輔助完成前屈、外展動(dòng)作（每次5-8個(gè)循環(huán)，每日2次），避免暴力牽拉；中期（4-7天）：助力活動(dòng)+主動(dòng)小幅度鍛煉，如“手指爬墻”（面對(duì)墻，手指沿墻緩慢上移，至疼痛臨界點(diǎn)保持5秒，重復(fù)10次）、“鐘擺運(yùn)動(dòng)”（彎腰，患肢自然下垂畫圈，順時(shí)針、逆時(shí)針各10圈）；后期（8天-出院）：強(qiáng)化主動(dòng)活動(dòng)，增加“滑輪拉伸”（雙手拉滑輪繩，健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)上舉）、“交叉拍肩”（患側(cè)手橫過胸前拍對(duì)側(cè)肩膀）等動(dòng)作，每次15分鐘，每日3次。具體護(hù)理措施中西醫(yī)結(jié)合睡眠干預(yù)針對(duì)夜間痛醒問題，我們調(diào)整了護(hù)理時(shí)間：將艾灸、推拿安排在下午4-5點(diǎn)（中醫(yī)“申時(shí)”，氣血流注膀胱經(jīng)，溫通效果更佳）；睡前30分鐘用吳茱萸、艾葉各30g煮水泡腳（水溫40-45℃，15分鐘），配合耳穴壓豆（取神門、心、肩穴，王阿姨自己按壓，酸麻為度）。3天后，王阿姨說：“昨晚只醒了1次，能接著睡了，以前要折騰兩三個(gè)小時(shí)?！本唧w護(hù)理措施心理支持與家庭參與我們鼓勵(lì)王阿姨表達(dá)焦慮，告訴她“肩痹是慢性病，但堅(jiān)持護(hù)理能好”；同時(shí)聯(lián)系其女兒參與健康教育，指導(dǎo)家屬協(xié)助完成功能鍛煉、夜間翻身時(shí)托扶患肩。王阿姨女兒感慨：“原來給我媽揉肩膀不能瞎按，得找對(duì)穴位，你們教的方法真管用！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肩部問題若護(hù)理不當(dāng)，易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連（“凍結(jié)肩”）、肩周肌肉萎縮、甚至因長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致的深靜脈血栓（DVT）。我們重點(diǎn)觀察以下指標(biāo)：肩關(guān)節(jié)粘連表現(xiàn)為主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度均進(jìn)行性下降，關(guān)節(jié)僵硬。預(yù)防關(guān)鍵是“動(dòng)”——即使疼痛也要在耐受范圍內(nèi)活動(dòng)，我們每天記錄王阿姨的活動(dòng)度變化，發(fā)現(xiàn)她第5天主動(dòng)前屈達(dá)到110，說明粘連在逐步松解。肌肉萎縮觀察三角肌、岡上肌是否有凹陷，測(cè)量雙側(cè)肩周肌肉周徑（患側(cè)較健側(cè)細(xì)＜2cm為正常）。通過推拿時(shí)的“拿法”（提捏三角?。┖涂棺桢憻挘ㄈ缬脧椓ё鐾庹箍棺瑁?，王阿姨出院時(shí)雙側(cè)周徑差縮小至0.5cm。DVT風(fēng)險(xiǎn)雖然王阿姨活動(dòng)受限不嚴(yán)重，但仍需警惕。我們指導(dǎo)其臥床時(shí)做踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3組，每組20次），觀察下肢是否腫脹、皮溫升高。住院期間未出現(xiàn)相關(guān)癥狀。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕凹彝プo(hù)理手冊(cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“防復(fù)發(fā)、促鞏固”：日常防護(hù)避風(fēng)寒：肩頸部避免直吹空調(diào)、風(fēng)扇，冬季穿高領(lǐng)衣物，夏季睡覺蓋好肩頸；01調(diào)姿勢(shì)：抱孩子時(shí)避免單側(cè)用力，晾衣服時(shí)雙腳分開與肩同寬，減少肩部負(fù)荷；02控勞作：連續(xù)家務(wù)不超過30分鐘，中間做“擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)”放松肩背。03功能鍛煉延續(xù)指導(dǎo)家屬監(jiān)督完成“每日三練”：晨起“爬墻法”（10次）、午間“鐘擺運(yùn)動(dòng)”（15圈）、睡前“交叉拍肩”（左右各10次），強(qiáng)調(diào)“微痛即止，循序漸進(jìn)”。飲食調(diào)護(hù)中醫(yī)講“藥食同源”，王阿姨屬氣血不足、寒濕體質(zhì)，建議多吃：補(bǔ)氣血：紅棗、桂圓、山藥、瘦肉（如當(dāng)歸生姜羊肉湯，每周2次）；祛寒濕：生姜、艾葉、茯苓（如茯苓粥，每日1小碗）；忌生冷：冰飲、西瓜、苦瓜等寒涼食物。03040201中醫(yī)外治家庭應(yīng)用教會(huì)王阿姨家屬“簡(jiǎn)易艾灸”（購買成品艾條，重點(diǎn)灸肩髃、足三里）和“中藥熱敷”（用粗鹽+艾葉炒熱裝袋，敷肩周，注意防燙傷），并提醒“若疼痛加重或皮膚過敏，立即停用并就診”。08總結(jié)總結(jié)王阿姨住院14天，出院時(shí)疼痛NRS評(píng)分1分（靜息），夜間無疼痛；肩關(guān)節(jié)前屈主動(dòng)160，外展150，ADL評(píng)分95分；SAS焦慮評(píng)分42分，情緒平穩(wěn)。她出院時(shí)拉著我的手說：“沒想到中醫(yī)護(hù)理這么‘接地氣’，推拿、艾灸、鍛煉，我在家也能做，這肩膀算是‘活過來了’！”這個(gè)案例讓我更深刻地體會(huì)到：中醫(yī)護(hù)理的魅力，在于將“整體觀念”“辨證施護(hù)”融入每一個(gè)細(xì)節(jié)——一根艾條的溫度、一次推拿的力度、一套鍛煉的設(shè)計(jì)，都需要護(hù)士“因人、因時(shí)、因地”調(diào)整。肩部護(hù)理不是簡(jiǎn)單的“止痛”，而是通過