地方性甲狀腺腫手術個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李梅，女性，45歲，農民，戶籍及居住地為河北省邢臺市巨鹿縣（該地區(qū)為歷史碘缺乏地區(qū)，曾為地方性甲狀腺腫高發(fā)區(qū)）。于2025年X月X日因“發(fā)現(xiàn)頸部腫大8年，加重伴吞咽困難3個月”入院。入院時神志清楚，精神尚可，自行步入病房。既往體健，否認高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認重大外傷、手術史，否認藥物、食物過敏史。家族史：母親曾患地方性甲狀腺腫，已于10年前行手術治療，恢復良好；父親及子女體健，無類似疾病史。（二）現(xiàn)病史患者8年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部輕微腫大，無吞咽困難、聲音嘶啞、心慌、多汗、體重變化等不適，未予重視，未到正規(guī)醫(yī)療機構就診。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)頸部腫大加重，自覺頸部增粗明顯，穿高領衣物時感頸部緊繃，同時出現(xiàn)吞咽困難，進食固體食物時明顯，需緩慢咀嚼、少量吞咽，偶有進食后胸骨后不適感，無惡心、嘔吐、嗆咳；無聲音嘶啞、飲水嗆咳，無呼吸困難、胸悶、氣促；無怕熱、多汗、手抖、心慌，無乏力、畏寒、便秘。為求進一步診治，于當?shù)乜h醫(yī)院就診，行甲狀腺超聲檢查示“雙側甲狀腺彌漫性腫大，右側葉4.0cm×2.9cm，左側葉3.1cm×2.0cm，未見占位性病變”，甲狀腺功能檢查示“FT33.1pmol/L，F(xiàn)T412.3pmol/L，TSH2.7mIU/L”，診斷為“地方性甲狀腺腫”，建議手術治療?；颊呒凹覍贋榍蟾鼉?yōu)質醫(yī)療服務，轉診至我院，門診以“地方性甲狀腺腫”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠尚可（近1周因擔心手術，夜間入睡需1-2小時，睡眠時長約5小時/晚），食欲差，進食量較前減少約1/3，近3個月體重下降2kg（從62kg降至60kg），大小便正常。（三）身體評估生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。一般狀況：身高160cm，體重60kg，BMI23.4kg/m2，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神略緊張，主動體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹，無出血點，彈性可。頸部評估：頸部對稱，雙側甲狀腺彌漫性腫大，右側葉約4cm×3cm，左側葉約3cm×2cm，質地韌，表面光滑，邊界清，無壓痛，未觸及結節(jié)及震顫，隨吞咽動作上下活動；頸部未觸及腫大淋巴結；氣管居中偏左約0.5cm（視診不明顯，觸診可及輕微移位），無明顯受壓狹窄；頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸部評估：胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部評估：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。神經(jīng)系統(tǒng)評估：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌張力正常。（四）輔助檢查實驗室檢查甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L（參考值2.1-5.4pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）12.5pmol/L（參考值9.0-25.0pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）2.8mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），甲狀腺球蛋白（Tg）15ng/mL（參考值0-80ng/mL），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）12IU/mL（參考值0-34IU/mL），抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）8IU/mL（參考值0-60IU/mL），提示甲狀腺功能正常，無自身免疫性甲狀腺疾病證據(jù)。血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）6.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例（N%）58%（參考值40%-75%），血紅蛋白（Hb）120g/L（參考值110-150g/L），血小板計數(shù)（PLT）230×10?/L（參考值100-300×10?/L），提示無感染及貧血。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5s（參考值11-14s），活化部分凝血活酶時間（APTT）35s（參考值25-37s），凝血酶時間（TT）16s（參考值12-16s），纖維蛋白原（FIB）2.5g/L（參考值2-4g/L），提示凝血功能正常。生化檢查：血清白蛋白34g/L（參考值35-50g/L），總蛋白65g/L（參考值60-80g/L），谷丙轉氨酶（ALT）28U/L（參考值0-40U/L），谷草轉氨酶（AST）25U/L（參考值0-40U/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），血糖（GLU）5.4mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），提示輕度低蛋白血癥，肝腎功能、血糖正常。影像學檢查甲狀腺超聲（我院，2025年X月X日）：甲狀腺雙側葉彌漫性腫大，右側葉大小約4.1cm×3.0cm×2.8cm，左側葉大小約3.2cm×2.1cm×1.9cm，實質回聲均勻，未見明顯占位性病變及鈣化灶，CDFI示甲狀腺內血流信號未見明顯增多或異常分布；雙側頸部未見明顯腫大淋巴結。頸部CT（我院，2025年X月X日）：雙側甲狀腺彌漫性增大，密度均勻，右側葉明顯，氣管輕度向左移位，管腔直徑約1.5cm（正常約1.8-2.0cm），無明顯狹窄；胸廓入口未見異常，縱隔內未見腫大淋巴結。其他檢查：喉鏡檢查示雙側聲帶活動正常，無麻痹或水腫，排除術前喉返神經(jīng)損傷；心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸部X線片示雙肺紋理清晰，心、膈未見異常。二、護理問題與診斷（一）焦慮：與擔心手術效果、術后頸部疤痕影響外觀、術后聲音改變及疾病預后有關依據(jù)：患者入院時反復詢問醫(yī)護人員“手術會不會留很長的疤”“術后聲音會不會變啞，以后還能不能正常說話”，情緒緊張，語速較快；夜間入睡困難，需1-2小時方能入睡，睡眠時長僅5小時/晚，較平時減少；焦慮自評量表（SAS）評分58分（標準分≥50分為焦慮，50-59分為輕度焦慮），符合輕度焦慮表現(xiàn)。（二）營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與甲狀腺腫壓迫食管導致吞咽困難、進食量減少有關依據(jù)：患者近3個月因吞咽困難，進食固體食物時需緩慢吞咽，進食量較前減少約1/3；近3個月體重下降2kg（從62kg降至60kg）；血清白蛋白34g/L，低于正常參考值下限（35g/L），提示輕度低蛋白血癥，存在營養(yǎng)攝入不足。（三）有窒息的風險：與甲狀腺腫大壓迫氣管、手術操作可能損傷喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)、術后喉頭水腫、氣管塌陷有關依據(jù)：患者術前頸部CT示雙側甲狀腺腫大，氣管輕度向左移位，管腔直徑略縮?。?.5cm）；手術需分離甲狀腺組織，可能牽拉或損傷喉返神經(jīng)，導致聲帶麻痹，影響氣道通暢；術后切口水腫、喉頭水腫均可能壓迫氣道，增加窒息風險；患者術前雖無明顯呼吸困難，但存在氣道受壓基礎，術后風險升高。（四）急性疼痛：與甲狀腺手術切口創(chuàng)傷、術后切口水腫有關依據(jù)：甲狀腺手術需在頸部做約6cm長的弧形切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，分離甲狀腺周圍組織，術后切口組織水腫、炎癥反應均會引發(fā)疼痛；根據(jù)臨床經(jīng)驗，此類手術術后24小時內患者切口疼痛視覺模擬評分（VAS）多為4-6分，屬于中度疼痛，影響患者休息及頸部輕微活動。（五）知識缺乏：與缺乏地方性甲狀腺腫手術相關知識（術前準備內容、術后護理要點、并發(fā)癥識別與應對方法）有關依據(jù)：患者入院時詢問“術前需要餓多久才能手術”“術后多久可以喝水、吃飯”“術后脖子能不能動”，對術前皮膚準備范圍、術后飲食過渡流程、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如聲音嘶啞、切口滲血）及應對措施不了解，未接受過相關疾病知識宣教。（六）有皮膚完整性受損的風險：與手術切口存在、術后切口滲血或滲液導致敷料潮濕、切口感染有關依據(jù)：手術切口為開放性創(chuàng)口，術后24小時內可能有少量滲血，若敷料更換不及時，潮濕環(huán)境易滋生細菌；患者術后活動時若不慎牽拉切口，可能導致切口裂開；若術前皮膚準備不充分或術后護理時無菌操作不嚴格，易引發(fā)切口感染，均可能破壞皮膚完整性。三、護理計劃與目標（一）焦慮護理計劃與目標計劃：①入院當天與患者進行15-20分鐘一對一溝通，傾聽患者擔憂，給予情感支持；②入院第1天向患者及家屬介紹手術醫(yī)生資質、手術成功率（我院此類手術成功率＞98%）及術后恢復良好的案例；③入院第2天指導患者進行深呼吸放松訓練、漸進式肌肉放松訓練，每天2次，每次10分鐘；④鼓勵家屬陪伴，給予心理支持，協(xié)助患者調整情緒；⑤入院第3天采用SAS量表再次評估患者焦慮程度，觀察睡眠情況。目標：患者入院3天內SAS評分降至50分以下，夜間入睡時間≥6小時，能主動向醫(yī)護人員咨詢手術相關問題，情緒平穩(wěn)。（二）營養(yǎng)失調護理計劃與目標計劃：①入院當天評估患者飲食喜好及吞咽困難程度，制定個性化飲食方案；②給予高蛋白（如雞蛋、牛奶、魚肉）、高熱量（如米粥、軟面條、蛋糕）、易消化的軟食或半流質飲食，少量多餐，每天5-6次，避免辛辣、堅硬、過熱食物；③入院第1天起遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白10g，每周2次，補充蛋白質；④每天記錄患者進食量、進食種類，每周測量2次體重；⑤術前1天復查血清白蛋白，評估營養(yǎng)改善情況；⑥術后根據(jù)患者恢復情況，逐步過渡飲食（術后6小時流質→術后24小時半流質→術后3-4天軟食→術后1周普食）。目標：術前患者血清白蛋白升至35g/L以上，體重穩(wěn)定在60kg以上，進食量較入院時增加1/4；術后7天內恢復正常進食量（每日約1500-1800kcal），營養(yǎng)狀況維持良好，無吞咽不適。（三）窒息風險護理計劃與目標計劃：①術前：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度，每天監(jiān)測3次；指導患者練習深呼吸、有效咳嗽，每天2次，每次10分鐘；備好氣管切開包、喉鏡、呼吸機、地塞米松等急救物品，放置于病房易取處；②術后：術后6小時內去枕平臥，頭偏向一側，6小時后改為半坐臥位；術后72小時內每30分鐘觀察1次呼吸情況、血氧飽和度，每1小時觀察1次有無聲音嘶啞、喉頭水腫表現(xiàn)；若出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度＜95%，立即報告醫(yī)生并配合處理；保持呼吸道通暢，鼓勵患者有效咳嗽，必要時給予霧化吸入（生理鹽水+布地奈德），每天2次，每次15分鐘。目標：術前患者無窒息發(fā)生，呼吸功能穩(wěn)定；術后72小時內無喉頭水腫、氣管塌陷、喉返神經(jīng)損傷導致的窒息事件，血氧飽和度維持在95%以上，呼吸平穩(wěn)。（四）急性疼痛護理計劃與目標計劃：①術后返回病房后，立即評估患者切口疼痛VAS評分；②術后6小時內遵醫(yī)囑連接靜脈鎮(zhèn)痛泵（含舒芬太尼2μg/kg+生理鹽水100mL，背景劑量2mL/h，PCA劑量0.5mL，鎖定時間15分鐘）；③若患者VAS評分＞3分，遵醫(yī)囑追加氟比洛芬酯50mg靜脈滴注；④術后24小時內指導患者避免頸部劇烈活動，減少切口牽拉；⑤術后每天評估疼痛情況，調整鎮(zhèn)痛方案。目標：術后24小時內患者切口疼痛VAS評分降至3分以下，能耐受床上翻身、緩慢坐起等活動，休息不受疼痛影響。（五）知識缺乏護理計劃與目標計劃：①入院第1天發(fā)放《地方性甲狀腺腫手術護理手冊》（含圖文），講解術前準備（禁食禁水時間、皮膚準備、術前用藥）；②入院第2天通過視頻（5分鐘）演示術后頸部活動限制、飲食過渡流程，講解術后并發(fā)癥（聲音嘶啞、切口滲血、呼吸困難）的識別方法；③入院第3天（術前1天）采用提問方式考核患者知識掌握情況，對未掌握內容再次講解；④術后6小時內再次強調術后飲食、活動要點。目標：患者術前1天能準確復述術前禁食8小時、禁水4小時，皮膚準備范圍為頸部及上胸部；能正確描述術后飲食過渡步驟及頸部活動限制要求；能說出2種以上術后常見并發(fā)癥及應對措施（如聲音嘶啞及時告知護士，呼吸困難立即按呼叫器）。（六）皮膚完整性受損風險護理計劃與目標計劃：①術前1天協(xié)助患者清潔頸部皮膚，剔除頸部及上胸部毛發(fā)，避免皮膚抓傷；②術后返回病房后，觀察切口敷料有無滲血，若滲血較多及時更換；③術后24小時內首次更換切口敷料，觀察切口有無紅腫、滲液；④術后每天觀察切口情況，保持敷料干燥清潔，嚴格無菌操作；⑤遵醫(yī)囑術后給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每天2次，共3天，預防感染；⑥指導患者術后活動時保護頸部，避免牽拉切口。目標：術后切口敷料保持干燥，無明顯滲血、滲液；切口無紅腫、壓痛、感染跡象；術后7-10天切口甲級愈合（切口愈合良好，無紅腫、滲液，拆線后無裂開），皮膚完整性得以維持。四、護理過程與干預措施（一）術前護理過程與干預措施焦慮護理干預：①入院當天，責任護士主動與患者溝通，患者表示“擔心手術留疤不好看，也怕術后聲音變啞，沒法跟人正常說話”，護士回應“您放心，手術切口選在頸部自然褶皺處，術后恢復后疤痕不明顯，而且我們醫(yī)生經(jīng)驗豐富，會盡量保護喉返神經(jīng)，術后聲音受影響的概率很低，之前有位和您一樣的患者，術后1個月就完全恢復了”，給予患者心理安慰；②入院第1天，向患者及家屬介紹手術醫(yī)生為副主任醫(yī)師，從事甲狀腺外科工作15年，已完成此類手術1000余例，成功率98.5%，并展示術后患者恢復良好的照片（經(jīng)患者同意），緩解患者對手術效果的擔憂；③入院第2天，指導患者進行深呼吸放松訓練：取舒適臥位，用鼻緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，用嘴緩慢呼氣6秒，重復10次；漸進式肌肉放松訓練：從腳部開始，依次緊繃肌肉5秒，放松10秒，逐漸向上至頭部，每天早晚各1次，患者表示訓練后“感覺身體輕松些了”；④鼓勵患者丈夫陪伴，告知家屬多與患者溝通，給予鼓勵，患者夜間入睡時間延長至5.5小時；⑤入院第3天，SAS評分降至45分，患者主動詢問“術后多久能出院”，情緒明顯平穩(wěn)。營養(yǎng)失調護理干預：①入院當天評估患者吞咽困難程度，患者表示“吃饅頭、米飯時咽著費勁，喝粥、吃雞蛋羹沒問題”，結合患者喜好（喜歡魚肉、雞肉、蔬菜），制定飲食計劃：早餐（7:00）：雞蛋羹1碗（約200mL）+小米粥1碗（約200mL）；上午加餐（10:00）：牛奶1杯（約200mL）+小蛋糕1塊（約50g）；午餐（12:00）：清蒸魚塊（約100g）+冬瓜湯（約200mL）+軟面條1碗（約200g）；下午加餐（15:00）：水果泥（蘋果或香蕉，約100g）；晚餐（18:00）：雞肉末粥1碗（約200mL）+炒青菜（切碎，約100g）；睡前加餐（21:00）：酸奶1杯（約150mL）；②入院第1天遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白10g，輸注過程中觀察患者無不良反應；③每天記錄患者進食量，患者第1天進食量約1200kcal，第2天增至1350kcal，第3天增至1500kcal；④入院第7天（術前1天）測量體重60.5kg，較入院時增加0.5kg；復查血清白蛋白35.8g/L，恢復至正常范圍；患者表示“現(xiàn)在吃飯比之前順暢些，也不覺得餓了”。窒息風險術前護理干預：①術前每天監(jiān)測患者呼吸：呼吸頻率18-20次/分，節(jié)律規(guī)整，血氧飽和度98%-99%，無呼吸困難、胸悶；②指導患者練習深呼吸、有效咳嗽，患者能正確掌握方法，練習時無不適；③將氣管切開包、喉鏡、呼吸機、地塞米松注射液（5mg/支）放置于病房搶救車上，定位清晰，每班交接，確保應急使用；④術前1天與麻醉科溝通患者氣道情況，告知氣管輕度移位，便于麻醉時做好氣道管理準備。知識缺乏護理干預：①入院第1天發(fā)放《地方性甲狀腺腫手術護理手冊》，講解術前準備：術前8小時禁食、4小時禁水（如手術安排在次日上午8點，需在當日24點后禁食，次日4點后禁水）；術前1天下午進行皮膚準備，范圍為頸部上至下頜緣，下至雙側乳頭連線，剔除毛發(fā)，清潔皮膚；術前晚遵醫(yī)囑口服艾司唑侖1mg助眠；②入院第2天播放術后護理視頻，講解術后飲食過渡：術后6小時無惡心嘔吐可進溫涼流質（如米湯、藕粉），每次50-100mL，每天6-8次；術后24小時過渡至半流質（如小米粥、蔬菜泥）；術后3-4天過渡至軟食（如軟面條、蒸蛋）；術后1周恢復普食，避免過熱、過硬、辛辣食物；術后頸部活動：術后24小時內避免頸部劇烈活動，臥床時頭偏向一側，術后24-48小時可緩慢左右轉頭（角度＜30°），術后3-5天可逐漸增加活動幅度，術后1周可正?；顒?；③講解術后并發(fā)癥識別：若出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳，可能為喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷，需及時告知護士；若切口滲血增多、敷料濕透，需立即呼叫護士；若出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，為緊急情況，需立即按呼叫器；④入院第3天（術前1天）提問考核，患者能準確回答“術前8小時不能吃飯，4小時不能喝水”“術后6小時能喝米湯”“術后24小時內脖子不能劇烈動”“聲音啞了要告訴護士”，知識掌握良好。皮膚完整性受損風險術前護理干預：①術前1天下午協(xié)助患者進行皮膚準備，用溫水清潔頸部及上胸部皮膚，用一次性剃毛刀剔除毛發(fā)，動作輕柔，避免刮傷皮膚；清潔后檢查皮膚無破損、紅腫；②告知患者術前當天早晨再次清潔頸部皮膚，避免涂抹護膚品；③術前評估患者皮膚狀況，患者皮膚彈性良好，無濕疹、破損，為術后切口愈合奠定基礎。（二）術中護理過程與干預措施患者于入院第8天上午8點進入手術室，手術室護士與病房責任護士進行交接，確認患者信息、手術名稱、過敏史，告知患者術中注意事項，給予心理安慰，緩解緊張情緒。術中協(xié)助患者取頸仰臥位，肩部墊軟枕，頭部后仰，充分暴露頸部手術區(qū)域；密切監(jiān)測生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫），術中患者生命體征平穩(wěn)，心率75-85次/分，血壓120-130/80-85mmHg，血氧飽和度99%-100%，體溫36.2-36.5℃。手術過程中配合醫(yī)生傳遞器械，觀察手術進展，若出現(xiàn)異常情況（如出血較多），及時協(xié)助處理；手術歷時120分鐘，于10點順利結束，術中出血約50mL，未出現(xiàn)并發(fā)癥，患者安全返回病房。（三）術后護理過程與干預措施窒息風險術后護理干預：①術后返回病房，協(xié)助患者取去枕平臥，頭偏向右側（切口位于左側），防止嘔吐物誤吸；6小時后改為半坐臥位，減輕頸部切口張力，改善呼吸；②術后72小時內每30分鐘觀察1次呼吸情況：呼吸頻率18-22次/分，節(jié)律規(guī)整，無呼吸困難；每30分鐘監(jiān)測1次血氧飽和度，維持在96%-100%；③術后8小時，患者主訴“嗓子有點緊，聲音有點啞”，立即評估：聲音嘶啞輕度，無呼吸困難，血氧飽和度98%，考慮為術中喉返神經(jīng)牽拉所致，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜脈輸注地塞米松5mg；3小時后患者聲音嘶啞緩解，主訴“嗓子不緊了”；④術后每天給予霧化吸入（生理鹽水5mL+布地奈德2mg），每天2次，每次15分鐘，稀釋痰液，減輕喉頭水腫，患者無霧化相關不適；⑤術后72小時內備好急救物品，保持呼吸道通暢，患者未出現(xiàn)窒息風險事件。急性疼痛護理干預：①術后返回病房，立即評估切口疼痛VAS評分，為5分；②遵醫(yī)囑連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，設置背景劑量2mL/h，PCA劑量0.5mL，鎖定時間15分鐘；③術后6小時再次評估VAS評分，為3分，患者表示“疼痛能忍受，不影響休息”；④術后12小時，患者主訴“翻身時切口有點疼”，VAS評分4分，指導患者緩慢翻身，用手輕輕按壓切口，減少牽拉，同時按壓鎮(zhèn)痛泵PCA按鈕1次，30分鐘后評估VAS評分降至2分；⑤術后24小時，拔除鎮(zhèn)痛泵，評估VAS評分2分，患者表示“基本不疼了”；⑥術后48小時，VAS評分1分，患者能緩慢左右轉頭，無明顯疼痛。營養(yǎng)失調術后護理干預：①術后6小時，患者無惡心嘔吐，給予溫涼米湯50mL，患者緩慢飲用，無吞咽不適；30分鐘后再次給予50mL，無不適；②術后12小時，給予藕粉100mL，患者進食順利；③術后24小時，過渡至半流質飲食，給予小米粥200mL+雞蛋羹100g，患者進食量約80%，無腹脹、吞咽困難；④術后48小時，給予軟面條200g+炒青菜（切碎）100g，患者進食量正常，無不適；⑤術后7