頸動脈內膜剝脫術操作規(guī)范標準一、概述頸動脈內膜剝脫術（CarotidEndarterectomy,CEA）是治療頸動脈狹窄、預防缺血性卒中的經(jīng)典術式。規(guī)范的操作流程可顯著降低圍手術期并發(fā)癥風險，改善患者遠期預后。本標準參考《2022年AHA/ASA頸動脈血運重建指南》《中國頸動脈內膜剝脫術專家共識（2020版）》及國內外臨床實踐，從術前評估、術中操作到術后管理建立系統(tǒng)化規(guī)范，適用于神經(jīng)外科、血管外科等開展CEA的醫(yī)療團隊。二、術前評估與準備（一）患者篩選1.適應癥癥狀性頸動脈狹窄（近期缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作）：血管造影或超聲證實狹窄程度≥50%（北美癥狀性頸動脈內膜剝脫術試驗[NASCET]標準）；無癥狀性頸動脈狹窄：狹窄程度≥70%（無癥狀頸動脈粥樣硬化研究[ACAS]標準），且患者預期壽命＞5年、圍手術期卒中/死亡率＜3%；頸動脈不穩(wěn)定斑塊（如潰瘍型、易損斑塊）伴短暫性腦缺血發(fā)作，雖狹窄程度＜50%但存在明確責任血管證據(jù)。2.禁忌癥絕對禁忌：30天內新發(fā)心肌梗死、嚴重充血性心力衰竭（NYHAⅣ級）、無法控制的高血壓（收縮壓持續(xù)＞180mmHg）；相對禁忌：對側頸動脈閉塞、顱內動脈嚴重狹窄（＞50%）、慢性腎功能衰竭（eGFR＜30ml/min）、頸部放療史導致組織粘連。（二）術前檢查1.影像學評估超聲（首選）：評估狹窄程度、斑塊性質（回聲特點、有無潰瘍）、頸動脈血流動力學；CTA/MRA：明確狹窄范圍、顱內Willis環(huán)完整性、腦灌注儲備（必要時行腦灌注成像）；DSA（必要時）：疑難病例或擬行同期血管內治療時，精準評估頸動脈分叉角度、遠端血管條件。2.全身狀態(tài)評估心臟：心電圖、超聲心動圖（篩查房顫、室壁運動異常），必要時行冠脈CTA；凝血功能：血小板計數(shù)、INR、APTT（停用抗凝藥需至少5個半衰期，阿司匹林可維持至術前24小時）；腎功能：eGFR（對比劑腎病高風險患者需水化）。（三）術前用藥調整抗血小板：長期服用阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）者，術前無需停藥（除非出血風險極高）；降壓藥：維持血壓穩(wěn)定（收縮壓＜160mmHg），避免使用短效硝苯地平（可能導致術中血壓波動）；他汀類：術前2周啟動或繼續(xù)他汀治療（阿托伐他汀20mg/d），穩(wěn)定斑塊、降低圍手術期卒中風險。三、手術操作流程（一）麻醉選擇全身麻醉：適用于高齡、焦慮患者或需嚴格腦保護（如轉流管置入）者，要求麻醉深度平穩(wěn)，避免血壓劇烈波動；局部麻醉（頸叢阻滯）：適用于配合度高、希望保留術中神經(jīng)功能監(jiān)測者，可實時評估語言、肢體活動，但需警惕局麻藥物中毒（單次劑量≤400mg利多卡因）。（二）體位與切口設計體位：仰臥位，肩部墊薄枕使頸部過伸，頭轉向對側（角度≤45°，避免過度牽拉臂叢神經(jīng)）；切口：沿胸鎖乳突肌前緣作斜切口（下頜角下方2cm至胸骨上切跡上方），長度約6~8cm，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，注意保護頸外靜脈分支。（三）頸動脈暴露與分離1.沿胸鎖乳突肌內側緣分離，暴露頸動脈鞘，鈍性分離鞘膜后識別頸總動脈（CCA）、頸內動脈（ICA）、頸外動脈（ECA）及分叉部；2.保護毗鄰結構：迷走神經(jīng)（位于CCA后方）、舌下神經(jīng)（橫跨ECA上方）、喉上神經(jīng)（ECA內側），避免電凝損傷；3.游離血管段：CCA近心端（距分叉3cm）、ICA遠心端（越過斑塊遠端1cm）、ECA（必要時游離以控制分支出血）。（四）頸動脈阻斷與腦保護1.阻斷順序：先阻斷CCA，再阻斷ECA、ICA（減少斑塊脫落風險）；2.轉流管指征：對側頸動脈閉塞；術中腦電監(jiān)測（EEG）提示慢波增多或體感誘發(fā)電位（SSEP）波幅下降＞50%；阻斷ICA后stumppressure（殘端壓）＜50mmHg（或平均動脈壓的50%）；3.轉流管置入：肝素化（靜脈推注肝素100U/kg，ACT＞250s）后，于CCA和ICA分別切開小口，置入轉流管（型號根據(jù)血管直徑選擇，通常4~6F），確認回血后固定，維持腦灌注。（五）內膜剝脫與血管成形1.動脈切開：于CCA至ICA作縱行切口（長度覆蓋斑塊范圍），若斑塊累及ECA開口，可向ECA延長切口；2.斑塊分離：用剝離子沿內膜與中膜之間的平面分離斑塊，自CCA向ICA遠端推進，注意避免撕裂外膜（尤其是ICA遠端“錐形”部位，易發(fā)生夾層）；3.遠端處理：ICA遠端斑塊需完全游離至正常內膜處（可見“裙邊”樣內膜斷端），若內膜瓣不穩(wěn)定，用6-0Prolene線縫合固定；4.補片成形指征：動脈壁薄弱（如多次手術史、放療后）；狹窄嚴重（術后殘余狹窄＞30%）；ICA直徑＜5mm（防止術后再狹窄）；補片選擇：自體大隱靜脈（需預凝）或人工補片（如PTFE，直徑比動脈切口寬20%），用6-0Prolene線連續(xù)縫合。（六）縫合與關閉1.移除轉流管：先開放ICA（排空氣泡），再開放CCA、ECA，觀察頸動脈搏動及腦灌注情況；2.動脈縫合：用6-0Prolene線連續(xù)縫合動脈壁，針距均勻（約1mm），避免張力過高；3.止血與引流：徹底止血后，于切口深部放置負壓引流管（24~48小時拔除，引流量＜50ml/d時）；4.逐層關閉：頸闊肌用3-0可吸收線縫合，皮膚用皮內縫合或釘皮器閉合。四、術后管理規(guī)范（一）生命體征監(jiān)測血壓控制：術后24小時內維持收縮壓在基礎值±20%（目標120~160mmHg），避免低血壓（腦灌注不足）或高血壓（高灌注綜合征）；心率監(jiān)測：心率＜60次/分時，靜脈注射阿托品（0.5~1mg），警惕頸動脈竇反射導致的心動過緩；血氧飽和度：維持SpO?＞95%，必要時面罩吸氧。（二）神經(jīng)系統(tǒng)評估每小時評估意識、瞳孔、肢體肌力（采用NIHSS評分），持續(xù)24小時；高灌注綜合征識別：術后頭痛、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損，結合CT排除腦出血后，予尼莫地平（10mg/h靜脈泵入）降壓、甘露醇脫水；腦卒中處理：若出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損，急診行CTA評估頸動脈通暢性，必要時再次手術探查。（三）并發(fā)癥預防與處理1.血腫/血清腫：術后頸部腫脹、呼吸困難時，立即床旁拆除縫線減壓，必要時手術探查止血；2.腦神經(jīng)損傷：舌下神經(jīng)麻痹（伸舌偏斜）：予維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)，多數(shù)3~6個月恢復；喉返神經(jīng)損傷（聲音嘶?。航曅菹ⅲ匾獣r行喉鏡檢查；3.感染：術后3天內體溫＞38.5℃、切口紅腫滲液時，取分泌物培養(yǎng)，靜脈用抗生素（如頭孢曲松），必要時清創(chuàng)；4.再狹窄：術后3、6、12個月復查超聲，狹窄＞50%時評估是否需再次干預。（四）藥物治療延續(xù)抗血小板：術后24小時內啟動阿司匹林（100mg/d），終身服用；高?；颊撸ㄈ绾喜⒎款潱┘佑寐冗粮窭祝?5mg/d）雙聯(lián)抗血小板1個月；他汀類：繼續(xù)阿托伐他?。?0mg/d），使LDL-C＜1.8mmol/L；降壓藥：調整至收縮壓＜140mmHg（合并糖尿病或腎病時＜130mmHg），優(yōu)先選擇ACEI/ARB類藥物。五、質量控制與持續(xù)改進（一）手術團隊資質主刀醫(yī)師：需獨立完成≥20例CEA并通過考核，每年主刀CEA≥10例；團隊配合：麻醉醫(yī)師、器械護士需熟悉CEA流程，術中腦電監(jiān)測師需具備神經(jīng)電生理資質。（二）病例登記與隨訪建立CEA數(shù)據(jù)庫，記錄患者基線資料、手術參數(shù)（阻斷時間、轉流管使用、補片類型）、并發(fā)癥、遠期預后（卒中復發(fā)率、生存率）；術后隨訪：3個月、1年、5年復查超聲/CTA，評估頸動脈通暢性及腦灌注。（三）多學科協(xié)作（MDT）術前：神經(jīng)科（評估卒中風險）、影像科（解讀斑塊性質）、麻醉科（優(yōu)化心肺功能）共同制定方案；術后：康復科早期介入（如吞咽訓練、肢體康復），降低致殘率。六、結語頸動脈內膜剝脫術的規(guī)范實施是平衡“卒中預防”與“手術風險”的關鍵。本標準通過系統(tǒng)化的術前評估、精細化的術中操作及個體化的術后管理，為臨床團隊提供可執(zhí)行的操作指南。隨著術中成像（如吲哚菁綠熒光造影）、機器人輔助手術等技術發(fā)展，未來需持續(xù)更新規(guī)范，以適應精準醫(yī)療需求，最終實現(xiàn)“降低卒中負擔、改善患者生活質量”的目標。參考文獻（示例，實際需補充完整）：[1]GressDR,etal.2