2025年產(chǎn)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能練習(xí)題試卷及答案一、病史采集與病例分析【第一站】1.題干：初產(chǎn)婦，28歲，G1P0，孕39+3周，因“陣發(fā)性腹痛5小時(shí)”入院。既往體健，孕期規(guī)范產(chǎn)檢，無內(nèi)外科合并癥。查體：T36.8℃，BP118/76mmHg，P88次/分，宮縮30″/3′，胎心145次/分，陰道檢查：宮口開大3cm，先露S1，胎膜未破。急診血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，Hb112g/L，PLT198×10?/L。問題：（1）請補(bǔ)充詢問4項(xiàng)對決定分娩方式最關(guān)鍵的病史要點(diǎn)。（2）列出3項(xiàng)目前最需完善的輔助檢查。（3）結(jié)合目前資料，給出初步診斷及2條處理原則。答案：（1）①胎動(dòng)變化及自覺胎心異常史；②既往骨盆外傷或手術(shù)史；③孕期超聲提示胎盤位置及臍帶異常；④妊娠期高血壓或子癇前期相關(guān)癥狀。（2）①電子胎心監(jiān)護(hù)（NST/CST）；②陰道分泌物B族鏈球菌（GBS）快速培養(yǎng)；③超聲復(fù)查胎兒大小、羊水量及胎盤位置。（3）初步診斷：G1P0孕39+3周，頭位，臨產(chǎn)早期，潛伏期。處理原則：①持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄宮縮與胎心曲線；②嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，若4小時(shí)宮口無進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，及時(shí)評估是否人工破膜或剖宮產(chǎn)。2.題干：經(jīng)產(chǎn)婦，32歲，G3P2，孕35+5周，晨起突發(fā)陰道流血約200mL，色鮮紅，伴輕微腹脹，無腹痛。既往兩次均順產(chǎn)，末次分娩3年前，孕期彩超32周提示“胎盤位于后壁，下緣距宮頸內(nèi)口2.1cm”。查體：BP124/82mmHg，P92次/分，胎心138次/分，宮縮無，陰道窺診：血跡自宮口流出，未見臍帶脫垂。問題：（1）最可能的出血原因及鑒別診斷各1條；（2）為明確診斷首選的輔助檢查；（3）列出3項(xiàng)即刻處理措施。答案：（1）最可能：前置胎盤；鑒別：胎盤早剝（常伴腹痛、板狀腹、胎心異常）。（2）床旁超聲（經(jīng)腹+經(jīng)陰道探頭輕柔檢查）確定胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系。（3）①建立靜脈雙通道，快速晶體液500mL靜滴；②交叉配血2U備血，查血常規(guī)、凝血、肝腎功能；③絕對臥床，禁陰道及肛查，地塞米松6mg肌注q12h×2促胎肺成熟，同時(shí)聯(lián)系NICU做好早產(chǎn)兒搶救準(zhǔn)備。3.題干：產(chǎn)婦，26歲，G1P0，孕40+1周，臨產(chǎn)10小時(shí)，宮口開全1小時(shí)，胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)晚期減速，最低90次/分，持續(xù)1′30″，恢復(fù)基線緩慢。陰道檢查：頭位S+2，枕橫位，胎膜破，羊水Ⅲ°污染，宮縮50″/1′，強(qiáng)度中。問題：（1）判斷此時(shí)胎兒狀態(tài)及主要風(fēng)險(xiǎn)；（2）列出3項(xiàng)緊急處理；（3）若助產(chǎn)失敗，剖宮產(chǎn)指征2條。答案：（1）急性胎兒窘迫（缺氧性晚期減速+羊水Ⅲ°污染），風(fēng)險(xiǎn)：新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、缺氧缺血性腦病。（2）①立即左側(cè)臥位+面罩吸氧10L/min；②停用縮宮素，給予宮縮抑制劑（硫酸鎂4g靜推15min）；③準(zhǔn)備產(chǎn)鉗助產(chǎn)，同時(shí)呼叫新生兒科到場復(fù)蘇。（3）①產(chǎn)鉗牽引2次胎頭不下降；②胎心監(jiān)護(hù)持續(xù)晚期減速伴基線變異消失。二、體格檢查與操作技能【第二站】1.四步觸診：考官指定孕婦為孕36周單活胎，要求考生完成標(biāo)準(zhǔn)四步觸診并口頭報(bào)告胎方位、胎先露、銜接程度。答案：第一步：雙手置于宮底，觸及圓而硬、浮球感為胎頭，宮底高32cm，胎兒縱向，考慮頭位。第二步：雙手置于左右腹壁，一側(cè)平坦飽滿為背，另一側(cè)凹凸不平為肢體，背朝母體左側(cè)，考慮枕左位。第三步：右手拇指與四指握住先露部，先露為胎頭，可左右推動(dòng)，未銜接。第四步：面向孕婦足端，雙手向骨盆方向下壓，胎頭未入盆，考慮浮動(dòng)。結(jié)論：LOA（枕左前），頭先露，未銜接。2.會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)（模擬硅膠模型操作）：要求：①術(shù)區(qū)消毒順序；②陰部神經(jīng)阻滯+局部浸潤劑量；③切口選擇角度與長度；④縫合層次順序及對應(yīng)縫線；⑤術(shù)后3項(xiàng)宣教。答案：①消毒：碘伏棉球由外向內(nèi)，先陰阜→大陰唇→小陰唇→陰道前庭→肛門周圍，最后陰道口一圈。②陰部神經(jīng)阻滯：1%利多卡因5mL于坐骨棘內(nèi)側(cè)注射；局部浸潤：1%利多卡因5mL沿預(yù)定切口皮下扇形注射。③切口：左斜側(cè)切，剪刀與中線成45°，長度3–4cm，避開肛門括約肌。④縫合：陰道黏膜20可吸收線連續(xù)鎖邊→肌層及筋膜20可吸收線間斷→皮下30可吸收線埋縫→皮膚30可吸收線垂直褥式。⑤宣教：24h內(nèi)冰敷減輕水腫；每次便后溫水沖洗，由前向后擦；產(chǎn)后6小時(shí)鼓勵(lì)下床，避免久坐壓迫切口。3.新生兒復(fù)蘇（模擬足月窒息兒）：場景：娩出后30″無哭聲，心率80次/分，膚色青紫，肌張力低。要求：按最新NRP流程寫出5步操作及對應(yīng)時(shí)間窗。答案：①立即置預(yù)熱輻射臺(tái)，肩下墊2cm毛巾，頭輕度仰伸，吸引口咽鼻（先口后鼻）<5″；②正壓通氣（PPV）面罩氣囊40次/分，吸氣峰壓20cmH?O，30″后評估；③30″后心率仍80次/分，繼續(xù)PPV并呼叫團(tuán)隊(duì)，準(zhǔn)備氣管插管；④60″心率<100次/分，改氣管插管+胸外按壓3:1（90壓+30通氣），按壓深度胸廓徑1/3；⑤30″后心率<60次/分，立即給予1:10000腎上腺素0.1mg/kg臍靜脈或氣管內(nèi)，每3–5min重復(fù)，同時(shí)擴(kuò)容10mL/kg生理鹽水。三、輔助檢查與影像判讀【第三站】1.胎心監(jiān)護(hù)圖（圖紙附后，文字描述）：基線155次/分，變異減少5–10次/分，每2–3分鐘出現(xiàn)一次晚期減速，持續(xù)1′，恢復(fù)緩慢，無加速。問題：（1）描述圖中4項(xiàng)異常；（2）給出2條病因；（3）下一步處理。答案：（1）①基線偏高（>150次/分）；②變異減少（<6次/分）；③反復(fù)晚期減速；④40min無胎心加速。（2）①胎盤功能減退；②母體缺氧或低血壓致子宮胎盤灌注下降。（3）立即左側(cè)臥位+吸氧，評估宮縮，停用縮宮素，若10min無改善，急診剖宮產(chǎn)。2.超聲報(bào)告單：孕24+2周，BPD5.8cm，HC21.4cm，AC19.2cm，F(xiàn)L4.0cm，羊水最大暗區(qū)2.1cm，胎盤前壁，下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，臍動(dòng)脈S/D4.2，未見舒張末期血流缺失。問題：（1）診斷3項(xiàng)；（2）胎兒生長評估；（3）產(chǎn)科建議。答案：（1）①前置胎盤（完全型）；②羊水偏少（最大暗區(qū)<3cm）；③臍動(dòng)脈S/D升高（>4.0提示胎盤阻力增加）。（2）BPD、HC、FL均位于第10–25百分位，考慮胎兒生長受限早期。（3）住院觀察，禁陰道檢查，給予低分子肝素+靜脈補(bǔ)液改善胎盤灌注，地塞米松6mgq12h×4促胎肺，每周復(fù)查超聲及胎心監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)流血或胎心異常，考慮提前終止妊娠。3.實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)單：孕38周，ALT268U/L，AST241U/L，TBil42μmol/L，DBil28μmol/L，PLT88×10?/L，LDH566U/L，尿蛋白（++），血壓146/94mmHg。問題：（1）診斷及分型；（2）需完善的2項(xiàng)關(guān)鍵檢查；（3）終止妊娠時(shí)機(jī)與方式。答案：（1）妊娠期高血壓疾?。褐囟茸影B前期合并HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）。（2）①外周血涂片查破碎紅細(xì)胞，結(jié)合珠蛋白定量；②凝血功能+纖維蛋白原，排除DIC。（3）立即給予硫酸鎂4g靜推+10g靜滴維持，降壓用拉貝洛爾20mg靜推，血小板<50×10?/L或胎兒窘迫、DIC傾向，則急診剖宮產(chǎn)；若血小板>50×10?/L且宮頸條件好，可促宮頸成熟后12h內(nèi)引產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)備血及血小板，術(shù)后繼續(xù)硫酸鎂24h防子癇。四、綜合病例與急救處理【第四站】1.病例：產(chǎn)后2小時(shí)，產(chǎn)婦突發(fā)胸悶、呼吸困難，心率120次/分，BP80/50mmHg，SpO?88%，陰道流血不多，子宮底平臍，輪廓清。D二聚體35mg/L，心電圖示SⅠQⅢTⅢ，右心導(dǎo)聯(lián)T波倒置。問題：（1）最可能診斷；（2）急救4步；（3）后續(xù)抗凝方案。答案：（1）羊水栓塞合并急性肺栓塞。（2）①高流量面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管機(jī)械通氣；②快速晶體液1000mL+去甲腎上腺素0.2μg/kg·min維持MAP>65mmHg；③立即肝素80U/kg靜推，繼以18U/kg·h維持；④呼叫多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，準(zhǔn)備ECMO及介入取栓。（3）渡過急性期后改為低分子肝素1mg/kgq12h皮下，產(chǎn)后24h重疊華法林，INR2–3后單用華法林至少3個(gè)月，隨訪下肢靜脈超聲及心臟彩超。2.病例：經(jīng)產(chǎn)婦，G2P1，孕37周，瘢痕子宮（前次剖宮產(chǎn)），現(xiàn)腹痛4h，呈持續(xù)性伴板狀腹，胎心100次/分，陰道少量鮮血，Hb82g/L，BP90/60mmHg，P110次/分，宮縮持續(xù)不緩解，壓痛反跳痛明顯。問題：（1）診斷；（2）術(shù)前3項(xiàng)必查；（3）手術(shù)要點(diǎn)3條。答案：（1）子宮破裂（瘢痕破裂可能性大）伴失血性休克。（2）①床旁超聲看腹腔積液及子宮完整性；②血常規(guī)+凝血+交叉配血4U；③動(dòng)脈血?dú)庠u估乳酸及酸堿。（3）①取下腹正中縱切口，迅速進(jìn)腹，壓迫止血，盡快娩出胎兒交新生兒科；②裂口整齊、出血少、無感染，可行子宮修補(bǔ)（雙層縫合），否則行子宮次全切除；③術(shù)后置盆腔引流，ICU監(jiān)測，繼續(xù)輸血糾正Hb>90g/L，廣譜抗生素48h防感染。3.病例：孕32周雙胎，雙羊膜雙絨毛膜，雙胎輸血綜合征Ⅲ期，受血兒羊水最大暗區(qū)12cm，供血兒1.8cm，受血兒膀胱可見，供血兒膀胱未顯示，臍動(dòng)脈舒張期血流缺失。問題：（1）首選治療方式；（2）手術(shù)關(guān)鍵步驟4步；（3）術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)。答案：（1）胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管（Solomon技術(shù)）。（2）①硬膜外麻醉，超聲定位胎盤附著面，選擇無胎盤窗入路；②置入3mm胎