婦科臨床診療指南及操作規(guī)范一、婦科檢查操作指南（一）目的婦科檢查的主要目的是評(píng)估女性生殖系統(tǒng)的健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)各種婦科疾病，如炎癥、腫瘤、內(nèi)分泌失調(diào)等，為疾病的診斷、治療和預(yù)防提供依據(jù)。（二）前置條件1.患者準(zhǔn)備檢查前24小時(shí)內(nèi)避免性生活，以免影響陰道內(nèi)環(huán)境和細(xì)胞形態(tài)，干擾檢查結(jié)果。檢查前不要進(jìn)行陰道沖洗或使用陰道內(nèi)藥物，防止沖洗掉可能存在的異常細(xì)胞或改變陰道內(nèi)菌群平衡。盡量選擇在月經(jīng)干凈后的37天進(jìn)行檢查，此時(shí)子宮內(nèi)膜處于增生期早期，較薄，不易引起出血，且陰道分泌物相對(duì)較少，有利于檢查的準(zhǔn)確性。患者需排空膀胱，以避免充盈的膀胱影響檢查視野和對(duì)子宮、附件的觸診。2.醫(yī)生準(zhǔn)備向患者詳細(xì)解釋檢查的目的、過(guò)程和可能帶來(lái)的不適，以取得患者的理解和配合，減輕患者的緊張情緒。洗手并佩戴無(wú)菌手套，防止交叉感染。準(zhǔn)備好檢查所需的器械，如陰道窺器、宮頸刮板、玻片、棉簽、潤(rùn)滑劑等，并確保器械的清潔和消毒。（三）詳細(xì)步驟1.一般檢查觀察患者的一般情況，包括面色、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況等，初步了解患者的整體健康狀況。測(cè)量身高、體重、血壓等基本生命體征，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。2.外陰檢查讓患者取膀胱截石位，暴露外陰部。觀察外陰的發(fā)育情況，有無(wú)畸形、水腫、潰瘍、腫物等異常。注意陰毛的分布情況，是否符合女性的生理特征。分開小陰唇，觀察尿道口和陰道口的情況，有無(wú)紅腫、分泌物、贅生物等。3.陰道窺器檢查選擇合適大小的陰道窺器，在其表面涂抹適量的潤(rùn)滑劑。以左手拇指和食指分開小陰唇，暴露陰道口，右手持陰道窺器，沿陰道后壁緩慢插入陰道，邊插入邊旋轉(zhuǎn)窺器，使窺器兩葉張開，充分暴露宮頸和陰道壁。觀察宮頸的大小、形態(tài)、顏色，有無(wú)糜爛、息肉、裂傷、腫物等。注意宮頸外口的形狀，已婚經(jīng)產(chǎn)型宮頸外口一般呈橫裂狀，未婚型宮頸外口呈圓形。觀察陰道壁的黏膜顏色、有無(wú)充血、潰瘍、腫物等，同時(shí)注意陰道分泌物的量、顏色、質(zhì)地、氣味等。正常陰道分泌物為白色稀糊狀，無(wú)異味。如需進(jìn)行陰道分泌物檢查，可用棉簽在陰道后穹窿處取少量分泌物，涂片送檢。檢查完畢后，將窺器兩葉合攏，沿陰道后壁緩慢取出。4.雙合診檢查檢查者戴無(wú)菌手套，右手（或左手）示指和中指蘸潤(rùn)滑劑后，輕輕插入陰道，觸診陰道的彈性、通暢度，有無(wú)觸痛、腫物等。另一手放在下腹部，兩手配合，由淺入深地觸摸子宮的大小、位置、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度，有無(wú)壓痛等。正常子宮呈前傾前屈位，質(zhì)地中等，活動(dòng)度好。然后將雙手移向兩側(cè)附件區(qū)，觸摸卵巢和輸卵管的情況，注意有無(wú)腫物、增厚、壓痛等。正常情況下，卵巢有時(shí)可觸及，呈扁橢圓形，略硬，表面光滑，活動(dòng)度好。5.三合診檢查對(duì)于雙合診檢查不滿意或疑有盆腔深部病變的患者，可進(jìn)行三合診檢查。檢查者一手示指放入陰道，中指放入直腸，另一手放在下腹部，兩手配合進(jìn)行觸診。三合診可以更清楚地了解子宮后壁、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶、盆腔后壁及直腸的情況，對(duì)于發(fā)現(xiàn)子宮后壁的腫物、盆腔深部的炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥等病變有重要價(jià)值。6.肛腹診檢查適用于未婚女性、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜作陰道檢查者。檢查者一手示指放入直腸，另一手放在下腹部，兩手配合進(jìn)行觸診，方法與雙合診相似。（四）常見問(wèn)題與排錯(cuò)提示1.患者緊張不配合原因：患者對(duì)檢查過(guò)程不了解，存在恐懼心理。解決方法：醫(yī)生應(yīng)更加耐心地向患者解釋檢查的必要性和安全性，給予患者充分的安慰和鼓勵(lì)，讓患者放松身體，配合檢查。2.陰道窺器插入困難原因：可能是患者陰道痙攣、窺器選擇不當(dāng)或操作方法不正確。解決方法：對(duì)于陰道痙攣的患者，可讓患者深呼吸，放松盆底肌肉，必要時(shí)可使用少量局部麻醉劑。選擇合適大小的窺器，插入時(shí)動(dòng)作要輕柔、緩慢，避免強(qiáng)行插入。3.雙合診或三合診時(shí)觸診不清原因：可能是患者過(guò)于緊張、肥胖、盆腔粘連等。解決方法：讓患者盡量放松身體，調(diào)整檢查姿勢(shì)。對(duì)于肥胖患者，可適當(dāng)增加觸診的力度，但要注意避免用力過(guò)猛引起患者不適。如果懷疑有盆腔粘連，可結(jié)合超聲等輔助檢查進(jìn)一步明確診斷。二、婦科常見疾病診療指南（一）陰道炎1.滴蟲性陰道炎診斷癥狀：主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀，有臭味，伴有外陰瘙癢、灼熱感，性交痛等。體征：婦科檢查可見陰道黏膜充血，嚴(yán)重者有散在出血點(diǎn)，后穹窿有多量白帶。實(shí)驗(yàn)室檢查：取陰道分泌物在顯微鏡下查找滴蟲，陽(yáng)性率可達(dá)80%90%。治療全身用藥：首選甲硝唑2g，單次口服；或替硝唑2g，單次口服；也可選用甲硝唑400mg，每日2次，連服7日。局部用藥：不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者，可選擇陰道局部用藥。如甲硝唑陰道泡騰片200mg，每晚1次，連用7日。性伴侶治療：滴蟲性陰道炎主要由性行為傳播，性伴侶應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療，治療期間禁止性生活。2.外陰陰道假絲酵母菌病診斷癥狀：主要表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛，嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，異常痛苦，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛。陰道分泌物增多，呈白色稠厚凝乳狀或豆腐渣樣。體征：婦科檢查可見外陰紅斑、水腫，常伴有抓痕，嚴(yán)重者可見皮膚皸裂、表皮脫落。陰道黏膜紅腫，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫黏膜面。實(shí)驗(yàn)室檢查：取陰道分泌物在顯微鏡下查找假絲酵母菌的芽生孢子或假菌絲，陽(yáng)性率較高。對(duì)于有癥狀而多次顯微鏡檢查陰性者，可采用培養(yǎng)法。治療消除誘因：及時(shí)停用廣譜抗生素、雌激素等藥物，積極治療糖尿病。勤換內(nèi)褲，用過(guò)的內(nèi)褲、盆及毛巾均應(yīng)用開水燙洗。局部用藥：可選用咪康唑栓劑，每晚1粒（200mg），連用7日；或克霉唑栓劑，每晚1粒（150mg），連用7日；或制霉菌素栓劑，每晚1粒（10萬(wàn)U），連用1014日。全身用藥：對(duì)于未婚婦女及不宜采用局部用藥者，可選用口服藥物。如氟康唑150mg，頓服。3.細(xì)菌性陰道病診斷癥狀：主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，有魚腥臭味，尤其在性交后加重，可伴有輕度外陰瘙癢或灼熱感。體征：婦科檢查可見陰道黏膜無(wú)充血的炎癥表現(xiàn)，分泌物呈灰白色，均勻一致，稀薄，常黏附于陰道壁，但黏度很低，容易將分泌物從陰道壁拭去。實(shí)驗(yàn)室檢查：線索細(xì)胞陽(yáng)性、陰道pH值＞4.5、胺臭味試驗(yàn)陽(yáng)性是診斷細(xì)菌性陰道病的重要指標(biāo)。治療全身用藥：首選甲硝唑400mg，每日2次，連服7日；或克林霉素300mg，每日2次，連服7日。局部用藥：甲硝唑陰道泡騰片200mg，每晚1次，連用7日；或2%克林霉素軟膏陰道涂布，每次5g，每晚1次，連用7日。（二）宮頸炎1.急性宮頸炎診斷癥狀：主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈黏液膿性，陰道分泌物刺激可引起外陰瘙癢及灼熱感。此外，可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、性交后出血等癥狀。若合并尿路感染，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。體征：婦科檢查可見宮頸充血、水腫、黏膜外翻，有黏液膿性分泌物從宮頸管流出。宮頸觸痛，質(zhì)脆，觸之易出血。實(shí)驗(yàn)室檢查：取宮頸分泌物作涂片或培養(yǎng)，查找病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體等。治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療：對(duì)于有性傳播疾病高危因素的患者，在未獲得病原體檢測(cè)結(jié)果前，可采用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。如阿奇霉素1g單次頓服；或多西環(huán)素100mg，每日2次，連服7日。針對(duì)病原體的抗生素治療：對(duì)于獲得病原體者，選擇針對(duì)病原體的抗生素。如淋病奈瑟菌感染，常用頭孢曲松鈉250mg，單次肌內(nèi)注射；或頭孢克肟400mg，單次口服。沙眼衣原體感染，常用多西環(huán)素100mg，每日2次，連服7日；或米諾環(huán)素100mg，每日2次，連服10日。2.慢性宮頸炎診斷癥狀：多數(shù)患者無(wú)癥狀，少數(shù)患者可有陰道分泌物增多，淡黃色或膿性，性交后出血，月經(jīng)間期出血，偶有分泌物刺激引起外陰瘙癢不適。體征：婦科檢查可見宮頸呈糜爛樣改變、宮頸息肉、宮頸肥大等。輔助檢查：對(duì)于宮頸糜爛樣改變者，需進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和人乳頭瘤病毒（HPV）檢測(cè)，以排除宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌。治療宮頸糜爛樣改變：對(duì)于無(wú)癥狀的生理性柱狀上皮異位，無(wú)需處理。對(duì)于有癥狀的宮頸炎，可采用局部物理治療，如激光、冷凍、微波等。治療前需排除宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌。宮頸息肉：行息肉摘除術(shù)，術(shù)后將切除的息肉送病理檢查。宮頸肥大：一般無(wú)需治療，若伴有宮頸腺囊腫，較大或合并感染時(shí)，可考慮物理治療。（三）盆腔炎性疾病1.診斷癥狀：輕者無(wú)癥狀或癥狀輕微，常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性，活動(dòng)或性交后加重。若病情嚴(yán)重，可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振等全身癥狀。體征：婦科檢查可見陰道可能充血，并有大量膿性臭味分泌物；宮頸充血、水腫，有舉痛；子宮體稍大，有壓痛，活動(dòng)受限；雙側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，可觸及增粗的輸卵管或附件區(qū)包塊。輔助檢查：血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加。陰道分泌物檢查可發(fā)現(xiàn)大量白細(xì)胞。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有液性暗區(qū)、附件區(qū)包塊等。腹腔鏡檢查是診斷盆腔炎性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，一般不作為首選。2.治療門診治療：適用于一般狀況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件者。常用方案為頭孢曲松鈉250mg，單次肌內(nèi)注射，加用多西環(huán)素100mg，每日2次，連服14日；或阿奇霉素1g單次頓服，加用甲硝唑400mg，每日2次，連服14日。住院治療：適用于一般情況差，病情嚴(yán)重，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐；或有盆腔腹膜炎；或輸卵管卵巢膿腫；或門診治療無(wú)效者。住院治療主要采用靜脈滴注抗生素，常用方案為頭孢西丁鈉2g，靜脈滴注，每6小時(shí)1次，加多西環(huán)素100mg，每12小時(shí)1次，靜脈滴注或口服，連用14日。手術(shù)治療：主要用于治療抗生素控制不滿意的輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫。手術(shù)方式可根據(jù)患者的年齡、病變范圍、對(duì)生育的要求等因素選擇，包括經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。（四）子宮肌瘤1.診斷癥狀：多數(shù)患者無(wú)癥狀，僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。常見癥狀有經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)、下腹包塊、白帶增多、壓迫癥狀（如尿頻、尿急、排尿困難、便秘等）、腹痛、腰酸、下腹墜脹等。體征：婦科檢查可觸及子宮增大，表面不規(guī)則，有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起。漿膜下肌瘤可在子宮表面捫及質(zhì)硬的球形腫物，帶蒂的漿膜下肌瘤有時(shí)可活動(dòng)。黏膜下肌瘤子宮多為均勻性增大，有時(shí)可脫出宮頸口外，窺器檢查可見宮頸口處有腫物，表面光滑，呈粉紅色，質(zhì)地較硬。輔助檢查：超聲檢查是常用的輔助檢查方法，可明確肌瘤的大小、數(shù)目、位置等。磁共振成像（MRI）對(duì)肌瘤的診斷更為準(zhǔn)確，能清晰顯示肌瘤與周圍組織的關(guān)系。2.治療觀察等待：適用于肌瘤小、無(wú)癥狀，尤其是近絕經(jīng)年齡患者。每36個(gè)月隨訪一次，若肌瘤增大或出現(xiàn)癥狀可考慮進(jìn)一步治療。藥物治療：適用于癥狀輕、近絕經(jīng)年齡或全身情況不宜手術(shù)者。常用藥物有促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa），如亮丙瑞林3.75mg，每月皮下注射1次；米非司酮12.5mg，每日1次，口服。手術(shù)治療：適用于月經(jīng)過(guò)多致繼發(fā)貧血，藥物治療無(wú)效；嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；有膀胱、直腸壓迫癥狀；能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者；肌瘤生長(zhǎng)較快，懷疑有惡變者。手術(shù)方式包括肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)等。（五）子宮內(nèi)膜癌1.診斷癥狀：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)間期出血。部分患者可出現(xiàn)陰道排液，多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染時(shí)則有膿血性排液，惡臭。晚期患者可出現(xiàn)下腹部疼痛及其他轉(zhuǎn)移癥狀。體征：早期婦科檢查可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。晚期子宮增大，質(zhì)軟，可合并宮腔積膿時(shí)，子宮明顯增大，有觸痛。癌灶向周圍浸潤(rùn)時(shí)，子宮固定或在宮旁觸及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物。輔助檢查：超聲檢查可了解子宮大小、宮腔形狀、子宮內(nèi)膜厚度、有無(wú)贅生物等。診斷性刮宮是確診子宮內(nèi)膜癌最常用、最有價(jià)值的方法，刮出物送病理檢查。宮腔鏡檢查可直接觀察宮腔及宮頸管內(nèi)有無(wú)癌灶存在，癌灶大小及部位，直視下取材活檢，提高診斷的準(zhǔn)確性。2.治療手術(shù)治療：為首選的治療方法。手術(shù)目的為明確分期，切除病變組織。手術(shù)方式根據(jù)患者的年齡、身體狀況、病變范圍等因素選擇，包括筋膜外全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)、廣泛子宮切除及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣等。放療：是治療子宮內(nèi)膜癌的有效方法之一，可分為腔內(nèi)照射和體外照射。適用于年老、有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)或晚期患者?；煟憾嘤糜谕砥诨驈?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者。常用化療藥物有順鉑、紫杉醇、多柔比星等。孕激素治療：適用于晚期或復(fù)發(fā)患者、保留生育功能的早期子宮內(nèi)膜癌患者。常用藥物有甲羥孕酮、甲地孕酮等。三、婦科手術(shù)操作規(guī)范（一）人工流產(chǎn)術(shù)1.適應(yīng)證妊娠10周內(nèi)要求終止妊娠而無(wú)禁忌證者。因各種疾病不宜繼續(xù)妊娠者。2.禁忌證各種疾病的急性期。生殖器官急性炎癥，如陰道炎、宮頸炎、盆腔炎等。全身情況不良，不能耐受手術(shù)者，如嚴(yán)重貧血、心力衰竭等。術(shù)前兩次體溫在37.5℃以上者。3.術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行全身檢查及婦科檢查，了解子宮大小、位置、質(zhì)地等。實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、凝血功能、白帶常規(guī)、傳染病篩查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、尿妊娠試驗(yàn)、超聲檢查等，以明確妊娠診斷及排除禁忌證。向患者及家屬解釋手術(shù)的過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，簽署手術(shù)知情同意書?；颊咝g(shù)前禁食46小時(shí)。4.手術(shù)步驟患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無(wú)菌巾。雙合診復(fù)查子宮大小、位置、質(zhì)地及附件情況。用陰道窺器暴露宮頸，消毒宮頸及宮頸管。用宮頸鉗夾持宮頸前唇，輕輕向外牽拉。用子宮探針順著子宮位置的方向，探測(cè)宮腔深度。根據(jù)宮腔深度及孕周，選擇合適大小的吸管。用宮頸擴(kuò)張器按從小到大的順序擴(kuò)張宮頸，一般擴(kuò)張至比吸管大12號(hào)。將吸管連接到負(fù)壓吸引器上，調(diào)節(jié)負(fù)壓至400500mmHg。將吸管緩慢送入宮腔，達(dá)宮底部后退出少許，按順時(shí)針或逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)吸管，上下移動(dòng)，吸凈妊娠物。當(dāng)感覺宮腔縮小、宮壁粗糙、吸管緊貼宮壁、移動(dòng)受阻時(shí)，提示妊娠物已吸凈。用小號(hào)刮匙輕刮宮腔一周，特別是宮角及宮底部，檢查是否有殘留組織。再次測(cè)量宮腔深度，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。取下宮頸鉗，用棉球擦拭陰道，取出陰道窺器。5.術(shù)后處理術(shù)后在觀察室休息12小時(shí)，注意陰道流血及腹痛情況。囑患者保持外陰清潔，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止性生活及盆浴。給予抗生素預(yù)防感染，一般用藥35天。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的陰道流血、腹痛等情況，若陰道流血量多、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或腹痛加劇等，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。指導(dǎo)患者采取有效的避孕措施，避免再次意外妊娠。（二）剖宮產(chǎn)術(shù)1.適應(yīng)證胎兒窘迫：如胎心異常、羊水過(guò)少等，經(jīng)處理無(wú)好轉(zhuǎn)，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。頭盆不稱：骨盆狹窄或胎兒過(guò)大，估計(jì)不能經(jīng)陰道分娩者。胎位異常：如橫位、臀位等，無(wú)法經(jīng)陰道分娩者。前置胎盤及胎盤早剝：陰道大量流血，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。瘢痕子宮：既往有剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史，此次妊娠有子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)者。妊娠合并癥及并發(fā)癥：如心臟病、妊娠期高血壓疾病、糖尿病等，病情嚴(yán)重，不能耐受陰道分娩者。2.禁忌證死胎及胎兒畸形：除有骨盆狹窄或其他剖宮產(chǎn)指征外，一般不做剖宮產(chǎn)。孕婦有嚴(yán)重的心肺功能不全等不能耐受手術(shù)者。3.術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行全面的體格檢查及產(chǎn)科檢查，評(píng)估孕婦及胎兒的情況。實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、凝血功能、血型、肝腎功能、傳染病篩查等。超聲檢查：了解胎兒大小、胎位、胎盤位置等。備皮、備血、留置導(dǎo)尿管。向患者及家屬解釋手術(shù)的必要性、過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前禁食8小時(shí)，禁水4小時(shí)。4.手術(shù)步驟麻醉：一般采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。體位：患者取仰臥位，常規(guī)消毒腹部皮膚，鋪無(wú)菌巾。切開腹壁：取下腹部恥骨聯(lián)合上橫切口或縱切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，打開腹膜進(jìn)入腹腔。探查腹腔：探查子宮、附件、膀胱等情況，了解有無(wú)粘連及其他異常。切開子宮：在子宮下段做一橫切口，長(zhǎng)約1012cm，逐層切開子宮肌層至羊膜囊，刺破羊膜，吸凈羊水。娩出胎兒：用手指沿切口邊緣鈍性擴(kuò)大切口，將胎兒頭部托起，緩慢娩出胎兒。清理胎兒呼吸道，斷臍后將胎兒交臺(tái)下處理。娩出胎盤：胎兒娩出后，可等待胎盤自然剝離，也可輕輕牽拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。檢查胎盤、胎膜是否完整?？p合子宮：用可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層兩層，關(guān)閉子宮切口。清理腹腔：用生理鹽水沖洗腹腔，檢查有無(wú)出血點(diǎn)，放置引流管（根據(jù)情況決定）?？p合腹壁：逐層縫合腹壁各層。5.術(shù)后處理術(shù)后將患者送回病房，去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切觀察患者的生命體征、陰道流血、腹部切口情況等。保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液的顏色、量及性質(zhì)，一般術(shù)后2448小時(shí)拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后早期活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連。給予抗生素預(yù)防感染，一般用藥35天。指導(dǎo)患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)子宮收縮及乳汁分泌。術(shù)后定期復(fù)查，了解子宮復(fù)舊及身體恢復(fù)情況。四、婦科臨床用藥規(guī)范（一）抗生素的應(yīng)用1.應(yīng)用原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：根據(jù)患者的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，明確是否有細(xì)菌感染，以及感染的病原體類型，合理選用抗生素。避免不必要的抗生素使用，防止細(xì)菌耐藥的發(fā)生。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥：有條件的情況下，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素。在未獲得藥敏結(jié)果前，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用抗生素。合理選擇給藥途徑：輕癥感染可選用口服給藥，重癥感染或不能口服者應(yīng)采用靜脈給藥。聯(lián)合用藥：一般情況下，單一抗生素能有效控制感染時(shí)，不聯(lián)合使用抗生素。當(dāng)單一抗生素不能控制嚴(yán)重感染、混合感染或需長(zhǎng)期用藥防止耐藥發(fā)生時(shí)，可考慮聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意藥物的相互作用。2.常見婦科感染的抗生素選擇盆腔炎性疾病：常用頭孢菌素類（如頭孢曲松鈉、頭孢西丁鈉等）聯(lián)合硝基咪唑類（如甲硝唑、替硝唑等）及四環(huán)素類（如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等）。陰道炎：滴蟲性陰道炎首選甲硝唑或替硝唑；外陰陰道假絲酵母菌病可選用抗真菌藥物，如氟康唑、咪康唑等；細(xì)菌性陰道病常用甲硝唑或克林霉素。宮頸炎：淋病奈瑟菌感染常用頭孢菌素類；沙眼衣原體感染常用四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）等。（二）激素類藥物的應(yīng)用1.雌激素適應(yīng)證：主要用于治療雌激素缺乏相關(guān)的疾病，如更年期綜合征、卵巢早衰、老年性陰道炎等。也可用于輔助生殖技術(shù)中促進(jìn)卵泡發(fā)育。禁忌證：已知或可疑患有乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌；嚴(yán)重肝腎功能不全；不明原因的陰道流血；血栓性疾病等。用藥方法：根據(jù)患者的具體情況選擇合適的劑型和劑量。常用劑型有口服制劑（如戊酸雌二醇）、經(jīng)皮制劑（如雌二醇貼片）、陰道制劑（如結(jié)合雌激素軟膏）等。一般采用周期性給藥，模擬生理周期。注意事項(xiàng)：使用雌激素期間應(yīng)定期進(jìn)行婦科檢查、乳腺檢查及肝腎功能檢查，觀察有無(wú)不良反應(yīng)。同時(shí)，為了預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，對(duì)于有子宮的婦女，應(yīng)加用孕激素對(duì)抗雌激素的作用。2.孕激素適應(yīng)證：用于治療功能性子宮出血、閉經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜癌等。也可用于保胎治療。禁忌證：嚴(yán)重肝腎功能不全、不明原因的陰道流血、血栓性疾病等。用藥方法：常用劑型有口服制劑（如地屈孕酮、甲羥孕酮）、注射劑（如黃體酮注射液）等。根據(jù)不同的疾病和治療目的，選擇合適的劑量和用藥時(shí)間。注意事項(xiàng)：使用孕激素期間可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。長(zhǎng)期使用應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝功能。3.避孕藥短效口服避孕藥適應(yīng)證：適用于有避孕需求的健康育齡女性。禁忌證：嚴(yán)重心血管疾病、急慢性肝炎或腎炎、血液病或血栓性疾病、內(nèi)分泌疾?。ㄈ缣悄虿　⒓谞钕俟δ芸哼M(jìn)等）、惡性腫瘤、癌前病變等。用藥方法：從月經(jīng)第1天開始服用，每晚1片，連服21天，停藥7天后開始下一周期的服用。注意事項(xiàng)：按時(shí)服藥，避免漏服，否則可能會(huì)影響避孕效果。服藥期間可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、陰道不規(guī)則流血等不良反應(yīng)，一般隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)逐漸減輕。緊急避孕藥適應(yīng)證：在無(wú)保護(hù)性生活后72小時(shí)內(nèi)服用，可有效降低意外妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。禁忌證：同短效口服避孕藥。用藥方法：在無(wú)保護(hù)性生活后盡快服用，越早服用效果越好。常用藥物有左炔諾孕酮片，單次口服1.5mg；或在無(wú)保護(hù)性生活后120小時(shí)內(nèi)放置含銅宮內(nèi)節(jié)育器。注意事項(xiàng)：緊急避孕藥不能作為常規(guī)避孕方法，頻繁使用可能會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)紊亂等不良反應(yīng)。服用后仍有可能發(fā)生意外妊娠，若月經(jīng)推遲1周以上，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)。（三）其他藥物的應(yīng)用1.宮縮劑適應(yīng)證：用于產(chǎn)后出血、引產(chǎn)、催產(chǎn)等。常用藥物：縮宮素、麥角新堿等?？s宮素可靜脈滴注或肌內(nèi)注射，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整劑量和滴速。麥角新堿主要用于產(chǎn)后出血，可肌內(nèi)注射或靜脈注射，但有高血壓、心臟病等患者禁用。注意事項(xiàng)：使用宮縮劑時(shí)應(yīng)密切觀察子宮收縮情況及陰道流血量，防止子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。2.止血藥適應(yīng)證：用于各種原因引起的婦科出血，如功能性子宮出血、子宮肌瘤出血等。常用藥物：氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺等。可根據(jù)患者的具體情況選擇口服、肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥。注意事項(xiàng)：使用止血藥時(shí)應(yīng)明確出血原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。同時(shí)，應(yīng)注意觀察藥物的不良反應(yīng)。五、婦科臨床病歷書寫規(guī)范（一）一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、民族、籍貫、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者等。要求填寫準(zhǔn)確、完整。（二）主訴患者就診的主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20個(gè)字。例如“停經(jīng)45天，陰道流血2天”。（三）現(xiàn)病史詳細(xì)描述患者從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療經(jīng)過(guò)。包括癥狀的發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、誘因、緩解因素等。同時(shí)，應(yīng)記錄患者在本次患病期間接受的檢查和治療情況，以及治療的效果。例如，對(duì)于盆腔炎性疾病患者，應(yīng)記錄下腹痛的起始時(shí)間、疼痛的性質(zhì)（如隱痛、脹痛、劇痛等）、是否伴有發(fā)熱、白帶增多等癥狀，以及是否使用過(guò)抗生素治療，治療的劑量、療程及療效等。（四）既往史記錄患者過(guò)去的健康狀況，包括既往疾病史、手術(shù)史、輸血史、過(guò)敏史等。對(duì)于與本次疾病可能相關(guān)的既往疾病，應(yīng)詳細(xì)描述其診斷、治療情況及預(yù)后。（五）個(gè)人史包括患者的生活習(xí)慣、飲食情況、月經(jīng)史、婚育史等。月經(jīng)史應(yīng)記錄初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、有無(wú)痛經(jīng)等?；橛窇?yīng)記錄結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、分娩方式等。（六）家族史詢問(wèn)患者家族中有無(wú)遺傳性疾病、傳染病等。對(duì)于有家族聚集性的疾病，應(yīng)詳細(xì)記錄家族成員中患病的情況。（七）體格檢查包括全身檢查和婦科檢查。全身檢查應(yīng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行，記錄生命體征、一般情況、頭頸