萊姆病萊姆病是一種由蜱傳播的，伯氏疏螺旋體感染導(dǎo)致的疾病。早期癥狀包括游走性紅斑，隨后數(shù)周至數(shù)月可能出現(xiàn)神經(jīng)、心臟或關(guān)節(jié)異常。在疾病早期階段診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，但血清學(xué)檢測對于發(fā)生在疾病后期的心臟、神經(jīng)及風(fēng)濕相關(guān)并發(fā)癥的診斷是有幫助的。治療主要使用抗生素如多西環(huán)素和頭孢曲松。螺旋體的特征是菌體呈螺旋狀。致病性螺旋體包括密螺旋體屬、鉤端螺旋體屬和疏螺旋體屬。密螺旋體、鉤端螺旋體菌體太細(xì)，不能夠用亮視野顯微鏡觀察，可用暗視野顯微鏡或相顯微鏡觀察。疏螺旋體屬較厚，也可以使用亮視野顯微鏡進(jìn)行染色和觀察。萊姆病的流行病學(xué)萊姆病于1976年在康涅狄格州萊姆鎮(zhèn)因病例集中爆發(fā)而被發(fā)現(xiàn)，它是美國報告最多的蜱傳疾病。49個州相繼均有病例報告，但>90%的病例發(fā)生在從緬因州到弗吉尼亞州，以及威斯康星州、明尼蘇達(dá)州和密歇根州（1）。在西海岸，多數(shù)病例發(fā)生加州和俄勒岡州北部。歐洲、前蘇聯(lián)、中國和日本也有本病發(fā)生。在美國，萊姆病主要是由伯氏疏螺旋體引起，其次是由梅氏疏螺旋體引起，后者最近在中西部各州被發(fā)現(xiàn)。在歐洲和亞洲，萊姆病主要是由B.afzelii,B.garinii，和B.burgdorferi導(dǎo)致。發(fā)病通常在夏季和初秋?；颊叨酁榫幼∮诿芰謪^(qū)或出入高草叢、林區(qū)的兒童及青壯年。萊姆病主要通過4種硬蜱在全球范圍內(nèi)傳播：美國東北部和中北部的肩突硬蜱（鹿蜱）美國西部的太平洋硬蜱在歐洲的蓖子硬蜱亞洲的全溝硬蜱在美國，白足小鼠是伯氏疏螺旋體的主要動物宿主，也是鹿蜱若蟲和幼蟲階段的主要宿主。在美國，鹿是蜱成蟲的主要宿主，但不攜帶Borrelia(伯氏疏螺旋體)。其他哺乳動物（如狗）偶爾也可成為宿主并患萊姆病。在歐洲，較大的哺乳動物如綿羊是成年蜱的宿主。萊姆病的病理生理學(xué)伯氏疏螺旋體通過蜱蟲叮咬部位進(jìn)入皮膚。經(jīng)過3～32天，螺旋體在叮咬局部移動，進(jìn)入淋巴結(jié)，產(chǎn)生區(qū)域性淋巴結(jié)病，也可隨血流擴(kuò)散到內(nèi)臟或皮膚其他部位。炎癥反應(yīng)（游走性紅斑）的出現(xiàn)早于顯著的特異性抗體反應(yīng)（血清學(xué)轉(zhuǎn)換）出現(xiàn)。萊姆病的癥狀和體征萊姆病可分為3期：早期局部表現(xiàn)期早期擴(kuò)散期晚期早期與晚期之間常為無癥狀期。早期局部表現(xiàn)期游走性紅斑是萊姆病的標(biāo)志和最佳臨床指標(biāo)，是該病的最初癥狀。至少75%的患者會出現(xiàn)該癥狀，表現(xiàn)為蜱蟲叮咬部位出現(xiàn)紅色或暗色斑疹或丘疹，通常位于四肢近端或軀干（尤其是大腿、臀部或腋窩），出現(xiàn)在蜱蟲叮咬后的3天至32天之間。因為蜱蟲若蟲非常小，大多數(shù)患者沒有意識到自己被叮咬。病灶區(qū)域擴(kuò)大，通常中心消退，周邊擴(kuò)展，形狀像“牛眼”，直徑可達(dá)≤50cm。暗色的紅斑可能在中央形成，表面可變硬、變熱。如果不治療，游走性紅斑通常在3到4周內(nèi)消退。許多游走性紅斑患者只有一個病灶。一些患者出現(xiàn)多發(fā)性游走性紅斑病變，這是早期血行播散的跡象。黏膜不受損害。在治療后再次出現(xiàn)明顯的游走性紅斑病損是由再感染引起的，而不是復(fù)發(fā)，因為在新的病灶中確定的基因型與初始感染的病原體不同。早期擴(kuò)散期當(dāng)出現(xiàn)原發(fā)性的皮膚損害，螺旋體進(jìn)入身體后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)早期擴(kuò)散癥狀。起病后不久，近半數(shù)未經(jīng)治療的患者會出現(xiàn)多發(fā)性、通常較小的環(huán)形繼發(fā)性皮損，且中心無硬結(jié)。這些繼發(fā)性病變的活檢組織培養(yǎng)可陽性，提示感染的擴(kuò)散?；颊哌€會出現(xiàn)肌肉骨骼、流感樣綜合征，包括可能持續(xù)數(shù)周的不適、疲勞、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、頸項僵硬、肌痛和關(guān)節(jié)痛。因為癥狀非特異，如果沒有游走性紅斑，往往會漏診。出現(xiàn)這些癥狀需要高度懷疑。在本階段，明顯的關(guān)節(jié)炎罕見。較少見的癥狀還有背痛，惡心和嘔吐，喉痛，淋巴結(jié)病和脾腫大。癥狀的特點(diǎn)是間歇性及多變性，但不適和乏力可遷延數(shù)周。在晚期，恢復(fù)的皮損可能會重新出現(xiàn)，但較輕微，有時在關(guān)節(jié)受損前。神經(jīng)系統(tǒng)異常約15%的病人在游走性紅斑的數(shù)周到數(shù)月內(nèi)可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)異常（一般在關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前），?？沙掷m(xù)數(shù)月但通?？赏耆謴?fù)。最常見的是淋巴細(xì)胞性腦膜炎（腦脊液[CSF]中細(xì)胞增多，約100個/μL）或腦膜腦炎、顱神經(jīng)炎（特別是貝爾麻痹，可為雙側(cè)）以及感覺或運(yùn)動神經(jīng)根神經(jīng)病，這些表現(xiàn)可單獨(dú)或合并出現(xiàn)。約8%的病人在游走性紅斑數(shù)周后可發(fā)生心肌異常。這些常包括程度不同的房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ度、文氏現(xiàn)象或Ⅲ度），極少數(shù)可有心肌心包炎伴胸痛、射血分?jǐn)?shù)下降和心臟擴(kuò)大。晚期疾病未治療的萊姆病，感染后數(shù)月或數(shù)年進(jìn)入晚期感染階段。約60%的病人在起?。ǜ鶕?jù)游走性紅斑定義）后數(shù)月內(nèi)（偶爾可達(dá)2年）發(fā)生關(guān)節(jié)炎。少數(shù)大關(guān)節(jié)，特別是膝關(guān)節(jié)可發(fā)生間歇性腫脹和疼痛，典型的可反復(fù)發(fā)作達(dá)數(shù)年之久。受累膝關(guān)節(jié)通常是腫甚于痛；他們常發(fā)熱，但很少有紅斑。貝克囊腫可能形成和破裂。不適、乏力和低熱可先于或伴隨關(guān)節(jié)炎發(fā)作。約10%病人的膝關(guān)節(jié)受累為慢性（≥6個月不出現(xiàn)緩解）。其他晚期表現(xiàn)（起病后數(shù)年發(fā)生）包括對抗生素敏感的皮膚病變（慢性萎縮性肢端皮炎）和慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，例如多發(fā)性神經(jīng)病或伴有情緒、記憶和睡眠障礙的輕微腦病。有些患者在成功的抗生素治療后，會出現(xiàn)疲勞，頭痛，關(guān)節(jié)和肌肉疼痛以及認(rèn)知障礙等癥狀。這些癥狀統(tǒng)稱為治療后萊姆病綜合征（PTLDS）。盡管一些有這種主觀癥狀的患者被診斷為慢性萊姆病，但沒有明確證據(jù)表明這些患者體內(nèi)仍有活的疏螺旋體。這些持續(xù)癥狀的原因還不清楚，用更多的抗生素治療也沒有幫助。萊姆病的診斷臨床評估，急性期和恢復(fù)期血清學(xué)檢測輔助根據(jù)《默沙東手冊》的表述，游走性紅斑常可被臨床診斷，因為它出現(xiàn)在血清學(xué)檢測陽性之前。血液或相關(guān)的體液（如腦脊液、關(guān)節(jié)腔滑膜液）培養(yǎng)可初步診斷其他病原體。急性（IgM）和恢復(fù)期（IgG）抗體滴度升高相隔2周有助于診斷(4)；酶聯(lián)免疫吸附試驗（C6ELISA）陽性滴度應(yīng)通過第二種酶聯(lián)免疫試驗(EIA)或蛋白質(zhì)印跡法證實。然而，血清轉(zhuǎn)換可能延遲（如>4周）或偶爾缺失（如患者先前接受過抗生素治療），陽性IgG滴度可能代表以前感染(4)。如果在蛋白質(zhì)印跡法中僅檢測到一個IgM條帶，尤其是在暴露時間已較為久遠(yuǎn)的情況下，其結(jié)果往往是假陽性。當(dāng)腦脊液和關(guān)節(jié)腔感染時，聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測腦脊液或滑膜液常陽性。因此，萊姆病的診斷既依賴于檢測結(jié)果，也依賴于典型表現(xiàn)的存在。一個典型的游走性紅斑皮疹強(qiáng)烈提示為萊姆病，特別是有其他的依據(jù)支持時（例如，最近的蜱叮咬，有疫區(qū)的接觸史，典型的全身癥狀）。在萊姆病流行地區(qū)，很多患者有關(guān)節(jié)痛、慢性疲勞、注意力不集中或其他一些非特異性癥狀。只有少數(shù)有這些癥狀，但沒有游走性紅斑或其他早期局部或播散性萊姆病癥狀歷史的患者，實際上患有萊姆病。在這類患者中升高的IgG滴度（IgM滴度正常）僅提示過去暴露過，但不是近期的或持續(xù)性的感染。但這如果被錯誤的解釋，則導(dǎo)致臨床給予非必要的長療程抗生素治療。沒有證據(jù)表明伯氏疏螺旋體（B.burgdorferi）的感染同纖維肌痛或慢性疲勞樣綜合征相關(guān)。鑒別診斷如果缺少皮疹，診斷更為困難。早期擴(kuò)散癥狀與兒童的青少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎和非典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似。常出現(xiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎而非萊姆病的表現(xiàn)包括晨僵、皮下結(jié)節(jié)、虹膜睫狀體炎、黏膜病損、類風(fēng)濕因子和抗核抗體。晚期萊姆病無脊柱受累的癥狀，可與伴有周圍關(guān)節(jié)受累的脊柱關(guān)節(jié)病區(qū)別。在美國，人粒細(xì)胞無形體?。ㄒ环N立克次體感染）和巴貝斯原蟲病，以及宮氏疏螺旋體回歸熱和波瓦桑病毒腦炎，均由肩突硬蜱傳播，常見于美國東北部和中西部地區(qū)。病人患上任何一種由肩突硬蜱傳播的疾病均可能同時感染上它所傳播的其他疾病。臨床醫(yī)生應(yīng)該懷疑萊姆病患者也同時有如果有溶血性貧血和血小板減少癥，需考慮巴貝斯原蟲病。如果他們的轉(zhuǎn)氨酶水平升高，白細(xì)胞減少，嗜中性粒細(xì)胞包涵體和/或血小板減少癥需考慮人類粒細(xì)胞無形體病對于偶發(fā)的，伴有游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)痛，且PR間期延長或出現(xiàn)舞蹈癥（腦膜腦炎的一種表現(xiàn)）的患者，應(yīng)考慮急性風(fēng)濕熱的可能性。但萊姆病患者很少有心臟雜音和鏈球菌感染史。人類單核細(xì)胞埃立克體病是查菲埃立克次體引起的，由美洲鈍眼蜱（孤星蜱）傳播，主要出現(xiàn)在美國的東南部及中南部，一般不太可能與萊姆病混淆。在南部和大西洋中部各州，A.americanum（美洲鈍眼蜱）叮咬可導(dǎo)致游走性紅斑樣的皮疹，伴有非特異性的自限性系統(tǒng)癥狀及體征。目前還沒有確定特定的傳染源是這種疾病的病因（稱為南方蜱相關(guān)皮疹疾病[STARI]）。萊姆病可引起B(yǎng)ell面癱，在夏季可出現(xiàn)類似于淋巴細(xì)胞性腦膜炎、周圍神經(jīng)病的肌肉骨骼無菌性腦膜炎綜合征。萊姆病的治療不同階段有不同的治療方案，但通常用藥包括阿莫西林，多西環(huán)素以及頭孢曲松萊姆病的大多數(shù)癥狀對抗生素治療有效，但以早期治療最好。在晚期階段，抗生素可清除螺旋體減輕大部分患者的關(guān)節(jié)痛。然而少部分有遺傳易感性的患者甚至當(dāng)感染完全清除后，也由于持續(xù)存在炎癥反應(yīng)引起關(guān)節(jié)痛。表格成人萊姆病抗生素治療指南顯示了成人萊姆病各種癥狀使用的抗生素。兒童的治療方法與成人類似，但年齡<8歲的兒童應(yīng)避免使用多西環(huán)素。非甾體抗炎藥(NSAIDs)可用于緩解癥狀。完全性心臟傳導(dǎo)阻滯可能需要一個臨時起搏器。由于滲出物導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)緊張需要抽吸。一些有遺傳傾向的膝關(guān)節(jié)炎患者在接受抗生素治療后仍持續(xù)存在，可能對關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)有反應(yīng)。預(yù)防萊姆病疫區(qū)居民應(yīng)采取防蜱叮咬的措施（見側(cè)欄蜱叮咬預(yù)防）。叮人的鹿蜱若很小，很難被發(fā)現(xiàn)。一旦附著在皮膚上，它們會吸血數(shù)天。伯氏疏螺旋體的傳播通常發(fā)生在感染的蜱蟲附著時間>36小時后。因此，當(dāng)可能暴露后，尋找蜱并將其清除，或可預(yù)防感染。蜱叮咬的預(yù)防防止蜱接觸皮膚的方法包括走在步道和小徑上將褲子壓進(jìn)到鞋或襪子里穿長袖襯衫在皮膚表面涂抹含避蚊胺（DEET）的驅(qū)蟲劑在非常年幼的兒童應(yīng)慎重使用避蚊胺，因為已有毒性反應(yīng)的報道。衣物上使用撲滅司林可有效殺死蜱。頻繁尋找蜱，尤其是在毛發(fā)多的區(qū)域和兒童，在流行地區(qū)至關(guān)重要。應(yīng)小心移開充血的蜱，不要用手指捏碎蜱，因為可能導(dǎo)致疾病的傳播。不應(yīng)握緊或擠壓蜱的身體。用小鑷子逐步牽拉頭取出蜱。接觸處應(yīng)擦拭酒精。凡士林、酒精、點(diǎn)燃的火柴和其他刺激物不能有效去除蜱，不應(yīng)使用。（見如何去除蜱蟲。)沒有切實可行的方法來去除整個地區(qū)的蜱，但在流行區(qū)域通過控制小動物種群可減少蜱的種群數(shù)。盡管單劑量口服200mg多西環(huán)素已被證明可以降低鹿蜱叮咬后患萊姆病的可能性，但不建議進(jìn)行常規(guī)抗生素預(yù)防已知的蜱叮咬后的萊姆病。如果患者知道有過被叮咬，那么他就能夠比較容易的接受醫(yī)生的指導(dǎo)來觀察叮咬的部位，并且一旦有紅斑或其他癥狀發(fā)生可及時就醫(yī)。如果沒有蜱叮咬史診斷萊姆病是非常困難的。根據(jù)2020年美