外科圍手術期疼痛的多模式管理策略演講人CONTENTS外科圍手術期疼痛的多模式管理策略圍手術期疼痛的病理生理基礎與評估術前疼痛管理：奠定多模式鎮(zhèn)痛的基礎術中疼痛管理：精準調控與多模式協同術后疼痛管理：全程化與個體化鎮(zhèn)痛方案多模式疼痛管理的挑戰(zhàn)與未來展望目錄01外科圍手術期疼痛的多模式管理策略外科圍手術期疼痛的多模式管理策略作為外科臨床工作者，我深刻體會到圍手術期疼痛管理對患者康復軌跡的深遠影響。疼痛是機體組織損傷或潛在損傷所致的不愉快主觀體驗，不僅直接影響患者的舒適度，更可引發(fā)應激反應、免疫功能抑制、切口愈合延遲及慢性疼痛轉化等一系列病理生理改變。傳統單一鎮(zhèn)痛模式往往難以實現全程、有效的疼痛控制，而多模式管理策略通過聯合不同作用機制的藥物與非藥物手段，從疼痛產生機制的多個環(huán)節(jié)進行干預，已成為現代外科加速康復（ERAS）核心理念的重要組成部分。本文將結合臨床實踐，系統闡述圍手術期疼痛多模式管理策略的病理生理基礎、階段化實施方案及未來發(fā)展方向，以期為臨床工作者提供理論與實踐參考。02圍手術期疼痛的病理生理基礎與評估1疼痛的產生機制：從外周敏化到中樞敏化圍手術期疼痛是一種典型的急性疼痛，其產生涉及外周和中樞神經系統敏化的復雜過程。手術創(chuàng)傷導致組織釋放炎癥介質（如前列腺素、緩激肽、細胞因子），激活和敏化外周傷害感受器，降低疼痛閾值，此為“外周敏化”；同時，傷害性信號持續(xù)傳入脊髓背角，導致神經元興奮性增強，甚至出現“上揚反應”（Wind-up現象），即“中樞敏化”。若中樞敏化未得到及時控制，可能轉化為慢性疼痛，其發(fā)生率可達10%-30%，嚴重影響患者生活質量。2圍手術期疼痛的時間特征與分型根據手術進程，圍手術期疼痛可分為術前、術中、術后三個階段：-術前疼痛：部分患者（如腫瘤浸潤、腸梗阻、骨折等）已存在基礎疼痛，稱為“預存疼痛”（Pre-existingpain），其可降低疼痛閾值，增加術后鎮(zhèn)痛難度；-術中疼痛：手術創(chuàng)傷直接導致組織損傷，產生急性傷害性疼痛，是疼痛管理的關鍵干預窗口；-術后疼痛：以切口疼痛為主，常伴隨內臟痛（如腹腔手術后的腸痙攣）、炎性痛及神經病理性痛（如神經牽拉、壓迫），疼痛強度在術后24-72小時達峰。3疼痛評估：個體化管理的基石準確的疼痛評估是實施有效鎮(zhèn)痛的前提。臨床常用評估工具包括：-數字評分法（NRS）：0分為無痛，10分為劇痛，適用于成年患者；-視覺模擬評分法（VAS）：通過直線標記疼痛程度，適用于文化程度較低或認知障礙患者；-面部表情疼痛評分法（FPS）：通過6張面部表情圖評估，適用于兒童及老年患者；-危重患者疼痛觀察工具（CPOT）：通過面部表情、肢體活動、肌張力、呼吸模式4項指標評估，適用于機械通氣患者。評估需強調“動態(tài)化”與“個體化”：不僅要評估疼痛強度，還需關注疼痛性質（銳痛/鈍痛/燒灼痛）、影響因素（體位、咳嗽、活動）及對患者功能（睡眠、呼吸、下床活動）的影響。例如，我曾接診一位腹腔鏡膽囊切除術后患者，NRS評分僅4分，但因疼痛導致無法有效咳嗽排痰，最終出現肺部感染——這提示我們，疼痛管理目標不僅是“無痛”，更是“功能恢復”。03術前疼痛管理：奠定多模式鎮(zhèn)痛的基礎1術前疼痛評估與風險分層術前訪視時，需詳細詢問患者疼痛史（如慢性疼痛、長期鎮(zhèn)痛藥物使用史）、手術類型（如開胸、開腹手術疼痛強度高于腔鏡手術）、基礎疾?。ǜ文I功能影響藥物代謝）及心理狀態(tài)（焦慮、抑郁可降低疼痛閾值）。通過評估建立“疼痛風險分層”：高危因素包括預存疼痛、長期使用阿片類藥物、焦慮抑郁、多次手術史等，此類患者需制定強化鎮(zhèn)痛方案。2患者教育與心理干預患者教育是多模式鎮(zhèn)痛的“軟實力”。術前需向患者解釋疼痛產生機制、鎮(zhèn)痛方案（如PCA泵使用方法）、預期疼痛強度及應對措施，消除其對“成癮性”的誤解（研究顯示，術后短期使用阿片類藥物成癮率＜1%）。心理干預方面，認知行為療法（CBT）可通過糾正“疼痛=災難”的錯誤認知，降低焦慮水平；放松訓練（如深呼吸、漸進性肌肉放松）可激活副交感神經，減輕應激反應。例如，一位因“恐懼手術疼痛”而拒絕手術的胃癌患者，經術前3次CBT干預后，焦慮評分（HAMA）從28分降至12分，順利接受手術并實現快速康復。3藥物預處理：阻斷疼痛信號傳入術前預防性使用鎮(zhèn)痛藥物可抑制外周敏化和中樞敏化，降低術后疼痛強度：-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如塞來昔布、帕瑞昔布，通過抑制COX-2減少前列腺素合成，術前1-2小時使用可降低術后阿片類藥物用量20%-30%；但需警惕腎功能不全、消化道潰瘍患者禁忌；-對乙酰氨基酚：通過中樞抑制COX及激活內源性大麻素系統鎮(zhèn)痛，術前1-2g靜脈或口服使用，安全性高，適用于老年及肝功能輕度異?；颊?；-加巴噴丁類藥物：如加巴噴丁、普瑞巴林，通過抑制電壓門控鈣通道減少神經遞質釋放，對神經病理性痛（如脊柱手術后神經根痛）效果顯著，術前單次劑量100-300mg，需警惕頭暈、嗜睡副作用；-局麻藥：切口局部浸潤羅哌卡因或布比卡因，可阻斷傷害感受器傳入，術前30分鐘完成浸潤，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間可達4-6小時。4術前生理與功能優(yōu)化術前戒煙2周、控制血糖（糖尿病患者空腹血糖＜8mmol/L）、糾正貧血（血紅蛋白＞90g/L）等措施，可改善組織氧合，減輕術后疼痛敏感性；同時，指導患者進行深呼吸訓練、有效咳嗽及肢體活動，為術后早期功能鍛煉奠定基礎。04術中疼痛管理：精準調控與多模式協同1麻醉方式的選擇與優(yōu)化麻醉方式的選擇需根據手術類型、患者個體化需求及醫(yī)院技術條件綜合確定：-全身麻醉（GA）：適用于大型手術，但單純GA術后疼痛控制效果有限，需聯合區(qū)域阻滯或多模式鎮(zhèn)痛；-椎管內麻醉：包括硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉，可阻斷相應節(jié)段傷害性信號傳入，尤其適用于下腹部、下肢手術；術后保留硬膜外導管持續(xù)輸注局麻藥（如0.1%羅哌卡因）+阿片類藥物（如芬太尼），可顯著降低術后疼痛強度；-區(qū)域神經阻滯：如超聲引導下腹橫肌平面阻滯（TAP）、腹直肌鞘阻滯（RBS）、股神經阻滯等，具有創(chuàng)傷小、定位精準、副作用少等優(yōu)勢，適用于腹腔鏡膽囊切除、腹股溝疝修補等手術。2局部麻醉技術的創(chuàng)新應用隨著超聲可視化技術的發(fā)展，局部麻醉技術已從“盲探”走向“精準”：-切口局部浸潤：在關閉切口前，使用含腎上腺素的局麻藥（如0.5%羅哌卡因20-30ml）浸潤切口全層，腎上腺素可延緩藥物吸收，延長鎮(zhèn)痛時間（＞8小時）；-局部浸潤鎮(zhèn)痛系統（ON-Q）：通過導管持續(xù)輸注局麻藥至切口周圍，維持局部藥物濃度，降低術后阿片類藥物用量達40%；-靜脈利多卡因輸注：利多卡因通過阻斷鈉通道抑制外周敏化，同時具有抗炎作用，術中1-2mg/kg負荷量后1-3mg/kg/h持續(xù)輸注，可減少術后腸麻痹時間，加速胃腸功能恢復。3全身輔助藥物的合理應用術中輔助藥物可增強鎮(zhèn)痛效果、減少全麻藥及阿片類藥物用量：-右美托咪定：高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，術中0.2-0.7μg/kg/h輸注可降低術后疼痛評分20%-30%，且無呼吸抑制風險；-氯胺酮：NMDA受體拮抗劑，可有效預防中樞敏化，小劑量（0.15-0.5mg/kg）靜脈推注或輸注適用于高?；颊撸ㄈ玳L期使用阿片類藥物、神經病理性痛）；-鎂劑：通過拮抗NMDA受體及鈣通道，增強阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果，術中30-50mg/kg負荷量后10mg/kg/h輸注，可降低術后疼痛強度及慢性疼痛轉化率。4術中監(jiān)測與動態(tài)調整術中需持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度及腦電雙頻指數（BIS），維持BIS40-60以避免術中知曉；同時，通過實時監(jiān)測呼氣末二氧化碳（EtCO2）、體溫等指標，維持內環(huán)境穩(wěn)定。對于復雜手術，建議建立“麻醉-外科-護理”多學科協作團隊，根據手術刺激強度動態(tài)調整鎮(zhèn)痛藥物劑量，實現“按需鎮(zhèn)痛”。05術后疼痛管理：全程化與個體化鎮(zhèn)痛方案1術后多模式鎮(zhèn)痛的藥物組合策略術后疼痛管理需遵循“階梯化”“個體化”原則，聯合不同作用機制的藥物，減少單一藥物用量及副作用：1術后多模式鎮(zhèn)痛的藥物組合策略1.1非阿片類鎮(zhèn)痛藥：基礎與核心-對乙酰氨基酚：術后每6小時1g靜脈或口服，每日最大劑量不超過4g，適用于所有患者，尤其老年及肝腎功能不全者；-NSAIDs：如帕瑞昔布（40mgivq12h）、氟比洛芬酯（50mgivq8h），可減少炎性介質釋放，但需監(jiān)測腎功能及消化道癥狀，對高?；颊撸ㄈ绺啐g、潰瘍病史）聯用質子泵抑制劑；-COX-2抑制劑：如塞來昔布（200mgq12h），選擇性抑制COX-2，胃腸道副作用較傳統NSAIDs降低50%，適用于長期鎮(zhèn)痛需求患者。1術后多模式鎮(zhèn)痛的藥物組合策略1.2阿片類藥物：精準控制中重度疼痛-患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）：是術后中重度疼痛管理的金標準，包括靜脈PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）及皮下PCA（PCSA）。參數設置需個體化：PCIA背景劑量0.5-1ml/h，PCA劑量0.5-1ml，鎖定時間15分鐘；PCEA背景劑量4-6ml/h，PCA劑量2-3ml，鎖定時間20分鐘。需特別關注老年患者，初始劑量減少25%-50%，避免呼吸抑制；-阿片類藥物輪換：長期使用單一阿片類藥物可出現耐受，通過芬太尼、舒芬太尼、嗎啡之間的輪換，可提高鎮(zhèn)痛效果，減少副作用；-阿片增效劑：如右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h）、加巴噴?。?00mgtid），可減少阿片類藥物用量30%-40%，降低惡心嘔吐、瘙癢等發(fā)生率。1術后多模式鎮(zhèn)痛的藥物組合策略1.3局部麻醉藥持續(xù)給藥-硬膜外鎮(zhèn)痛：適用于胸腹部大手術，藥物組合為0.1%羅哌卡因+0.2-0.4μg/ml芬太尼，背景劑量5-10ml/h，PCA劑量2-3ml，鎖定時間30分鐘，可維持NRS＜3分；A-局部浸潤鎮(zhèn)痛：通過切口周圍導管持續(xù)輸注0.25%布比比因，輸注速率2-4ml/h，鎮(zhèn)痛持續(xù)48-72小時；B-神經阻滯導管：如超聲引導下前鋸肌平面阻滯（SAPB）用于乳腺手術，股神經阻滯用于膝關節(jié)置換術，可顯著降低切口周圍疼痛強度。C1術后多模式鎮(zhèn)痛的藥物組合策略1.4其他輔助藥物-地塞米松：8-10mgiv術前或術后使用，通過抑制炎癥介質釋放增強鎮(zhèn)痛效果，尤其適用于骨科、婦科手術；-東莨菪堿：透皮貼劑（1.5mgq72h）可預防術后惡心嘔吐，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度。2非藥物鎮(zhèn)痛技術的應用非藥物鎮(zhèn)痛作為藥物的重要補充，可減少藥物依賴及副作用，提高患者舒適度：2非藥物鎮(zhèn)痛技術的應用2.1物理療法-冷療：術后24-48小時內使用冰袋冷敷切口周圍，每次20分鐘，每日3-4次，可降低局部溫度，減少炎性滲出及疼痛敏感性；01-經皮神經電刺激（TENS）：通過皮膚電極輸出低頻電流（2-150Hz），激活粗纖維抑制細纖維傳導，適用于切口痛、神經痛，每次30分鐘，每日2-3次；01-體位管理：保持切口低位引流，避免牽拉；鼓勵患者定時翻身（每2小時1次），使用枕頭支撐疼痛部位，減輕肌肉緊張。012非藥物鎮(zhèn)痛技術的應用2.2中醫(yī)中藥030201-針灸：選取足三里、合谷、內關等穴位，每日1次，每次30分鐘，可促進內啡肽釋放，減輕術后疼痛及惡心嘔吐；-穴位貼敷：如使用消痛貼膏（含辣椒堿、薄荷腦）貼敷切口周圍，通過皮膚滲透發(fā)揮局部鎮(zhèn)痛作用；-中藥熏蒸：對于骨科術后患者，使用活血化瘀類中藥（如當歸、紅花）熏蒸患處，可改善局部血液循環(huán)，減輕腫脹疼痛。2非藥物鎮(zhèn)痛技術的應用2.3心理行為干預壹-正念療法：引導患者關注當下感受，通過“觀察-描述-參與”技術降低對疼痛的恐懼，研究顯示可減少術后鎮(zhèn)痛藥物用量25%；貳-音樂療法：根據患者喜好播放舒緩音樂，每次30分鐘，每日2-3次，通過分散注意力減輕疼痛感知；叁-家庭參與：鼓勵家屬參與疼痛管理，協助患者進行放松訓練、肢體活動，提供情感支持，提升患者應對疼痛的信心。3不同手術類型的多模式鎮(zhèn)痛方案舉例3.1腹部手術（如腹腔鏡結直腸癌根治術）-術前：帕瑞昔布40mgivq12h×1天，加巴噴丁300mgtid×3天，切口局部浸潤羅哌卡因；-術中：全麻+硬膜外麻醉（T8-10），右美托咪定0.5μg/kg/h輸注，切口局部浸潤+ON-Q系統置入；-術后：PCEA（0.1%羅哌卡因+0.2μg/ml芬太尼）+對乙酰氨基酚1gq6h+帕瑞昔布40mgq12h×3天，聯合TENS及音樂療法，鼓勵患者術后6小時下床活動。3不同手術類型的多模式鎮(zhèn)痛方案舉例3.2骨科手術（如全膝關節(jié)置換術）-術前：塞來昔布200mgq12h×3天，股神經阻滯+隱神經阻滯；-術中：椎管內麻醉+靜脈利多卡因輸注，局部關節(jié)腔注射羅哌卡因40mg+嗎啡5mg；-術后：PCEA（0.15%羅哌卡因）+口服對乙酰氨基酚+NSAIDs，膝關節(jié)冷療每日4次，CPM機功能鍛煉，針灸鎮(zhèn)痛。3不同手術類型的多模式鎮(zhèn)痛方案舉例3.3胸科手術（如肺葉切除術）-術前：患者教育+呼吸功能訓練，加巴噴丁100mgtid；-術中：雙腔氣管插管全麻+胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（T5-6），氯胺酮0.3mg/kgiv；-術后：PCEA（0.1%羅哌卡因+舒芬太尼2μg/ml）+靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA，芬太尼0.5mg+昂丹司瓊8mg+生理鹽水100ml），配合胸帶固定、咳嗽訓練及吹氣球鍛煉。4術后隨訪與疼痛管理優(yōu)化術后疼痛管理不應隨出院而終止，需建立“院-家-社區(qū)”連續(xù)性隨訪體系：01-出院評估：制定個性化鎮(zhèn)痛方案，包括口服藥物（如對乙酰氨基酚+NSAIDs）、非藥物措施（如TENS、功能鍛煉）及隨訪計劃；02-電話隨訪：術后1天、3天、7天評估疼痛強度、藥物副作用及功能恢復情況，及時調整方案；03-門診隨訪：術后2周、1個月評估慢性疼痛轉化風險，對出現神經病理性痛患者，及時使用加巴噴丁、普瑞巴林或轉診疼痛?？疲?4-信息化管理：通過移動醫(yī)療APP（如“疼痛管理助手”）讓患者記錄疼痛評分、用藥情況，醫(yī)護人員遠程指導，提高隨訪依從性。0506多模式疼痛管理的挑戰(zhàn)與未來展望1臨床實踐中的常見問題010203-藥物副作用管理：阿片類藥物的惡心嘔吐、呼吸抑制，NSAIDs的腎功能損傷，局麻藥的神經毒性等，需通過個體化劑量調整、藥物聯用及密切監(jiān)測預防；-依從性不足：患者對“成癮性”的恐懼、非藥物措施的忽視，需加強患者教育，強調規(guī)范用藥的安全性；-個體差異大：年齡、基因多態(tài)性（如CYP2D6、OPRM1基因）、合并疾病等因素影響藥物代謝及反應，需探索精準鎮(zhèn)痛策略。2多學科協作模式的構建有效的圍手術期疼痛管理需外科、麻醉科、護理部、康復科、心理科、藥劑科等多學科協作：建立“疼痛管理MDT團隊”，定期召開病例討論會，制定個體化鎮(zhèn)痛方案；護理人員作為疼痛管理的主要執(zhí)行者，需接受專業(yè)培訓，掌握評估工具、PCA泵使用及非藥物干預技術；康復科醫(yī)師早期介入，指導功能鍛煉，預防慢性疼痛。3新技術與新藥物的應用-基因檢測指導用藥：通過檢測阿片類藥物代謝酶基因（如CYP2D63、4）及阿片受體基因（OPRM1A118G），預測藥物療效及