多學(xué)科聯(lián)合制定肝癌篩查影像方案演講人01多學(xué)科聯(lián)合制定肝癌篩查影像方案02引言：肝癌篩查的迫切需求與多學(xué)科聯(lián)合的時代必然引言：肝癌篩查的迫切需求與多學(xué)科聯(lián)合的時代必然肝癌作為全球發(fā)病率第六、死亡率第三的惡性腫瘤，每年新發(fā)病例約90萬例，死亡病例約83萬例，其中中國占比超過50%[1]。我國肝癌患者具有“發(fā)現(xiàn)晚、進(jìn)展快、預(yù)后差”的特點(diǎn)，5年生存率不足15%，而早期肝癌（單發(fā)≤5cm、無血管侵犯）手術(shù)切除或肝移植后5年生存率可達(dá)70%以上[2]。因此，早期篩查是改善肝癌預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。然而，肝癌篩查涉及多學(xué)科交叉，單一學(xué)科視角難以全面覆蓋風(fēng)險評估、影像選擇、診斷分型及后續(xù)治療銜接等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)前臨床實踐中，仍存在篩查人群界定模糊、影像技術(shù)選擇隨意、診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題[3]，亟需通過多學(xué)科協(xié)作制定系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、個體化的影像篩查方案。本文基于多學(xué)科診療（MDT）理念，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗，探討肝癌篩查影像方案的制定邏輯、核心要素及實施路徑，以期為提升篩查效率與精準(zhǔn)度提供參考。03多學(xué)科聯(lián)合制定肝癌篩查影像方案的必要性與理論基礎(chǔ)肝癌篩查的復(fù)雜性呼喚多學(xué)科協(xié)同肝癌的發(fā)生發(fā)展涉及多病因（病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等）、多階段（肝硬化再生結(jié)節(jié)、不典型增生結(jié)節(jié)、早期肝癌、進(jìn)展期肝癌）、多影像特征（不同病理類型的肝癌在超聲、CT、MRI上表現(xiàn)各異），單一學(xué)科難以全面把握。例如，影像科醫(yī)師擅長病灶形態(tài)與信號特征識別，但缺乏對病因背景（如乙肝病毒載量、肝硬化程度）及臨床風(fēng)險的整合評估；肝病科醫(yī)師熟悉疾病自然史，但對影像技術(shù)原理與偽影鑒別能力有限；腫瘤科醫(yī)師關(guān)注治療銜接，卻可能忽視篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值。多學(xué)科聯(lián)合可整合各領(lǐng)域優(yōu)勢，實現(xiàn)“風(fēng)險識別-影像選擇-診斷確認(rèn)-治療銜接”的全鏈條覆蓋。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持多學(xué)科決策的規(guī)范性國內(nèi)外權(quán)威指南（如AASLD、EASL、中國CSCO肝癌指南）均強(qiáng)調(diào)，肝癌篩查需基于“風(fēng)險分層”原則，而風(fēng)險分層需結(jié)合臨床、病毒學(xué)、血清學(xué)及影像學(xué)等多維度數(shù)據(jù)[4-5]。例如，對于肝硬化患者，無論病因如何，均需納入篩查人群；而對于慢性乙肝病毒（HBV）攜帶者，需根據(jù)病毒載量、ALT水平、年齡等進(jìn)一步分層[6]。這些分層標(biāo)準(zhǔn)的制定，需肝病科提供流行病學(xué)與自然史數(shù)據(jù)，影像科驗證不同分層的影像學(xué)特征，檢驗科明確腫瘤標(biāo)志物（如AFP、DCP）的輔助價值，最終形成循證依據(jù)。精準(zhǔn)醫(yī)療時代的個體化篩查需求隨著基因組學(xué)、蛋白組學(xué)及影像組學(xué)的發(fā)展，肝癌篩查從“一刀切”向“個體化”轉(zhuǎn)變。例如，對于有肝癌家族史的患者，可能需縮短篩查間隔；對于非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）相關(guān)肝癌，需關(guān)注代謝綜合征對病灶進(jìn)展的影響[7]。多學(xué)科團(tuán)隊可通過整合遺傳風(fēng)險模型、代謝指標(biāo)與影像特征，為不同患者定制篩查方案，避免“過度篩查”或“篩查不足”。04多學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊的構(gòu)建與協(xié)作機(jī)制核心團(tuán)隊的學(xué)科構(gòu)成與職責(zé)分工1.影像科醫(yī)師：作為篩查方案的“技術(shù)執(zhí)行者”，需負(fù)責(zé)影像技術(shù)的選擇（如常規(guī)超聲、超聲造影、CT、MRI）、掃描參數(shù)優(yōu)化（如MRI序列設(shè)計、對比劑注射方案）、病灶特征提取（大小、數(shù)目、強(qiáng)化方式、信號特征）及報告規(guī)范化（如LI-RADS分類）[8]。2.肝病科醫(yī)師：作為“風(fēng)險管理者”，需負(fù)責(zé)高危人群的定義（如肝硬化、慢性HBV/HCV感染、NAFLD/NASH）、病因評估（如病毒載量、纖維化分期）及隨訪策略（如抗病毒治療對篩查間隔的影響）[9]。3.腫瘤科醫(yī)師：作為“治療銜接者”，需根據(jù)篩查結(jié)果提供治療建議（如手術(shù)、消融、系統(tǒng)治療），并反饋早期病灶的病理特征（如分化程度、血管侵犯），優(yōu)化篩查敏感性[10]。核心團(tuán)隊的學(xué)科構(gòu)成與職責(zé)分工4.病理科醫(yī)師：作為“金標(biāo)準(zhǔn)提供者”，需對疑難病例進(jìn)行穿刺活檢診斷，明確病灶病理類型（如肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合型），驗證影像診斷的準(zhǔn)確性[11]。015.流行病學(xué)與公共衛(wèi)生專家：作為“衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估者”，需評估篩查方案的成本效益（如不同技術(shù)的費(fèi)用、陽性預(yù)測值）、人群覆蓋范圍及醫(yī)療資源分配策略[12]。026.檢驗科醫(yī)師：作為“血清學(xué)輔助者”，需優(yōu)化腫瘤標(biāo)志物（如AFP、AFP-L3、DCP、GP73）的聯(lián)合檢測方案，提高早期肝癌的檢出率[13]。037.患者代表/臨床藥師：從患者視角出發(fā)，提供篩查依從性提升方案（如健康教育、隨訪提醒），并對比劑安全性（如碘對比劑過敏、釓對比劑沉積）提供專業(yè)建議[14]。04協(xié)作機(jī)制與流程優(yōu)化1.定期多學(xué)科病例討論會：建立“周討論+月總結(jié)”機(jī)制，對篩查中的疑難病例（如不典型增生結(jié)節(jié)與早期肝癌的鑒別、影像陰性但腫瘤標(biāo)志物升高者）進(jìn)行多學(xué)科會診，形成診斷共識[15]。2.數(shù)據(jù)共享平臺建設(shè)：構(gòu)建包含臨床數(shù)據(jù)（病因、病史）、影像數(shù)據(jù)（PACS系統(tǒng)存儲）、檢驗數(shù)據(jù)（腫瘤標(biāo)志物）、病理數(shù)據(jù)（穿刺結(jié)果）的數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)跨學(xué)科數(shù)據(jù)實時調(diào)取與聯(lián)合分析[16]。3.標(biāo)準(zhǔn)化決策路徑：制定“風(fēng)險分層-影像選擇-診斷-處理”的標(biāo)準(zhǔn)化流程圖，例如：肝硬化患者每6個月行超聲+AFP檢測，若超聲陽性或AFP>200ng/mL，進(jìn)一步行MRI增強(qiáng)掃描；若MRI不確定，行穿刺活檢[17]。協(xié)作機(jī)制與流程優(yōu)化4.雙向反饋機(jī)制：影像科將篩查結(jié)果反饋至肝病科，調(diào)整風(fēng)險分層；腫瘤科將治療后的病理結(jié)果反饋至影像科，優(yōu)化影像診斷標(biāo)準(zhǔn)；流行病學(xué)專家根據(jù)篩查數(shù)據(jù)更新人群風(fēng)險評估模型[18]。05肝癌篩查影像方案制定的核心要素高危人群的風(fēng)險分層與篩查啟動時機(jī)1.絕對高危人群（推薦篩查）：-肝硬化（任何病因）：肝硬化是肝癌最高危因素，年發(fā)病率為3%-5%，需終身篩查[19]。-慢性HBV感染：無論HBeAg狀態(tài)，若HBVDNA>2000IU/mL（或ALT升高、年齡>40歲），需啟動篩查[20]。-慢性HCV感染：無論病毒載量，只要確診感染，均需篩查[21]。-NAFLD/NASH：合并糖尿病、肥胖或代謝綜合征，年發(fā)病率約0.5%-2.6%，需篩查[22]。-遺傳性代謝肝?。喝缪　ⅵ?-抗胰蛋白酶缺乏癥，年發(fā)病率1%-3%[23]。高危人群的風(fēng)險分層與篩查啟動時機(jī)篩查啟動時機(jī)：肝硬化患者確診后立即啟動；慢性HBV/HCV感染根據(jù)病毒載量與肝纖維化分期（F4級需立即啟動，F(xiàn)2-F3級ALT升高時啟動）；NAFLD患者代謝異常出現(xiàn)時啟動。2.相對高危人群（個體化評估）：-長期酗酒（男性>40g/d、女性>20g/d，持續(xù)5年以上）：年發(fā)病率約1%[24]。-肝癌家族史（一級親屬）：風(fēng)險增加2-3倍，需根據(jù)病因背景決定篩查[25]。-年齡>40歲（男性>50歲）合并HBV/HCVRNA陽性或肝硬化：需定期評估[26]。篩查策略：每6-12個月行超聲+AFP檢測，根據(jù)結(jié)果調(diào)整間隔。影像技術(shù)的選擇與優(yōu)化組合1.超聲（US）：作為一線篩查工具，優(yōu)勢在于無創(chuàng)、便捷、低成本、可重復(fù)性強(qiáng)，但對操作者依賴度高，對≤1cm病灶敏感性為60%-70%[27]。-優(yōu)化方案：采用彩色多普勒能量圖（CDE）與超聲造影（CEUS），后者可顯示病灶血流動力學(xué)，敏感性提升至85%-90%[28]。-適用人群：所有高危人群的常規(guī)篩查，尤其適用于資源匱乏地區(qū)。2.CT（計算機(jī)斷層掃描）：優(yōu)勢在于空間分辨率高、掃描速度快，對>2cm病灶敏感性達(dá)90%以上，但對小病灶及等密度病灶敏感性有限，且存在輻射暴露[29]。-優(yōu)化方案：采用多期增強(qiáng)掃描（動脈期、門脈期、延遲期），碘對比劑劑量按體重1.5-2.0mL/kg計算；對于肝硬化患者，建議使用低劑量CT（LDCT）以減少輻射[30]。影像技術(shù)的選擇與優(yōu)化組合-適用人群：超聲陽性或AFP升高者的進(jìn)一步確認(rèn)，以及NAFLD相關(guān)肝癌的篩查（脂肪肝背景下MRI信號干擾，CT更易顯示鈣化與出血）。3.MRI（磁共振成像）：作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，優(yōu)勢在于軟組織分辨率高、多參數(shù)成像（T1WI、T2WI、DWI、肝膽特異性對比劑），對≤1cm病灶敏感性達(dá)95%以上，可準(zhǔn)確區(qū)分再生結(jié)節(jié)、不典型增生結(jié)節(jié)與早期肝癌[31]。-優(yōu)化方案：-對比劑：首選肝膽特異性對比劑（如釓塞酸二鈉），可被肝細(xì)胞特異性攝取，延遲期（10-20分鐘）顯示病灶更清晰[32]。-序列：T1WIin-phase/opposed-phase、T2WI、DWI（b=800s/mm2）、動態(tài)增強(qiáng)掃描[33]。影像技術(shù)的選擇與優(yōu)化組合在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-適用人群：肝硬化患者的定期篩查（每6-12個月）、超聲/CT陰性的AFP升高者、疑難病例的鑒別診斷。14.影像技術(shù)的組合策略：-基礎(chǔ)組合：超聲+AFP（適用于所有高危人群，每6個月1次）。-進(jìn)階組合：超聲+AFP+MRI（適用于肝硬化、慢性HBV高病毒載量患者，每6個月1次）。-疑難病例組合：超聲+AFP+MRI+CEUS（適用于影像不典型、腫瘤標(biāo)志物輕度升高者）。2影像診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化1.LI-RADS（LiverImagingReportingandDataSystem）：由美國放射學(xué)會（ACR）制定，是目前國際公認(rèn)的肝癌影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，將肝內(nèi)病灶分為LR-1（definitivelybenign）至LR-5（definitelymalignancy）[34]。-核心征象：動脈期強(qiáng)化（APHE）、門脈期或延遲期廓清（Washout）、包膜征、結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪/鐵沉積等[35]。-診斷流程：根據(jù)病灶數(shù)量、大小及強(qiáng)化特征，結(jié)合LI-RADS分類，提出管理建議（如LR-3建議6個月隨訪，LR-5建議活檢或治療）。2.中國modifications（LI-RADSChina）：結(jié)合中國肝影像診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化癌特點(diǎn)（如HBV相關(guān)肝癌多見、小病灶常見），對LI-RADS進(jìn)行優(yōu)化，例如：-對于≤1cm的APHE病灶，若伴有Washout，直接評為LR-5，無需隨訪[36]。-將“病灶內(nèi)脂肪/鐵沉積”作為次要征象，提高對不典型病灶的診斷特異性[37]。3.多學(xué)科診斷共識：對于LI-RADS3-4類病灶，需結(jié)合臨床風(fēng)險（如肝硬化程度、AFP水平）與病理結(jié)果，由多學(xué)科團(tuán)隊共同制定處理方案，避免過度活檢或漏診[38]。06不同人群的篩查策略優(yōu)化肝硬化患者的精準(zhǔn)篩查肝硬化是肝癌最高危因素，但不同病因的肝硬化患者肝癌風(fēng)險存在差異：-HBV相關(guān)肝硬化：年發(fā)病率3%-5%，需每6個月行超聲+AFP檢測，若AFP持續(xù)升高（>100ng/mL），需行MRI排除早期肝癌[39]。-HCV相關(guān)肝硬化：抗病毒治療后肝癌風(fēng)險降低50%，但仍需終身篩查，間隔可延長至12個月[40]。-酒精性肝硬化：戒酒后風(fēng)險降低，但若合并HBV/HCV感染，風(fēng)險仍較高，需每6個月篩查[41]。-NAFLD相關(guān)肝硬化：合并糖尿病者年發(fā)病率達(dá)4%，需每6個月行MRI（脂肪肝背景下超聲敏感性降低）[42]。慢性HBV感染者的分層篩查1.免疫耐受期（HBVDNA>2000IU/mL，ALT正常，肝組織無明顯炎癥）：肝癌風(fēng)險低，可每12個月行超聲+AFP檢測[43]。2.免疫活動期（HBVDNA>2000IU/mL，ALT升高，肝組織有明顯炎癥）：肝癌風(fēng)險升高，需每6個月行超聲+AFP+MRI[44]。3.非活動攜帶期（HBVDNA<2000IU/mL，ALT正常）：風(fēng)險較低，可每12個月篩查[45]。4.抗病毒治療期：治療后HBVDNA持續(xù)陰性，肝癌風(fēng)險降低50%，但仍需每12個月篩查，尤其年齡>40歲、肝硬化患者[46]。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者的篩查策略ANAFLD已成為我國肝癌第二大病因，其篩查需關(guān)注代謝綜合征的影響：B-單純性脂肪肝：肝癌風(fēng)險<0.1%，無需篩查，但需每年體檢監(jiān)測代謝指標(biāo)[47]。C-非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：年發(fā)病率0.5%-2.6%，需每12個月行超聲+AFP檢測[48]。D-NASH相關(guān)肝硬化：年發(fā)病率3%-5%，需每6個月行MRI（超聲對脂肪肝背景下的小病灶敏感性低）[49]。E-合并糖尿病/肥胖：即使無肝硬化，若年齡>50歲，需每12個月行超聲+AFP[50]。特殊人群的篩查注意事項11.孕婦：避免CT與碘對比劑，首選超聲；若需MRI，建議使用釓塞酸二鈉（妊娠安全性數(shù)據(jù)有限，需權(quán)衡利弊）[51]。22.腎功能不全者：避免使用含釓對比劑（GBCA），尤其是eGFR<30mL/min/1.73m2者，首選超聲或CT低劑量掃描[52]。33.肝癌家族史者：一級親屬患肝癌，風(fēng)險增加2-3倍，需提前5年開始篩查（如父親50歲患病，本人45歲啟動篩查）[53]。44.肝移植受者：移植后肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險高，需每3個月行超聲+AFP，每6個月行MRI[54]。07方案的實施與質(zhì)量控制實施路徑與關(guān)鍵環(huán)節(jié)11.人群篩查與數(shù)據(jù)采集：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）提取高危人群數(shù)據(jù)，建立篩查隊列；采用電子問卷收集患者基本信息（年齡、病因、病史等），并錄入多學(xué)科數(shù)據(jù)庫[55]。22.影像檢查與報告生成：嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化方案執(zhí)行影像檢查，影像科醫(yī)師采用LI-RADSChina標(biāo)準(zhǔn)出具報告，標(biāo)注病灶大小、數(shù)量、LI-RADS分類及建議處理措施[56]。33.多學(xué)科診斷與隨訪：對陽性病例（影像陽性或AFP升高），由MDT團(tuán)隊共同制定診斷與治療計劃；對陰性病例，定期隨訪并更新風(fēng)險分層[57]。44.結(jié)果反饋與患者管理：通過短信、APP或電話向患者反饋篩查結(jié)果，對需進(jìn)一步檢查或治療者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)；建立患者隨訪檔案，記錄篩查間隔、病灶變化及治療轉(zhuǎn)歸[58]。質(zhì)量控制體系1.技術(shù)質(zhì)控：-影像設(shè)備定期校準(zhǔn)（如超聲探頭頻率、CT/MRI磁場強(qiáng)度），確保圖像質(zhì)量[59]。-操作人員培訓(xùn)：超聲醫(yī)師需通過LI-RADS認(rèn)證，MRI/CT醫(yī)師需掌握標(biāo)準(zhǔn)化掃描參數(shù)[60]。2.診斷質(zhì)控：-報告雙審核制度：初級醫(yī)師報告需經(jīng)高年資醫(yī)師審核，確保LI-RADS分類準(zhǔn)確[61]。-病理對照驗證：對手術(shù)/活檢病例，將影像結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，計算診斷敏感性、特異性及陽性預(yù)測值[62]。質(zhì)量控制體系3.流程質(zhì)控：-篩查覆蓋率：統(tǒng)計目標(biāo)人群的篩查率，確?！?0%的高危人群納入篩查[63]。-隨訪依從性：通過提醒系統(tǒng)（如短信、APP）提高患者隨訪率，確保≥90%的陽性病例完成進(jìn)一步檢查[64]。4.數(shù)據(jù)質(zhì)控：-數(shù)據(jù)錄入錯誤率：定期抽查數(shù)據(jù)庫，確保錯誤率<5%[65]。-隨訪數(shù)據(jù)完整性：記錄患者的篩查間隔、病灶變化、治療情況等關(guān)鍵指標(biāo)，缺失率<10%[66]。持續(xù)改進(jìn)機(jī)制1.定期效果評估：每1-2年評估篩查方案的敏感性、特異性、成本效益及人群覆蓋率，根據(jù)結(jié)果調(diào)整策略[67]。2.新技術(shù)引入：例如，AI輔助診斷系統(tǒng)可提高超聲/MRI對小病灶的檢出率，需通過多學(xué)科驗證后納入方案[68]。3.指南更新：結(jié)合最新研究證據(jù)（如新型腫瘤標(biāo)志物、影像技術(shù)），每2-3年更新一次篩查方案[69]。01030208挑戰(zhàn)與展望當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)11.醫(yī)療資源不均衡：基層醫(yī)院缺乏MRI設(shè)備及專業(yè)影像醫(yī)師，導(dǎo)致篩查技術(shù)選擇受限，遠(yuǎn)程MDT可部分緩解這一問題，但網(wǎng)絡(luò)延遲與數(shù)據(jù)安全仍需解決[70]。22.學(xué)科壁壘依然存在：部分醫(yī)院MDT流于形式，多學(xué)科溝通不足，需建立制度化的協(xié)作機(jī)制（如固定時間、固定人員、固定病例討論）[71]。33.新技術(shù)整合的復(fù)雜性：AI影像診斷、液體活檢（ctDNA、microRNA）等新技術(shù)可提升篩查效率，但缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且成本較高，需衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估后推廣[72]。44.患者依從性不足：部分高危人群因無癥狀或擔(dān)心費(fèi)用拒絕篩查，需加強(qiáng)健康教育（如社區(qū)講座、科普視頻）與醫(yī)保政策支持[73]。未來發(fā)展方向11.多學(xué)科聯(lián)合的深度化：從“病例討論”向“全程管理”轉(zhuǎn)變，建立“篩查-診斷-治療-康復(fù)”的一體化MDT模式，提升患者生存質(zhì)量[74]。22.AI與影像的融合：開發(fā)基于深度學(xué)習(xí)的肝癌風(fēng)險預(yù)測模型，整合臨床數(shù)據(jù)、影像特征與基因組學(xué)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)個體化篩查間隔與影像技術(shù)的精準(zhǔn)匹配[75]。33.精準(zhǔn)篩查策略的優(yōu)化：基于液體活檢（如ctDNA甲基化標(biāo)志物）識別“影像陰性但生物學(xué)陽性”的高危人群，彌補(bǔ)影像技術(shù)的局限性[76]。44.區(qū)域協(xié)同與資源共享：構(gòu)建“省級-市級-縣級”三級篩查網(wǎng)絡(luò)，通過遠(yuǎn)程會診、技術(shù)培訓(xùn)與設(shè)備共享，提升基層篩查能力[77]。09總結(jié)總結(jié)多學(xué)科聯(lián)合制定肝癌篩查影像方案，是應(yīng)對肝癌復(fù)雜性、提升篩查精準(zhǔn)度的必然選擇。通過整合影像科、肝病科、腫瘤科等多學(xué)科優(yōu)勢，構(gòu)建“風(fēng)險分層-影像選擇-診斷規(guī)范-質(zhì)量控制”的完整體系，可實現(xiàn)早期肝癌的精準(zhǔn)檢出。未來，隨著AI、液體活檢等新技術(shù)的引入及多學(xué)科協(xié)作的深度化，肝癌篩查將向更個體化、更高效、更可及的方向發(fā)展，最終實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的目標(biāo)，降低肝癌死亡率，改善患者預(yù)后。這一過程需要臨床醫(yī)師、科研人員、政策制定者及患者的共同努力，推動肝癌篩查從“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”向“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的跨越。10參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.[2]FornerA,ReigM,BruixJ.Hepatocellularcarcinoma[J].Lancet,2018,391(1012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