質(zhì)量改進項目降低住院病人壓瘡發(fā)生率第1頁確定改進主題監(jiān)測項目：院內(nèi)壓瘡發(fā)生率（院內(nèi)發(fā)生壓瘡數(shù)／評定高風險住院床日數(shù)×100%）監(jiān)測結(jié)果:年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率3.33%問題敘述：院內(nèi)壓瘡發(fā)生率高

第2頁改進目標住院病人壓瘡發(fā)生率降低至1.5%。第3頁成立CQI小組

部門姓名工作項目護理部陶利群、沈定玉組織協(xié)調(diào)、確立相關(guān)制度、流程傷口壓瘡小組姚建琴現(xiàn)況分析、制訂改進方法傷口壓瘡小組倪衛(wèi)燕、施佩紅、吳彩芳等搜集現(xiàn)況臨床科室各科護士長落實相關(guān)制度、流程第4頁原因分析人員方法工具環(huán)境護士預(yù)見能力差床墊質(zhì)量差壓瘡發(fā)生率高知識缺乏考評制度不嚴謹病人依從性差減壓床墊配置不夠局部減壓用具缺乏預(yù)防辦法落實不到位護士慎獨精神差

護士長監(jiān)控不力壓瘡預(yù)防理念陳舊壓瘡預(yù)防知識培訓(xùn)不夠臨床科室未將壓瘡風險評定列為常規(guī)工作壓瘡風險評定未落實第5頁Plan:計劃改進方案a)建立壓瘡風險評定制度b)制訂壓瘡預(yù)防培訓(xùn)計劃c)修訂皮膚質(zhì)量考評標準d)添置護理用具時間：-1-1至-4-1第6頁Plan-質(zhì)量改進計劃時間表項目日期1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月P組成小組…—-主題選定…—現(xiàn)況把握…—現(xiàn)況分析…—對策確定…—D對策實施…—…—C效果確認…—…—…—…—…—…—…—…—A檢討及改進…—第7頁Do:實施護理部組織協(xié)調(diào)、確立壓瘡風險評定制度傷口小組負責制訂壓瘡預(yù)防規(guī)范并對全院護士進行壓瘡預(yù)防知識培訓(xùn)科室護士長督促、檢驗壓瘡風險評定制度、壓瘡預(yù)防辦法落實后勤保障部選購適當壓瘡預(yù)防護理用具傷口小組進行監(jiān)控、資料搜集并進行信息反饋第8頁第9頁制訂各類表格式報表第10頁修訂壓瘡預(yù)防與皮膚護理護理規(guī)范第11頁Check-檢驗壓瘡預(yù)防效果跟蹤檢驗與指導(dǎo)第12頁Check：檢驗院內(nèi)取得性壓瘡發(fā)生率降低至0.81%第13頁Act：處理標準化：制訂《壓瘡風險評定流程》、《壓瘡預(yù)防流程》第14頁標準化第15頁連續(xù)監(jiān)控

第16頁檢討

年非高危病人院內(nèi)壓瘡發(fā)生數(shù)23例

高齡（＞70歲）16例，占79.56%腫瘤晚期病人占52.1%第17頁原因分析人員方法工具環(huán)境非高危病人壓瘡發(fā)生率高護士評定方法不正確科室自我監(jiān)控未落實病人及家眷對壓瘡危害認識不足非高?？剖覝p壓床墊配置不夠隔離潮濕護理用具缺乏科室培訓(xùn)未落實壓瘡危險評定未到達100%Braden評定表對高齡、腫瘤晚期病人有誤差護士溝通能力差壓瘡預(yù)防護理用具醫(yī)保不支付第18頁連續(xù)改進修改Braden計分表評分和結(jié)果處理操作流程，將高齡、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴重水腫、強迫臥位列入比Braden評定高一級別危險水平。[1]傷口小組修訂壓瘡高危預(yù)報表。科室護士長負責培訓(xùn)考評本科護士Braden評分，傷口小組關(guān)鍵組員進行抽查傷口小組每季度抽查及反饋壓瘡危險評定率，抽查科室壓瘡評定率自我監(jiān)控統(tǒng)計；護理部對未達標科室進行考評傷口小組對上報壓瘡高危病人進行審核，檢驗評分正確性及預(yù)防辦法落實情況向后勤保障部申請適當壓瘡預(yù)防護理用具[1]蔣琪霞，劉云.《成人壓