DB112021-12-28發(fā)布北京市市場監(jiān)督管理局IDB11/T1934—2021前言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14基本要求 15處方審核要求 26處方點(diǎn)評要求 37質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 3附錄A（規(guī)范性）處方內(nèi)容評價(jià)項(xiàng)目及要求 5附錄B（資料性）處方審核與處方點(diǎn)評流程 9附錄C（資料性）處方審核和處方點(diǎn)評表格 DB11/T1934—2021本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起本文件由北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。本文件由北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)歸口。本文件由北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)組織實(shí)施。本文件起草單位：北京積水潭醫(yī)院、北京市醫(yī)院管理中心。本文件主要起草人：甄健存、邊寶生、顏冰、孔繁翠、張威、林平、李靜、卞婧。DB11/T1934—20211醫(yī)院處方評價(jià)規(guī)范本文件規(guī)定了醫(yī)院處方評價(jià)的基本要求、處方審核要求、處方點(diǎn)評要求、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方面本文件適用于二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方評價(jià)工作的開展，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1處方prescription由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，包括：紙質(zhì)和電子形式的門診處方、急診處方和病區(qū)用藥醫(yī)囑單。3.2處方審核prescriptionreview藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員運(yùn)用專業(yè)知識與實(shí)踐技能，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范等，對醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的處方，進(jìn)行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。3.3處方點(diǎn)評prescriptionevaluation根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方的合法性、書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。4基本要求4.1處方評價(jià)包括以下兩類：a)處方調(diào)配前藥師對每張?zhí)幏竭M(jìn)行的處方審核工作；b)醫(yī)院按照處方點(diǎn)評方案對已調(diào)配的處方進(jìn)行抽樣并開展評價(jià)，以發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)處方開具、處方審核或處方調(diào)配等環(huán)節(jié)中存在或潛在問題的處方點(diǎn)評工作。DB11/T1934—20214.2醫(yī)院處方審核和處方點(diǎn)評工作內(nèi)容主要包括：a)組織處方審核人員，開展處方審核工作；b)成立處方點(diǎn)評工作小組，開展處方點(diǎn)評工作；c)確定處方點(diǎn)評具體抽樣方法和抽樣率；d)對處方審核和處方點(diǎn)評進(jìn)行質(zhì)量控制；e)將處方審核和處方點(diǎn)評結(jié)果向相關(guān)部門或科室進(jìn)行反饋；f)針對處方審核和處方點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施；g)對處方審核和處方點(diǎn)評過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行再次評價(jià)，了解整改狀況等。4.3醫(yī)院應(yīng)建立健全處方審核和處方點(diǎn)評相關(guān)管理制度，至少應(yīng)包括人員權(quán)限、崗位職責(zé)、工作內(nèi)容、問題溝通反饋、獎(jiǎng)懲或績效考核、工作質(zhì)量監(jiān)測等方面要求。4.4醫(yī)院應(yīng)成立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療管理、信息等多領(lǐng)域?qū)＜医M成的專家組，為處方審核和處方點(diǎn)評工作提供技術(shù)指導(dǎo)或支持。4.5醫(yī)院應(yīng)為處方審核和處方點(diǎn)評工作的開展配備必要的場所和工具，宜配置處方審核和處方點(diǎn)評信息系統(tǒng)，推進(jìn)處方審核和處方點(diǎn)評工作的信息化。4.6醫(yī)院處方審核和處方點(diǎn)評具體工作應(yīng)由取得處方審核或處方點(diǎn)評權(quán)限的藥師負(fù)責(zé)。a)取得處方審核權(quán)限的藥師應(yīng)滿足以下要求：1)取得藥師及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；2)具有3年及以上門急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)；3)接受過處方審核相應(yīng)崗位的專業(yè)知識培訓(xùn)并考核合格。b)取得處方點(diǎn)評權(quán)限的藥師應(yīng)在取得處方審核權(quán)限基礎(chǔ)上，符合以下條件：1)具有主管藥師及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；2)具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識。4.7醫(yī)院應(yīng)定期對從事處方審核或處方點(diǎn)評的藥師進(jìn)行培訓(xùn)和考核，相關(guān)藥師經(jīng)考核合格后方可從事或繼續(xù)從事處方審核或處方點(diǎn)評工作，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：a)工作制度和崗位職責(zé)，以及本崗位的特殊要求和操作規(guī)程；b)處方及用藥管理相關(guān)法律、法規(guī)、政策；c)藥學(xué)或醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能；d)常見疾病診療規(guī)范或權(quán)威治療指南；e)藥品研發(fā)和疾病治療進(jìn)展等。4.8藥師在開展處方審核或處方點(diǎn)評工作時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則。5處方審核要求5.1處方審核工作應(yīng)在處方調(diào)配環(huán)節(jié)前完成，未經(jīng)審核通過的處方不得調(diào)配。5.2藥師進(jìn)行處方審核時(shí)，應(yīng)對處方顏色、處方標(biāo)識和處方內(nèi)容進(jìn)行合理性方面評價(jià)，如不符合表1和附錄A的要求，則判定為不合理處方。2表1處方顏色和處方標(biāo)識相關(guān)要求21右上角標(biāo)注“急診”2右上角標(biāo)注“兒科”3右上角標(biāo)注“麻”DB11/T1934—202135.3表1處方顏色和處方標(biāo)識相關(guān)要求（續(xù)）5.34右上角標(biāo)注“精一”5右上角標(biāo)注“精二”處方合理性評價(jià)應(yīng)以以下材料為依據(jù)：a)國家藥品管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件，臨床診療規(guī)范、指南，臨床路徑，藥品說明書，國家處方集，北京市相關(guān)藥物政策等；b)由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，在充分考慮患者用藥安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、依從性等綜合因素情況下，參考臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)院藥學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)及臨床專家認(rèn)可的臨床診療規(guī)范、指南等，所制訂的適合本機(jī)構(gòu)的臨床用藥處方集、規(guī)范、指南、臨床路徑或超說明書用藥目錄。5.4藥師在開展處方審核工作時(shí)，應(yīng)對不合理處方和處方審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)采取干預(yù)措施，對于存在嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯(cuò)誤的處方，應(yīng)拒絕審核通過和調(diào)配。5.5藥師可按照附錄B圖B.1所示流程開展處方審核工作。5.6若處方經(jīng)藥師審核判定為合理處方，藥師應(yīng)在紙質(zhì)處方上進(jìn)行手寫簽名或加蓋專用簽章，或在電子處方上進(jìn)行電子簽名，處方經(jīng)藥師簽名或簽章后進(jìn)入調(diào)配環(huán)節(jié)。5.7若處方經(jīng)藥師審核判定為不合理處方，藥師應(yīng)聯(lián)系處方醫(yī)師，建議其修改或者重新開具處方，經(jīng)處方醫(yī)師修改或重新開具的處方再次進(jìn)入處方審核流程，若處方醫(yī)師拒絕修改，藥師應(yīng)根據(jù)不合理處方的合法性和潛在風(fēng)險(xiǎn)，采取請?zhí)幏结t(yī)師再次簽字確認(rèn)、審核不通過等處理措施。5.8配置處方審核和處方點(diǎn)評信息系統(tǒng)的醫(yī)院，可由信息系統(tǒng)對處方的合法性、規(guī)范性和適宜性進(jìn)行初步審核和問題反饋，對于信息系統(tǒng)判定為不合理的處方，以及信息系統(tǒng)無法涵蓋的審核項(xiàng)目和內(nèi)容，由藥師進(jìn)行人工審核或復(fù)核。5.9對于不合理處方和處方審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題，藥師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行記錄，記錄表格參見附錄C中表6處方點(diǎn)評要求6.1處方點(diǎn)評方案應(yīng)根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況制定，應(yīng)至少包括點(diǎn)評處方的抽樣范圍、抽樣方法和抽樣率。6.2處方點(diǎn)評工作小組應(yīng)按照處方點(diǎn)評方案，以及5.2和5.3的要求，對已調(diào)配處方的合理性進(jìn)行評價(jià)，其中，病區(qū)用藥醫(yī)囑單應(yīng)以住院病歷為依據(jù)，結(jié)合相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果、臨床表現(xiàn)等內(nèi)容，實(shí)施綜合點(diǎn)評。6.3處方點(diǎn)評工作小組可按照附錄B圖B.2所示流程開展處方點(diǎn)評工作。6.4處方點(diǎn)評工作小組在開展處方點(diǎn)評工作時(shí)，應(yīng)對點(diǎn)評處方的合理性評價(jià)結(jié)果進(jìn)行記錄，形成點(diǎn)評報(bào)告，記錄表格參見附錄C中表C.2和表C.3。6.5配置處方審核和處方點(diǎn)評信息系統(tǒng)的醫(yī)院，可按照5.8的要求，采取信息系統(tǒng)初步點(diǎn)評、藥師對部分項(xiàng)目進(jìn)行人工點(diǎn)評或復(fù)核的方式開展處方點(diǎn)評工作。7質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7.1醫(yī)院應(yīng)定期對處方審核情況進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，對處方點(diǎn)評工作小組形成的點(diǎn)評結(jié)果和報(bào)告進(jìn)行審核確認(rèn)，并將處方審核和處方點(diǎn)評相關(guān)情況進(jìn)行公布反饋。DB11/T1934—202147.2醫(yī)院應(yīng)根據(jù)處方審核和處方點(diǎn)評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總、分析和評價(jià)，制定并落實(shí)執(zhí)行有針對性的改進(jìn)措施，定期進(jìn)行再次評價(jià)。DB11/T1934—2021（規(guī)范性）處方內(nèi)容評價(jià)項(xiàng)目及要求A.1處方前記評價(jià)項(xiàng)目及要求A.2處方正文評價(jià)項(xiàng)目及要求表A.2處方正文評價(jià)項(xiàng)目及要求表A.2處方正文評價(jià)項(xiàng)目及要求51234567891/DB11/T1934—20216表A.2（續(xù)）62處方中應(yīng)注明過敏試驗(yàn)或過敏試驗(yàn)3理狀態(tài)以及藥品的給藥途徑等相匹配DB11/T1934—20217表A.2（續(xù)）7456789DB11/T1934—2021A.3處方后記評價(jià)項(xiàng)目及要求表A.3處方后A.3處方后記評價(jià)項(xiàng)目及要求表A.3處方后記評價(jià)項(xiàng)目及要求81234DB11/T1934—20219（資料性）處方審核與處方點(diǎn)評流程B.1處方審核流程圖醫(yī)師開具處方醫(yī)師開具處方進(jìn)行合法性、規(guī)范性、適宜性審核是否符合合法性、規(guī)范性、適宜性要求否判定為不合理處方是醫(yī)師是否修改否是否違反合法性要求或具有潛在風(fēng)險(xiǎn)否審核通過是醫(yī)師是否簽字確認(rèn)否審核不通過處方可調(diào)配處方不可調(diào)配判定為合理處方是是圖B.1處方審核流程圖DB11/T1934—2021B.2處方點(diǎn)評流程圖按確定方案抽取處方進(jìn)行合法性、規(guī)范性、適宜性點(diǎn)評是否符合合法性、規(guī)范性、適宜性要求否是合理處方不合理處方否是合理處方登記點(diǎn)評結(jié)果形成點(diǎn)評報(bào)告制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施圖B.2處方點(diǎn)評流程圖DB11/T1934—2021（資料性）處方審核和處方點(diǎn)評表格C.1不合理處方審核登記表藥師在進(jìn)行處方審核、發(fā)現(xiàn)不合理用藥時(shí)，應(yīng)記錄不合理處方相關(guān)信息及醫(yī)師修改情況，填寫不合理處方審核登記表（示例見表C.1）。其中：a)病區(qū)用藥醫(yī)囑單如無處方標(biāo)識號相關(guān)信息，可不填寫“處方標(biāo)識號”；b)“問題代碼”及其內(nèi)容具體如下：1）不規(guī)范處方：1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11.單張門急診處方超過五種藥品的；1-12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；1-13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；1-14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；1-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。2）用藥不適宜處方：2-1.適應(yīng)證不適宜的；2-2.遴選的藥品不適宜的；2-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；2-4.無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；2-5.用法、用量不適宜的；2-6.聯(lián)合用藥不適宜的；2-7.重復(fù)給藥的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用藥不適宜情況的。3）超常處方：3-1.無適應(yīng)證用藥；DB11/T1934—20213-2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3-3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；3-4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。C.2處方點(diǎn)評登記與匯總C.2處方點(diǎn)評登記與匯總表C.2.1處方點(diǎn)評登記表