結(jié)直腸外科近年進(jìn)展202601CONTENTS020304直腸癌器官保留策略直腸癌TNT結(jié)直腸癌新輔助免疫治療結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)直腸癌器官保留策略等待觀察策略是指在新輔助放化療后達(dá)到臨床完全緩解（cCR）的情況下，選擇不進(jìn)行手術(shù)治療，而是通過嚴(yán)密的隨訪觀察來管理患者。多項(xiàng)研究顯示，對(duì)于新輔助治療后達(dá)到cCR的患者，采用等待觀察策略與接受手術(shù)治療相比，在總生存率和無病生存率上沒有顯著差異。等待觀察策略面臨的主要挑戰(zhàn)是腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是局部再發(fā)。然而，一旦發(fā)現(xiàn)局部再發(fā)，挽救性手術(shù)通常不會(huì)影響患者的長期生存率。等待觀察策略的定義等待觀察策略的效果等待觀察策略的挑戰(zhàn)等待觀察策略經(jīng)肛局部切除手術(shù)美國的ACOSOGZ6041研究和法國的GRECCAR2研究均顯示，經(jīng)新輔助治療后的直腸癌患者可進(jìn)行LE手術(shù)，且5年生存率和DFS與TME組無顯著差異。LE的多中心研究TaTME由于其獨(dú)特的經(jīng)肛入路，可以直視下進(jìn)行遠(yuǎn)切緣的確定并準(zhǔn)確暴露直腸系膜平面，與傳統(tǒng)TME相比，CRM陽性率更低、系膜完整率更高、功能預(yù)后更好。TaTME的優(yōu)勢中國經(jīng)肛腔鏡外科研究協(xié)作組進(jìn)行的TaLaR研究是全球首個(gè)對(duì)比TaTME與腹腔鏡TME的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示兩組在術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面相似，但TaTME組在CRM陰性率和直腸系膜完整率上表現(xiàn)更佳。TaLaR研究結(jié)果新輔助放化療聯(lián)合直腸全系膜切除術(shù)顯著改善了直腸癌患者的腫瘤預(yù)后。通過新輔助放化療，可降低直腸癌患者永久性結(jié)腸造口、排便功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。新輔助治療后達(dá)到臨床完全緩解的患者有機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)器官保留，避免或減少直腸切除手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。新輔助放化療的作用并發(fā)癥的減少器官保留策略新輔助放化療聯(lián)合TME直腸癌TNT新輔助放化療后進(jìn)行鞏固化療可提高pCR率，且鞏固化療周期越長，pCR率越高。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)比較了誘導(dǎo)化療+同步放化療及同步放化療+鞏固化療兩種模式的療效和安全性。一些研究公布了長期隨訪結(jié)果，顯示鞏固化療組在器官保留率、依從性以及不良反應(yīng)方面表現(xiàn)更好。新輔助放化療后鞏固化療的作用不同方案的對(duì)比研究長期隨訪結(jié)果新輔助放化療后鞏固化療RAPIDO研究對(duì)比了短程放療+鞏固化療后手術(shù)與長程同步放化療+手術(shù)+術(shù)后輔助化療的療效，結(jié)果顯示短程方案治療相關(guān)失敗率較低，pCR率顯著提高。RAPIDO研究結(jié)果PRODIGE23研究對(duì)比FOLFIRINOX三藥誘導(dǎo)化療序貫同步放化療與標(biāo)準(zhǔn)同步放化療的療效，誘導(dǎo)化療組3年DFS和無轉(zhuǎn)移生存率均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療組。PRODIGE23研究結(jié)果CAO/ARO/AIO-12研究對(duì)比誘導(dǎo)化療+同步放化療與同步放化療+鞏固化療兩種TNT模式，結(jié)果顯示鞏固化療組pCR率更高，依從性更好，不良反應(yīng)更低。CAO/ARO/AIO-12研究結(jié)果術(shù)前誘導(dǎo)化療+同步放化療選擇性盆腔放療去放療的臨床研究生活質(zhì)量評(píng)估生殖功能保留PROSPECT研究對(duì)比了常規(guī)新輔助放化療與新輔助化療+選擇性行同步放化療后行TME手術(shù)的療效，發(fā)現(xiàn)約90%患者可豁免放療。在PROSPECT研究中，新輔助FOLFOX和選擇性應(yīng)用盆腔放化療方案的生活質(zhì)量無顯著差異，但研究組的腸功能和性功能的評(píng)估結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)于關(guān)注生殖功能保留的年輕患者，去放療可能是優(yōu)先考慮的策略，因?yàn)樗梢詼p少放療相關(guān)的不良反應(yīng)。結(jié)直腸癌新輔助免疫治療dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療研究信迪利單抗在新輔助免疫治療中的應(yīng)用新輔助免疫治療的安全性和有效性NICHE和NICHE-2研究顯示，新輔助免疫治療在局部晚期結(jié)腸癌患者中可顯著提高病理緩解率和pCR率。中山大學(xué)腫瘤防治中心的研究表明，信迪利單抗新輔助免疫治療對(duì)dMMR型部分進(jìn)展期直腸癌療效優(yōu)越且耐受性良好。PANDORA研究和PKUCH04研究初步結(jié)果表明，同步放化療聯(lián)合度伐魯單抗和新輔助免疫治療的毒性可耐受，且能提高pCR率。dMMR/MSI-H患者免疫治療010203同步放化療聯(lián)合度伐魯單抗TNT聯(lián)合卡瑞利珠單抗帕博利珠單抗聯(lián)合TNT意大利PANDORA研究顯示，pMMR/MSS直腸癌患者接受同步放化療與度伐魯單抗新輔助免疫治療，pCR率達(dá)34.5%，且毒性可耐受。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院PKUCH04研究探索TNT聯(lián)合卡瑞利珠單抗新輔助免疫治療，21例手術(shù)患者中pCR率為33.3%，顯示出良好的療效和安全性。美國NRG-GI002研究對(duì)比TNT聯(lián)合帕博利珠單抗與單純TNT的療效，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組的OS顯著高于單純TNT組（95%比87%），提示可能改善長期生存獲益。pMMR/MSS患者免疫治療010203dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌新輔助免疫治療pMMR/MSS結(jié)直腸癌新輔助免疫治療新輔助免疫治療的臨床研究研究表明對(duì)于dMMR/MSI-H型結(jié)直腸癌，新輔助免疫治療顯著提高生存獲益。探索pMMR/MSS結(jié)直腸癌患者中免疫治療的作用，TNT聯(lián)合免疫治療可提高完全緩解率。多項(xiàng)臨床研究如NICHE、PANDORA等初步證明新輔助免疫治療在結(jié)直腸癌中的有效性和安全性。新輔助免疫治療研究進(jìn)展結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)123腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)MRCCLASICC研究顯示，兩組在環(huán)周切緣陽性率和并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異，但腹腔鏡直腸前切除術(shù)的CRM陽性率高于開腹組。COLOR系列研究及后續(xù)COREAN研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)出血量更少、術(shù)后腸功能恢復(fù)更快，10年隨訪結(jié)果也顯示OS和DFS無顯著差異。ALaCaRT研究和ACOSOGZ6051研究得出了相反的結(jié)果，腹腔鏡手術(shù)組的CRM陰性率和直腸系膜完整率均低于開腹手術(shù)組，但2年OS和DFS無顯著差異。腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)的近期及遠(yuǎn)期療效比較腹腔鏡手術(shù)的短期預(yù)后優(yōu)勢腹腔鏡手術(shù)的長期生存率爭議機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)機(jī)器人手術(shù)在降低手術(shù)難度和提高根治效果方面顯示出優(yōu)勢，但關(guān)于其腫瘤安全性的證據(jù)尚不充足。歐洲的ROLARR研究是第一項(xiàng)對(duì)比機(jī)器人和腹腔鏡直腸癌手術(shù)的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示兩組中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CRM陽性率無顯著差異。韓國的COLRAR研究對(duì)比中低位直腸癌機(jī)器人TME與腹腔鏡TME的療效，短期結(jié)果表明機(jī)器人手術(shù)組CRM陽性率更低，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。機(jī)器人手術(shù)的臨床結(jié)果及腫瘤安全性ROLARR研究結(jié)果COLRAR研究結(jié)果TaTME手術(shù)效果TaT