婚前醫(yī)學(xué)檢查表基本信息與檢查概況項(xiàng)目男方信息女方信息共同項(xiàng)目姓名________________________________________________檢查機(jī)構(gòu)性別男女________________________出生日期____年__月__日____年__月__日檢查日期身份證號(hào)____________________________________________________年__月__日民族________________________________________________檢查醫(yī)生職業(yè)________________________________________________________________________聯(lián)系電話________________________________________________報(bào)告出具日期戶籍地址____________________________________________________年__月__日一、病史詢問（男女雙方分別填寫）詢問項(xiàng)目男方情況（√有/×無/○不詳）女方情況（√有/×無/○不詳）詳細(xì)說明（有則填寫）1.既往病史□重要臟器疾病□傳染病□皮膚病□其他：__________2.指定傳染病史□艾滋病□淋病□梅毒□乙肝□其他：__________3.嚴(yán)重遺傳性疾病史□地中海貧血□先天性聾啞□其他：__________4.有關(guān)精神病史□精神分裂癥□躁狂抑郁型精神病□其他：__________5.手術(shù)與輸血史手術(shù)名稱/輸血原因：________________________6.家族遺傳病史患者與本人關(guān)系/疾病名稱：________________________7.婚育相關(guān)情況女方：□月經(jīng)史（初潮__歲/周期__天）□孕產(chǎn)史□避孕史二、生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施安全檢查序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果（√合格/×不合格/○未涉及）問題描述及處理建議備注1設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)1.生產(chǎn)設(shè)備運(yùn)行平穩(wěn)，無異常振動(dòng)、異響、泄漏；2.設(shè)備參數(shù)（溫度、壓力、電壓等）在正常范圍；3.關(guān)鍵設(shè)備有運(yùn)行監(jiān)控記錄重點(diǎn)檢查高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備2安全防護(hù)裝置1.設(shè)備防護(hù)欄、防護(hù)罩、急停按鈕等齊全有效；2.聯(lián)鎖保護(hù)裝置靈敏可靠，無擅自拆除；3.特種設(shè)備安全附件（安全閥、壓力表）定期校驗(yàn)核查校驗(yàn)報(bào)告3設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)1.按計(jì)劃開展設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)，記錄完整；2.易損件及時(shí)更換，無超期使用；3.設(shè)備清潔，無油污、雜物堆積三、實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查檢查類別具體項(xiàng)目男方結(jié)果女方結(jié)果參考范圍常規(guī)必查項(xiàng)目血常規(guī)________________________________________________WBC4-10×10?/L等尿常規(guī)________________________________________________尿蛋白、紅細(xì)胞等陰性梅毒篩查________________________________________________陰性肝功能（轉(zhuǎn)氨酶）________________________________________________ALT0-40U/L乙肝表面抗原________________________________________________陰性女性陰道分泌物檢查—滴蟲：____霉菌：____陰性自愿選擇項(xiàng)目艾滋病篩查□未查□結(jié)果：__________□未查□結(jié)果：__________陰性染色體檢查□未查□結(jié)果：__________□未查□結(jié)果：__________46,XY/XX精液常規(guī)（男方）□未查□結(jié)果：__________—活力≥58%（前向運(yùn)動(dòng)）B超檢查□未查□結(jié)果：__________□未查□結(jié)果：__________未見明顯異常查閱維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃及記錄4電氣與動(dòng)力系統(tǒng)1.配電箱（柜）標(biāo)識(shí)清晰，門體接地，無雜物遮擋；2.電線電纜無破損、老化，敷設(shè)規(guī)范；3.電機(jī)、變壓器等散熱良好，無過載運(yùn)行5輔助設(shè)施安全1.通風(fēng)、除塵、降噪設(shè)施運(yùn)行正常；2.管道、閥門標(biāo)識(shí)清晰，無腐蝕、變形；3.物料存儲(chǔ)設(shè)備（儲(chǔ)罐、料倉）符合安全要求三、作業(yè)安全與現(xiàn)場(chǎng)管理檢查簽字確認(rèn)欄四、消防安全與應(yīng)急保障檢查序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果（√合格/×不合格/○未涉及）問題描述及處理建議備注1作業(yè)規(guī)范執(zhí)行1.員工按操作規(guī)程作業(yè)，無違章操作；2.危險(xiǎn)作業(yè)（動(dòng)火、高處、有限空間等）執(zhí)行審批制度，現(xiàn)場(chǎng)有監(jiān)護(hù)；3.作業(yè)記錄完整，關(guān)鍵步驟有確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)抽查作業(yè)人員操作2勞動(dòng)防護(hù)用品（PPE）1.按崗位風(fēng)險(xiǎn)配備合格PPE，員工正確佩戴使用；2.PPE有采購、驗(yàn)收、發(fā)放、報(bào)廢記錄；3.定期檢查PPE完好性，無過期使用四、醫(yī)學(xué)意見與指導(dǎo)建議重點(diǎn)檢查特種作業(yè)PPE3現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境管理1.生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)物料堆放整齊，通道暢通，標(biāo)識(shí)清晰；2.地面無積水、油污、雜物，作業(yè)區(qū)域劃分明確；3.易燃易爆、有毒有害物料單獨(dú)存儲(chǔ)，有防護(hù)措施4職業(yè)健康防護(hù)1.職業(yè)危害因素（粉塵、噪音、毒物等）檢測(cè)合格；2.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案完整，員工定期體檢；3.防護(hù)設(shè)施（如防毒面具、耳塞）齊全可用核查檢測(cè)報(bào)告及體檢記錄5交叉作業(yè)管理1.多工種交叉作業(yè)有安全交底，明確責(zé)任；2.作業(yè)區(qū)域有隔離措施，設(shè)置警示標(biāo)識(shí)；3.無違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)象○未涉及可填此項(xiàng)序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果（√合格/×不合格/○未涉及）問題描述及處理建議備注1消防設(shè)施設(shè)備1.滅火器、消防栓、消防水帶等齊全，壓力正常；2.火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警、自動(dòng)滅火系統(tǒng)靈敏有效；3.消防設(shè)施定期檢查維護(hù)，記錄完整男方簽字日期女方簽字日期____________________________年__月__日____________________________年__月__日檢查醫(yī)生簽字日期機(jī)構(gòu)蓋章日期____________________________年__月__日____________________________年__月__日抽查3-5處消防設(shè)施2消防通道與標(biāo)識(shí)1.消防通