醫(yī)學(xué)冠心病合并心衰案例分析課件演講人01前言前言作為心內(nèi)科工作了12年的責(zé)任護(hù)士，我每天穿梭在病房與護(hù)士站之間，最常接觸的便是冠心病患者。而當(dāng)冠心病合并心力衰竭（心衰）時(shí)，患者的病情往往像一根緊繃的弦——稍不留意，就可能從“穩(wěn)定”滑向“危急”。記得主任常說：“冠心病是心臟血管的‘交通堵塞’，心衰則是心臟這個(gè)‘泵’的功能衰竭，兩者疊加，患者的生存質(zhì)量和預(yù)后都會(huì)大打折扣?！睋?jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》數(shù)據(jù)，我國(guó)冠心病患者超1100萬，其中約30%會(huì)進(jìn)展為心衰；而心衰患者5年死亡率高達(dá)50%，與惡性腫瘤相近。這組數(shù)字背后，是無數(shù)個(gè)家庭的擔(dān)憂與期待。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要關(guān)注疾病本身，更要從“人”的角度出發(fā)，用專業(yè)和溫度去守護(hù)這些“脆弱的心臟”。今天，我就以去年管過的一位典型病例為例，和大家分享冠心病合并心衰患者的全流程護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹患者張某，男，68歲，退休教師，2022年10月15日由急診收入我科。主訴：“活動(dòng)后氣促伴雙下肢水腫1月，夜間不能平臥3天”?，F(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)爬2層樓即感氣促、乏力，休息5-10分鐘緩解，未重視；近3天癥狀加重，夜間平臥1小時(shí)左右因“胸口發(fā)悶、喘不過氣”憋醒，需坐起30分鐘后緩解，伴雙下肢凹陷性水腫（膝以下），尿量減少（約800ml/日），食欲減退。既往史冠心病病史10年，規(guī)律服用阿司匹林、阿托伐他汀；2型糖尿病病史5年，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否認(rèn)高血壓、吸煙史；有“老慢支”史（已戒煙15年）。入院查體T36.5℃，P98次/分（律不齊），R24次/分（淺快），BP135/85mmHg；半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，心率110次/分，房顫律，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋現(xiàn)病史下2cm，肝頸靜脈回流征陽性；雙下肢膝以下凹陷性水腫（++）。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室：BNP（腦鈉肽）4200pg/ml（正常＜100）；肌鈣蛋白I0.03ng/ml（正常＜0.04）；空腹血糖7.8mmol/L；血鉀3.4mmol/L（正常3.5-5.5）。心電圖：快速性心房顫動(dòng)（心室率110次/分），ST-T段壓低（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)）。心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%（正常＞50%），左室舒張末期內(nèi)徑62mm（正常＜55mm），二尖瓣反流（中度）。胸部CT：雙肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液?，F(xiàn)病史01020304冠狀動(dòng)脈性心臟?。ㄈ毖孕募〔⌒停┞孕牧λソ呒毙约又兀∟YHA心功能IV級(jí)）快速性心房顫動(dòng)診斷03低鉀血癥低鉀血癥“張叔剛?cè)朐簳r(shí)，拉著我的手說：‘閨女，我這把老骨頭是不是要交代在這兒了？’他眼神里的無助，讓我想起自己的父親。那一刻我就想，一定要幫他把這口氣‘順’過來?！边@是我在護(hù)理記錄里寫下的第一句話。04護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵聽、用手觸摸，去捕捉患者身體和心理的每一個(gè)‘信號(hào)’?！鄙眢w評(píng)估（生理維度）21循環(huán)系統(tǒng)：房顫律（心室率快）、心界擴(kuò)大、二尖瓣反流（提示心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)）；雙肺濕啰音（肺淤血）、肝大（體循環(huán)淤血）、下肢水腫（體液潴留）。代謝與排泄：尿量減少（＜1000ml/日）、低鉀血癥（與心衰時(shí)RAAS激活、利尿劑使用相關(guān)）；空腹血糖偏高（需警惕糖尿病加重心衰）。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率增快（24次/分）、半臥位（強(qiáng)迫體位），提示肺淤血導(dǎo)致的呼吸困難。3心理社會(huì)評(píng)估（心理-社會(huì)維度）患者因反復(fù)胸悶、氣促影響睡眠和日常活動(dòng)，表現(xiàn)出焦慮（“晚上不敢睡覺，怕一閉眼就上不來氣”）；經(jīng)濟(jì)壓力：退休工資有限，擔(dān)心長(zhǎng)期治療費(fèi)用（“吃這么多藥，得花不少錢吧？”）；家庭支持：老伴陪同，子女在外地工作，偶爾視頻關(guān)心，照護(hù)主要依賴?yán)习椋ㄐ柙u(píng)估家屬照護(hù)能力）。020103輔助檢查動(dòng)態(tài)追蹤（客觀指標(biāo)）入院后每2小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度（SpO?）；每日記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)＞1500ml）；復(fù)查BNP（3天后降至2800pg/ml，提示心衰控制有效）；血鉀（補(bǔ)鉀后第2天升至4.0mmol/L）?！坝刑觳榉?，張叔小聲問我：‘護(hù)士，我這腿怎么越來越腫？’我蹲下來按了按他的腳踝——凹陷明顯，回彈慢。這說明單純利尿劑可能劑量不夠，得和醫(yī)生溝通調(diào)整方案?！弊o(hù)理評(píng)估的核心，就是“在細(xì)微處發(fā)現(xiàn)問題”。05護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，張叔的主要護(hù)理診斷如下：氣體交換受損與肺淤血、肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加有關(guān)依據(jù)：呼吸24次/分，半臥位，雙肺底濕啰音，SpO?92%（未吸氧時(shí)）?；顒?dòng)無耐力與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：爬2層樓即氣促，日?；顒?dòng)（如洗漱、如廁）后乏力加重。依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（++），肝大，24小時(shí)尿量＜1000ml，BNP顯著升高。3.體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)焦慮與健康狀況惡化、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“能不能治好”“費(fèi)用多少”，睡眠差（夜間憋醒后難以入睡）。5.潛在并發(fā)癥：急性肺水腫、心律失常（室性早搏）、下肢深靜脈血栓與心衰加重、長(zhǎng)期臥床、高凝狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：LVEF35%（心功能極差），房顫（易形成附壁血栓），雙下肢水腫（血流緩慢）?！白o(hù)理診斷就像給患者‘畫像’，既要抓住主要矛盾（如氣體交換受損是當(dāng)前最危急的問題），也要預(yù)見潛在風(fēng)險(xiǎn)（如急性肺水腫可能隨時(shí)發(fā)生）。”帶教時(shí)我常強(qiáng)調(diào)，診斷的準(zhǔn)確性直接影響后續(xù)護(hù)理措施的有效性。06護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”，措施則要“個(gè)體化、有依據(jù)”。針對(duì)張叔的情況，我們制定了以下目標(biāo)與措施：目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)改善氣體交換，表現(xiàn)為呼吸頻率≤20次/分，SpO?≥95%（鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min）。措施：體位管理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），雙腿下垂（減少回心血量）；氧療護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），觀察口唇、甲床發(fā)紺是否緩解；用藥觀察：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（10分鐘內(nèi)推完），監(jiān)測(cè)用藥后30分鐘尿量（首次排尿約200ml）；毛花苷丙0.2mg靜推（緩慢注射，監(jiān)測(cè)心率，心室率降至90次/分）；護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮，5-10次/組，3組/日），改善肺通氣。目標(biāo)2：1周內(nèi)活動(dòng)耐力提高，能獨(dú)立完成床邊如廁（無氣促加重）。措施：活動(dòng)分級(jí)：急性期（前3天）絕對(duì)臥床，協(xié)助床上洗漱、進(jìn)食；第4天：床邊靜坐（10分鐘/次，2次/日）；第5天：床邊站立（5分鐘/次，2次/日）；第6-7天：室內(nèi)慢走（10米/次，2次/日）；監(jiān)測(cè)反應(yīng)：每次活動(dòng)后測(cè)量心率、呼吸，若心率＞靜息時(shí)20次/分或出現(xiàn)氣促、頭暈，立即停止；護(hù)理目標(biāo)與措施營(yíng)養(yǎng)支持：與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作，制定高蛋白、低鹽飲食（每日鹽＜3g），避免飽餐（少量多餐）。目標(biāo)3：3天內(nèi)體液平衡改善，表現(xiàn)為24小時(shí)尿量≥1500ml，下肢水腫減輕（凹陷≤0.5cm）。措施：出入量記錄：精確記錄每小時(shí)尿量（使用帶刻度的尿壺），每日8:00測(cè)量體重（晨起空腹、排尿后）；利尿劑管理：呋塞米改為口服20mgbid（注意監(jiān)測(cè)血鉀，同步補(bǔ)鉀：氯化鉀緩釋片1gtid）；護(hù)理目標(biāo)與措施限水限鹽：每日飲水量=前日尿量+500ml（約1300ml），避免腌制食品（如醬菜、咸魚），指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備清淡飲食（如清蒸魚、蔬菜粥）。目標(biāo)4：住院期間焦慮評(píng)分（HIS-A）≤7分（正常＜7）。措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)與張叔閑聊10分鐘（如“昨天晚上睡了幾個(gè)小時(shí)？”“張嬸做了什么好吃的？”），傾聽他的擔(dān)憂；家屬教育：?jiǎn)为?dú)與張嬸溝通（“大叔現(xiàn)在最需要你們的鼓勵(lì)，您多和他說‘咱們慢慢養(yǎng)，能好起來’”），指導(dǎo)子女每日視頻問候；疾病認(rèn)知：用通俗語言解釋“心衰不是絕癥，規(guī)范治療能控制”（如“心臟就像一臺(tái)舊水泵，我們現(xiàn)在修修管道、調(diào)調(diào)功率，它還能繼續(xù)工作”）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生。措施：急性肺水腫預(yù)防：嚴(yán)密觀察呼吸頻率、痰液性質(zhì)（若出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，立即采取端坐位、高流量吸氧6-8L/min+20%-30%乙醇濕化）；心律失常監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察房顫心室率（目標(biāo)控制在70-90次/分），若出現(xiàn)室性早搏＞5次/分，立即報(bào)告醫(yī)生；深靜脈血栓預(yù)防：臥床時(shí)被動(dòng)按摩雙下肢（從足背至大腿，3次/日，10分鐘/次），穿醫(yī)用彈力襪，鼓勵(lì)盡早床上活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳，10次/組，5組/日）。護(hù)理目標(biāo)與措施“記得給張叔做腹式呼吸訓(xùn)練時(shí)，他一開始總氣短，急得直拍床。我就握著他的手說：‘咱們慢慢來，您看，我吸氣——呼——您跟著我，對(duì)，就這樣！’后來他說：‘護(hù)士，我現(xiàn)在自己也能練了，胸口沒那么悶了?！且豢?，特別有成就感?！弊o(hù)理措施的落實(shí)，離不開“耐心+技巧”。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理冠心病合并心衰患者的并發(fā)癥就像“不定時(shí)炸彈”，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是關(guān)鍵。在張叔的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：急性肺水腫（最危急）觀察要點(diǎn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（呼吸＞30次/分）、端坐呼吸、煩躁不安、大汗淋漓、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音。護(hù)理措施：立即協(xié)助端坐位，雙腿下垂（減少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶?jī)?nèi)加20%-30%乙醇（降低肺泡表面張力）；遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜推（鎮(zhèn)靜、減少耗氧）、呋塞米40mg靜推（快速利尿）、硝酸甘油5μg/min微泵（擴(kuò)張血管）；準(zhǔn)備氣管插管用物（雖未用到，但備齊能讓我們更從容）。心律失常（最常見）觀察要點(diǎn)：心電監(jiān)護(hù)示室性早搏（＞5次/分）、室速（＞3個(gè)連續(xù)早搏）、房室傳導(dǎo)阻滯；患者主訴心悸、頭暈、黑蒙。護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄心率、心律；避免誘發(fā)因素（如低鉀、缺氧、情緒激動(dòng)），及時(shí)補(bǔ)鉀、糾正缺氧；若出現(xiàn)室速，立即報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備利多卡因或電復(fù)律。下肢深靜脈血栓（最易忽視）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑較對(duì)側(cè)增粗＞2cm）、皮溫升高、疼痛（Homan征陽性：足背屈時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理措施：早期活動(dòng)（如前所述的踝泵運(yùn)動(dòng)）；避免在下肢輸液（減少血管損傷）；若懷疑血栓，立即制動(dòng)，禁止按摩（防止血栓脫落），通知醫(yī)生做下肢血管超聲?！坝刑煲拱?，我發(fā)現(xiàn)張叔心電監(jiān)護(hù)上突然出現(xiàn)連續(xù)3個(gè)室性早搏，他正躺著看手機(jī)，沒說不舒服。我趕緊測(cè)血壓（120/75mmHg），摸脈搏（不齊），10分鐘后早搏消失。后來醫(yī)生調(diào)整了他的β受體阻滯劑劑量，再也沒出現(xiàn)過?！辈l(fā)癥的觀察，需要“眼勤、手勤、腦勤”。08健康教育健康教育心衰患者的預(yù)后70%取決于院外管理，健康教育不是“填鴨式”說教，而是“手把手”教會(huì)患者和家屬“怎么活”。針對(duì)張叔，我們分階段開展了教育：住院期（重點(diǎn)：“保命”）用藥指導(dǎo)：利尿劑（呋塞米）：晨起服用（避免夜間多尿影響睡眠），若尿量突然減少（＜500ml/日）或體重單日增加＞1kg，及時(shí)就診；抗凝藥（華法林）：需定期查INR（目標(biāo)2-3），避免吃大量綠葉蔬菜（影響藥效）；降糖藥（二甲雙胍）：餐中服用，若出現(xiàn)惡心、腹瀉（常見副作用），先別急著停藥，找醫(yī)生調(diào)整；強(qiáng)調(diào)“不能自行停藥”（張叔曾說：“我看癥狀好了，想把利尿劑停了?！奔皶r(shí)制止并解釋“停藥會(huì)復(fù)發(fā)”）。癥狀監(jiān)測(cè)：住院期（重點(diǎn)：“保命”）每日晨起測(cè)體重（穿同樣衣服，空腹排尿后），若3天內(nèi)體重增加＞2kg，提示水鈉潴留；記錄“氣促日記”：爬幾層樓會(huì)氣促？夜間能平臥幾小時(shí)？出現(xiàn)“比平時(shí)加重”的情況，立即就診。出院前（重點(diǎn)：“自我管理”）飲食指導(dǎo)：低鹽（每日＜3g，約1個(gè)啤酒蓋）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（燕麥、蔬菜）；限水（每日飲水=前一日尿量+500ml，約1500ml），避免喝濃茶、咖啡；張叔愛吃腌蘿卜，我就和他說：“叔，咱把腌蘿卜換成涼拌黃瓜，一樣爽口，還不傷心臟！”活動(dòng)指導(dǎo)：以“不引起氣促”為原則，推薦散步（每日2次，每次15-20分鐘，慢走）、打太極拳（動(dòng)作緩慢）；避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬山、快走）、重體力勞動(dòng)（如提重物、爬樓梯）。出院前（重點(diǎn)：“自我管理”）復(fù)診計(jì)劃：出院后1周復(fù)查BNP、血鉀、心電圖；每3個(gè)月查心臟超聲、肝腎功能；出現(xiàn)以下情況立即就診：氣促加重（休息時(shí)也喘）、尿量＜500ml/日、下肢水腫蔓延至大腿、意識(shí)模糊?！俺鲈耗翘?，張叔拉著我和張嬸的手說：‘閨女，我記著你說的“三查”——查體重、查尿量、查癥狀，保證不偷懶！’看著他能自己慢慢走出門，我心里比喝了蜜還甜?！苯】到逃某晒?，就是患者能把“護(hù)士的話”變成“自己的習(xí)慣”。09總結(jié)總結(jié)回顧張叔的護(hù)理過程，我最深的體會(huì)是：冠心病合并心衰的護(hù)理，是“醫(yī)學(xué)技術(shù)”與“人文關(guān)懷”的融合