醫(yī)學(xué)冠心病合并血脂異常案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作了十余年的臨床護士，我常感慨：冠心病與血脂異常，就像一對“難兄難弟”。在病房里，超過70%的冠心病患者合并不同程度的血脂異?！兔芏戎鞍啄懝檀迹↙DL-C）超標(biāo)、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）偏低、甘油三酯（TG）升高……這些指標(biāo)的異常，就像無形的“鈍刀”，日復(fù)一日切割著患者的冠狀動脈，加速斑塊形成與破裂，最終導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死甚至猝死。記得去年冬天，一位62歲的患者因“反復(fù)胸痛3年，加重1周”入院，他的血脂報告單上，LDL-C高達4.8mmol/L（正常應(yīng)＜3.4mmol/L），而HDL-C僅0.8mmol/L（正常應(yīng)＞1.04mmol/L）。當(dāng)時他握著我的手說：“護士，我以為胸痛吃片硝酸甘油就沒事，哪知道血脂高會這么害人？”這句話讓我更深刻意識到：對冠心病合并血脂異常患者的護理，絕不是簡單的“測血壓、發(fā)藥”，而是需要從評估、診斷到干預(yù)的全鏈條管理，既要“治病”，更要“治人”。前言今天，我將以臨床真實病例為線索，結(jié)合護理實踐中的經(jīng)驗與思考，和大家共同梳理這類患者的護理要點。希望通過這個案例，能讓各位同仁更直觀地理解“冠心病+血脂異?！钡膮f(xié)同危害，以及護理在其中的關(guān)鍵作用。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了一位典型的“冠心病合并血脂異?！被颊摺獜埬衬常校?5歲，退休教師。主訴：活動后胸骨后壓榨性疼痛伴心悸1年，加重2周?，F(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸骨后疼痛，范圍約手掌大小，伴左肩放射痛、心悸，休息5-10分鐘或含服硝酸甘油可緩解，每月發(fā)作1-2次；近2周因家務(wù)勞累，發(fā)作頻率增至每周3-4次，靜息狀態(tài)下偶有發(fā)作，疼痛持續(xù)時間延長至15分鐘，含服硝酸甘油效果減弱。既往史：高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律服藥；否認(rèn)糖尿病史；吸煙30年（20支/日），已戒3年；飲酒史（白酒約100ml/日），未戒。家族史：父親因“心肌梗死”68歲去世。病例介紹入院查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg；神志清，痛苦面容；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（正常＜25U/L），暫未提示急性心肌梗死。病例介紹血脂：總膽固醇（TC）6.9mmol/L（正常＜5.2mmol/L），LDL-C4.5mmol/L（正常＜3.4mmol/L），HDL-C0.9mmol/L（正常＞1.04mmol/L），TG2.3mmol/L（正常＜1.7mmol/L）。心臟彩超：左室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）58%（正常＞50%）。冠狀動脈CTA：左前降支近段斑塊形成，管腔狹窄約50%-70%。初步診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（穩(wěn)定性心絞痛，近期進展為不穩(wěn)定型心絞痛）；2.高血壓病2級（高危）；3.混合型高脂血癥。03護理評估護理評估面對張大爺這樣的患者，護理評估需要“多維度、細(xì)觀察”。我常和新護士說：“評估不是填表格，是用眼睛看、耳朵聽、手去摸、心去感受——患者的痛苦在哪里？風(fēng)險在哪里？需求在哪里？”身體狀況評估癥狀評估：重點關(guān)注胸痛的“五要素”——部位（胸骨后）、性質(zhì)（壓榨性）、持續(xù)時間（延長至15分鐘）、誘發(fā)因素（活動/勞累）、緩解方式（硝酸甘油效果減弱）。張大爺提到“最近爬2樓就喘不上氣，以前能爬5樓”，這提示心肌缺血程度加重。生命體征：血壓155/95mmHg（未達標(biāo)）、心率88次/分（偏快，增加心肌耗氧）；雙肺無啰音（暫無心衰）；雙下肢無水腫（無體循環(huán)淤血）。實驗室指標(biāo)：血脂“四高”（TC、LDL-C、TG高，HDL-C低）是關(guān)鍵；心肌酶正常（排除急性心梗），但心電圖ST-T改變提示心肌缺血。心理社會評估第一次和張大爺交流時，他反復(fù)說：“我是不是要放支架了？會不會突然死了？”老伴在旁抹眼淚：“他總說自己身體好，不肯好好吃藥，現(xiàn)在這樣我們都害怕?！边@反映出患者存在焦慮、恐懼情緒，且對疾病認(rèn)知不足（未規(guī)律服用降壓藥、未控制血脂）；家庭支持系統(tǒng)良好（老伴全程陪同），但缺乏疾病管理知識。生活方式評估通過飲食調(diào)查（喜歡腌制食品、動物內(nèi)臟，每日植物油用量約50ml）、運動習(xí)慣（退休后基本不運動）、用藥依從性（降壓藥“想起來吃，忘了就算”），發(fā)現(xiàn)其生活方式存在多重危險因素：高鹽高脂飲食、缺乏運動、用藥不規(guī)律。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護理診斷，其中前3項為優(yōu)先解決的問題：疼痛（胸痛）與心肌缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：患者主訴活動后胸骨后壓榨性疼痛，心電圖ST段壓低。潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：冠狀動脈狹窄50%-70%，血脂異常加速斑塊進展；心率偏快增加心肌耗氧。依據(jù)：未規(guī)律服用降壓藥，不了解血脂控制目標(biāo)（曾認(rèn)為“血脂高是吃出來的，少吃就行”）。3.知識缺乏（特定的）與未接受系統(tǒng)疾病教育、對血脂異常危害認(rèn)知不足有關(guān)活動無耐力與心肌氧的供需失衡有關(guān)依據(jù)：患者活動耐量下降（爬2樓即出現(xiàn)癥狀）。焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“是否需要手術(shù)”“治療費用高不高”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)的制定要“具體、可衡量、可實現(xiàn)”。針對張大爺?shù)那闆r，我們設(shè)定了短期（1周內(nèi)）和長期（出院前）目標(biāo)，并匹配了個性化措施。（一）目標(biāo)1：患者胸痛發(fā)作頻率及程度降低，1周內(nèi)靜息狀態(tài)下無胸痛措施：急性期護理：入院前3天嚴(yán)格限制活動（臥床休息，如廁需協(xié)助），減少心肌耗氧；持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），改善心肌供氧。用藥護理：遵醫(yī)囑予硝酸甘油靜脈泵入（起始5μg/min，根據(jù)血壓、癥狀調(diào)整），觀察有無頭痛、低血壓（收縮壓＜90mmHg時暫停）；口服阿司匹林100mgqd（抗血小板）、阿托伐他汀20mgqn（調(diào)脂穩(wěn)定斑塊）、美托洛爾25mgbid（減慢心率，降低心肌耗氧）。每次發(fā)藥時解釋藥物作用，如“美托洛爾能讓心臟跳得慢一點、輕一點，減少它的‘工作量’”。護理目標(biāo)與措施疼痛監(jiān)測：教會患者用“數(shù)字評分法”（0-10分）評估疼痛，發(fā)作時立即停止活動、含服硝酸甘油，記錄疼痛時間、程度、緩解方式，發(fā)現(xiàn)持續(xù)＞30分鐘或含藥無效時立即呼叫護士。（二）目標(biāo)2：患者及家屬掌握血脂異常的危害及控制方法，出院前能復(fù)述LDL-C目標(biāo)值（＜1.8mmol/L）措施：知識宣教：用“圖示法”解釋血脂與斑塊的關(guān)系——“LDL-C就像‘壞膽固醇’，會鉆到血管壁里，和血脂、炎癥細(xì)胞一起形成‘斑塊’；HDL-C是‘好膽固醇’，能把多余的膽固醇‘運’回肝臟代謝”。結(jié)合張大爺?shù)难瑘蟾?，強調(diào)“您的LDL-C是4.5，目標(biāo)要降到1.8以下，相當(dāng)于要‘減掉’2.7，必須吃藥+飲食控制”。護理目標(biāo)與措施飲食指導(dǎo)：制定“一日食譜”（見表1），重點限制飽和脂肪酸（如動物油、肥肉）和反式脂肪酸（如油炸食品），增加膳食纖維（燕麥、綠葉菜）；教會患者看食品標(biāo)簽，識別“隱形脂肪”（如糕點、奶茶）。用藥強化：阿托伐他汀需睡前服用（肝臟合成膽固醇高峰在夜間），強調(diào)“即使血脂正常也不能隨意停藥，斑塊穩(wěn)定需要長期治療”。（三）目標(biāo)3：患者活動耐力逐漸提高，出院前能完成平地慢走300米無不適措施：運動評估：請康復(fù)師協(xié)助制定“階梯式運動計劃”：第1周（臥床期）：床上肢體伸展運動（5分鐘/次，2次/日）；第2周（床邊活動期）：床邊坐立→扶床行走（10米/次，3次/日）；第3周（病房活動期）：病房內(nèi)慢走（50米/次，3次/日）；出院前目標(biāo)：平地慢走300米（5-6分鐘），心率不超過（220-年齡）×60%（即155×0.6≈93次/分）。護理目標(biāo)與措施監(jiān)測與反饋：每次運動后記錄心率、有無胸痛/氣促，若心率＞93次/分或出現(xiàn)不適，立即停止并調(diào)整計劃。目標(biāo)4：患者焦慮情緒緩解，能主動參與治療決策措施：心理支持：利用晨間護理、治療間隙與張大爺聊天，了解他的顧慮（主要是“怕手術(shù)風(fēng)險”“怕拖累家人”）。用成功案例鼓勵他：“上次有位和您情況類似的患者，堅持吃藥、控制血脂，現(xiàn)在每天打太極都沒問題?！奔覍賲⑴c：單獨與老伴溝通，指導(dǎo)她多給予情感支持（如陪伴散步、傾聽訴說），避免在患者面前表現(xiàn)出過度擔(dān)憂。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理冠心病合并血脂異常的患者，最危險的并發(fā)癥是急性心肌梗死（AMI），其次是心律失常、心力衰竭。護理中需“眼觀六路，耳聽八方”，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。急性心肌梗死的觀察與護理觀察要點：1胸痛性質(zhì)改變：劇烈壓榨性疼痛，持續(xù)＞30分鐘，含服硝酸甘油無效；2伴隨癥狀：惡心、嘔吐、大汗、面色蒼白；3心電圖：ST段弓背向上抬高，或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；4心肌酶：cTnI、CK-MB升高（發(fā)病3-6小時開始升高）。5護理措施：6立即停止活動，絕對臥床，高流量吸氧（4-6L/min）；7建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予嗎啡鎮(zhèn)痛（5-10mg皮下注射）、肝素抗凝；8準(zhǔn)備急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）或溶栓，配合醫(yī)生完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、碘過敏試驗）。9心律失常的觀察與護理觀察要點：心率/律變化：突然心悸、頭暈、黑矇；聽診心律不齊，或心率＜50次/分（房室傳導(dǎo)阻滯）、＞120次/分（室上速）；心電圖：頻發(fā)室性早搏（＞5次/分）、RonT現(xiàn)象（室早落在T波上，易誘發(fā)室顫）。護理措施：持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常及時記錄并報告醫(yī)生；備好急救藥品（胺碘酮、阿托品）和除顫儀，室顫時立即非同步電除顫。心力衰竭的觀察與護理觀察要點：呼吸困難：活動后氣促加重，夜間陣發(fā)性呼吸困難（不能平臥）；體征：雙肺底濕啰音，頸靜脈怒張，雙下肢水腫；輔助檢查：BNP（腦鈉肽）升高（＞350pg/ml提示心衰）。護理措施：取半臥位，減少回心血量；控制輸液速度（＜30滴/分），避免加重心臟負(fù)擔(dān)；遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米20mg靜推）、血管擴張劑（硝普鈉），觀察尿量及電解質(zhì)（低鉀易誘發(fā)心律失常）。07健康教育健康教育出院前1天，張大爺拉著我問：“護士，我回家后該注意啥？萬一又胸痛了怎么辦？”這正是健康教育的核心——讓患者“會自我管理，能及時應(yīng)對”。我們通過“一對一講解+圖文手冊+視頻演示”，重點強調(diào)以下內(nèi)容：疾病知識教育解釋冠心病與血脂異常的關(guān)系：“血脂高會讓血管里的斑塊越來越大、越來越脆，就像‘定時炸彈’，控制好血脂能讓斑塊‘變結(jié)實’，減少破裂風(fēng)險?！泵鞔_血脂控制目標(biāo)：LDL-C＜1.8mmol/L（極高?；颊撸?，TC＜4.5mmol/L，TG＜1.7mmol/L，HDL-C盡量＞1.04mmol/L。用藥指導(dǎo)強調(diào)“四不原則”：不自行增減藥量（如美托洛爾突然停藥會誘發(fā)心絞痛加重）、不漏服（阿托伐他汀漏服無需補服，次日正常服用）、不隨意換藥（不同他汀劑量效價不同）、不擅自停藥（需醫(yī)生評估后決定）。告知藥物副作用：阿托伐他汀可能引起肌痛（發(fā)生率約1%），若出現(xiàn)大腿/背部肌肉酸痛，立即查肌酸激酶（CK）；阿司匹林可能引起牙齦出血、黑便（消化道出血），需定期查便潛血。生活方式干預(yù)飲食：“三少三多”——少鹽（＜5g/日）、少油（＜25g/日）、少糖（添加糖＜25g/日）；多蔬菜（500g/日）、多全谷物（燕麥、糙米）、多魚類（每周2次深海魚，如三文魚）。運動：“357原則”——每周至少3次運動，每次30-50分鐘，運動時心率不超過（220-年齡）×70%（張大爺為155×0.7≈108次/分），以“微微出汗、能說話但不能唱歌”為宜（如快走、打太極拳）。戒煙限酒：明確告知“即使已戒煙3年，再次吸煙仍會增加斑塊炎癥反應(yīng)”；酒精度數(shù)換算（100ml白酒≈40g酒精，建議男性＜25g/日，即白酒＜60ml）。自我監(jiān)測與急救每日記錄“三率”：心率（晨起靜息心率，目標(biāo)55-60次/分）、血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）、癥狀（有無胸痛、氣促）。急救“三步法”：胸痛發(fā)作時→立即停止活動、坐下/半臥→含服硝酸甘油（1片，5分鐘可重復(fù)，最多3片）→若15分鐘不緩解，立即撥打120（避免自行駕車）。08總結(jié)總結(jié)回顧張大爺?shù)淖o理過程，我最深的體會是：冠心病合并血脂異常的護理，是“醫(yī)學(xué)+人文”的雙重實踐。從評估時的“察言觀色”，到干預(yù)中的“精準(zhǔn)施策”，再到教育時的“反復(fù)叮囑”，每一步都需要護士既具備扎實的專業(yè)知識（如血脂目標(biāo)值、藥物副作用），又有共情的能力（理解