一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)骨盆骨折合并尿道損傷同期修復(fù)教學(xué)課件01前言前言作為一名從事外科護理工作十余年的臨床護士，我始終記得帶教老師說過：“骨盆骨折不是‘單獨的傷’，它像塊‘多米諾骨牌’，倒下時可能砸中周圍所有重要結(jié)構(gòu)。”而其中，尿道損傷是最常見也最棘手的并發(fā)癥之一——骨盆骨折患者中，尿道損傷發(fā)生率約為5%-10%，尤其是后尿道損傷，常因骨折斷端移位直接撕裂或牽拉尿道，導(dǎo)致排尿困難、尿外滲甚至失血性休克。過去，臨床多采用“分期治療”：先處理骨盆骨折，待病情穩(wěn)定后再修復(fù)尿道。但近年來，隨著創(chuàng)傷救治理念的進步，“同期修復(fù)”逐漸成為共識——在患者生命體征平穩(wěn)的前提下，一期完成骨盆骨折固定與尿道會師或吻合術(shù)，既能減少二次手術(shù)創(chuàng)傷，又能降低尿道狹窄、感染等遠期并發(fā)癥風(fēng)險。然而，這樣的手術(shù)對護理提出了更高要求：既要關(guān)注骨盆骨折患者的制動、疼痛管理，又要精準(zhǔn)護理尿道損傷后的導(dǎo)尿管、尿外滲區(qū)域；既要警惕失血性休克等急危并發(fā)癥，又要預(yù)見尿道狹窄等遠期問題。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護理視角還原“骨盆骨折合并尿道損傷同期修復(fù)”的全流程管理，希望為臨床護理同仁提供參考。02病例介紹病例介紹記得去年11月的一個深夜，急診綠色通道推進來一位35歲男性患者張某。他是貨車司機，因追尾事故被方向盤擠壓下腹部，傷后30分鐘由120送醫(yī)。入院時情況：患者面色蒼白，表情痛苦，主訴“下腹痛劇烈，想尿但尿不出來”。查體：血壓85/50mmHg，心率120次/分，呼吸22次/分；骨盆擠壓分離試驗（+），會陰部可見瘀斑，尿道口有少量鮮血滲出；導(dǎo)尿時僅引出5ml淡紅色尿液后受阻（導(dǎo)尿管未進入膀胱）。急診CT提示：骨盆多發(fā)骨折（恥骨支、坐骨支粉碎性骨折，恥骨聯(lián)合分離2.5cm），后尿道連續(xù)性中斷，周圍軟組織腫脹伴尿外滲。診療經(jīng)過：急診抗休克治療（快速補液、輸血400ml）后，血壓回升至105/65mmHg，生命體征平穩(wěn)。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于傷后4小時在全麻下行“骨盆外固定架固定術(shù)+后尿道會師術(shù)”：骨科團隊經(jīng)皮置入骨盆外固定架穩(wěn)定骨折端，泌尿外科團隊通過尿道會師術(shù)將導(dǎo)尿管置入膀胱，并行恥骨上膀胱造瘺（作為輔助引流）。術(shù)后患者安返病房，攜帶骨盆外固定架、尿道導(dǎo)尿管（F18雙腔氣囊導(dǎo)尿管）及恥骨上造瘺管。03護理評估護理評估面對這樣一位“雙重損傷”患者，我們的護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。身體評估（傷后-術(shù)后72小時）生命體征：術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次，血壓波動于110-125/65-75mmHg，心率85-95次/分，血氧飽和度98%-100%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），提示循環(huán)穩(wěn)定。骨盆損傷：外固定架針道無滲血滲液，骨盆區(qū)壓痛（+），患者主訴“翻身時疼痛加重”（NRS疼痛評分5-6分）。尿道損傷：尿道導(dǎo)尿管引流通暢，尿液呈淡紅色（術(shù)后24小時總尿量約1800ml）；會陰部仍有腫脹，觸之有波動感（考慮尿外滲未完全吸收）；恥骨上造瘺管引流通暢，引流液為澄清淡黃色。其他系統(tǒng)：雙下肢肌力5級（因骨盆制動未完全活動），足背動脈搏動有力；腹部軟，無壓痛反跳痛（排除腹腔內(nèi)臟器損傷）。心理評估患者術(shù)后明顯焦慮，反復(fù)詢問：“尿管要插多久？以后能正常排尿嗎？”其妻子全程陪同，但因經(jīng)濟壓力（貨車停運）也顯緊張。我們通過SAS焦慮自評量表評估，患者得分58分（中度焦慮）。社會支持系統(tǒng)患者為家庭主要經(jīng)濟來源，育有2名學(xué)齡子女，父母年邁。妻子文化程度不高，但配合度良好，主動學(xué)習(xí)護理操作（如造瘺口清潔）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理問題（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（與骨盆骨折、手術(shù)創(chuàng)傷及尿道損傷有關(guān)）——依據(jù)：NRS評分5-6分，患者主訴“翻身時疼痛加劇”，呻吟、皺眉等痛苦表情。潛在并發(fā)癥：出血、感染、尿道狹窄（與骨盆骨折斷端出血、尿道損傷后尿外滲、導(dǎo)尿管留置有關(guān)）——依據(jù)：術(shù)后早期尿道引流液呈淡紅色，會陰部腫脹伴尿外滲，外固定架針道為開放性創(chuàng)口。軀體移動障礙（與骨盆外固定架制動、疼痛有關(guān)）——依據(jù)：患者因疼痛及外固定架限制，無法自主翻身，雙下肢活動范圍受限。焦慮（與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟壓力有關(guān)）——依據(jù)：SAS評分58分，反復(fù)詢問預(yù)后問題，睡眠質(zhì)量差（術(shù)后首夜僅入睡2小時）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、個性化”的護理方案，重點圍繞“鎮(zhèn)痛-防并發(fā)癥-促康復(fù)-心理支持”展開。1.急性疼痛管理（目標(biāo)：NRS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受）藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后24小時內(nèi)采用“多模式鎮(zhèn)痛”——靜脈泵入氟比洛芬酯（50mgq12h）聯(lián)合口服塞來昔布（200mgbid），根據(jù)疼痛評分調(diào)整劑量（如夜間疼痛加劇時，臨時肌注地佐辛5mg）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”記錄疼痛時間、誘因（如翻身、咳嗽）；協(xié)助保持舒適體位（仰臥位時在腘窩墊軟枕，側(cè)臥位時用三角枕固定骨盆）；播放輕音樂分散注意力，每日2次，每次30分鐘。并發(fā)癥預(yù)防（目標(biāo)：無活動性出血、感染及尿道狹窄）出血觀察：術(shù)后6小時內(nèi)每小時記錄尿道及造瘺管引流量、顏色（正常應(yīng)為淡紅色→淡黃色）；若出現(xiàn)鮮紅色血尿、1小時尿量＜30ml或引流量＞100ml/h，立即通知醫(yī)生（本例患者術(shù)后8小時尿液轉(zhuǎn)清，未出現(xiàn)活動性出血）。感染防控：尿道護理：每日2次用0.5%聚維酮碘消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端10cm，排便后及時清潔會陰部（避免糞便污染）；保持導(dǎo)尿袋低于膀胱水平，避免逆流（本例未發(fā)生尿路感染）。外固定架針道護理：每日用75%酒精消毒針道周圍皮膚，觀察有無紅腫、滲液（本例針道無感染跡象）。并發(fā)癥預(yù)防（目標(biāo)：無活動性出血、感染及尿道狹窄）尿外滲管理：會陰部腫脹處用50%硫酸鎂濕敷（每日2次，每次20分鐘），促進水腫吸收；指導(dǎo)患者避免用力排便（必要時予緩瀉劑），防止腹壓增高加重尿外滲。尿道狹窄預(yù)防：術(shù)后2周開始定期尿道擴張（本例于術(shù)后14天、28天、60天分別行尿道擴張，使用F18-F20探子，未出現(xiàn)明顯狹窄）。3.軀體移動障礙干預(yù)（目標(biāo)：術(shù)后1周可在協(xié)助下翻身，2周可坐起）體位護理：術(shù)后3天內(nèi)絕對平臥，軸線翻身（2小時1次，護士一手托肩、一手托臀，保持骨盆中立位）；3天后可搖高床頭至30，逐步過渡到半臥位（需評估疼痛評分，若＞3分則暫緩）。下肢功能鍛煉：術(shù)后第2天開始指導(dǎo)踝泵運動（每日3組，每組10次），預(yù)防深靜脈血栓；術(shù)后1周協(xié)助屈膝運動（被動→主動），逐漸增加活動量。并發(fā)癥預(yù)防（目標(biāo)：無活動性出血、感染及尿道狹窄）4.焦慮緩解（目標(biāo)：SAS評分≤50分，患者能描述康復(fù)計劃）信息支持：用通俗語言向患者及家屬講解手術(shù)原理（“外固定架像‘鋼筋’固定骨盆，尿道會師術(shù)幫尿道‘對合’”）、導(dǎo)尿管留置時間（約4周）及尿道擴張的必要性（“預(yù)防尿道長疤變窄”），發(fā)放圖文手冊。情感支持：安排責(zé)任護士每日固定時間與患者交流（如晨間護理時），傾聽其對家庭、工作的擔(dān)憂；聯(lián)系科室“創(chuàng)傷康復(fù)志愿者”（曾患同類疾病的康復(fù)患者）視頻溝通，增強信心（本例患者術(shù)后3天SAS評分降至49分）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理骨盆骨折合并尿道損傷的并發(fā)癥“早晚期并存”，需貫穿整個住院周期動態(tài)監(jiān)測。早期并發(fā)癥（術(shù)后72小時內(nèi)）失血性休克：重點監(jiān)測血壓、心率、尿量及血紅蛋白（本例術(shù)后復(fù)查Hb105g/L，未輸血）。若出現(xiàn)血壓＜90/60mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h，立即開放第二靜脈通道，配合醫(yī)生輸血補液。尿外滲繼發(fā)感染：觀察會陰部皮膚有無發(fā)紅、皮溫升高（正常皮溫應(yīng)與對側(cè)相近），若出現(xiàn)局部波動感增強、體溫＞38.5℃，需考慮膿腫形成，配合穿刺引流。中期并發(fā)癥（術(shù)后1-4周）尿道狹窄：表現(xiàn)為拔管后排尿困難、尿線變細。本例患者術(shù)后4周拔尿道導(dǎo)尿管，首次排尿通暢（尿線粗，無滴瀝），但仍需定期尿道擴張至術(shù)后3個月。深靜脈血栓（DVT）：每日評估雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm或出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，立即制動并完善血管超聲（本例通過踝泵運動及低分子肝素抗凝，未發(fā)生DVT）。3.晚期并發(fā)癥（術(shù)后3個月以上）骨盆畸形愈合：表現(xiàn)為行走疼痛、雙下肢不等長。需指導(dǎo)患者術(shù)后3個月內(nèi)避免負重，定期復(fù)查骨盆X線（本例術(shù)后3個月X線示骨折線模糊，開始部分負重）。07健康教育健康教育健康教育需“分階段、個體化”，既要讓患者“知其然”，更要“會操作”。圍手術(shù)期（術(shù)后1周內(nèi)）飲食指導(dǎo)：早期以清淡易消化食物為主（如粥、面條），避免產(chǎn)氣食物（豆類、牛奶）；待胃腸功能恢復(fù)后，增加高蛋白（魚、蛋）、高鈣（牛奶、蝦皮）及富含維生素C（獼猴桃、西蘭花）的食物，促進骨折愈合?；顒又笇?dǎo)：嚴(yán)格遵循“平臥→半臥→坐起→扶拐站立”的順序，避免突然改變體位（如猛坐起）導(dǎo)致外固定架移位。2.康復(fù)期（術(shù)后2-6周）導(dǎo)尿管護理：指導(dǎo)患者及家屬觀察尿液顏色（正常為淡黃色，若出現(xiàn)紅色需立即就診），每日飲水2000-2500ml（白天均勻飲用，夜間減少），避免憋尿。外固定架維護：教會家屬用酒精消毒針道（棉簽由內(nèi)向外環(huán)形消毒），避免碰撞針桿（如洗澡時用塑料膜包裹）。圍手術(shù)期（術(shù)后1周內(nèi)）3.出院后（術(shù)后6周-3個月）復(fù)查計劃：術(shù)后1、3、6個月復(fù)查骨盆X線及尿道造影，若出現(xiàn)排尿困難、針道滲液立即返院。生活指導(dǎo)：3個月內(nèi)避免重體力勞動（如搬重物）、長時間坐位（每1小時起身活動5分鐘）；6個月內(nèi)禁止駕駛（防止再次撞擊骨盆）。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護理過程，我最深的體會是：“骨盆骨折合并尿道損傷的護理，是‘精細’與‘溫度’的結(jié)合?！睆拿啃r的生命體征監(jiān)測，到導(dǎo)尿管的0.5cm偏移調(diào)整；從疼痛評分的動態(tài)記錄，到患者一句“我現(xiàn)在敢多喝水了”的笑容——每個細節(jié)都關(guān)