一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)布-加綜合征介入治療教學(xué)課件01前言前言作為從事血管外科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我常說：“布-加綜合征（Budd-ChiariSyndrome，BCS）是藏在肝后段的‘沉默殺手’?！边@種因肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞引起的門脈高壓、下腔靜脈高壓綜合征，早期癥狀隱匿，患者常以腹脹、下肢水腫就診，易被誤診為肝硬化或腎病；中晚期則可能出現(xiàn)頑固性腹水、肝脾腫大，甚至肝功能衰竭。過去，外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，許多患者因無法耐受開腹而失去治療機(jī)會。直到介入技術(shù)的普及，我們才算真正有了“精準(zhǔn)破局”的武器——球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)以微創(chuàng)方式打通阻塞的血管，術(shù)后24小時(shí)患者就能下床活動。但介入治療并非“一勞永逸”，從術(shù)前評估到術(shù)后康復(fù)，每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都可能影響最終療效。我曾見過因術(shù)后未及時(shí)活動下肢導(dǎo)致深靜脈血栓的患者，也見證過通過細(xì)致護(hù)理讓腹水消退、肝功能逆轉(zhuǎn)的案例。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家聊聊布-加綜合征介入治療的全程護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年7月，我們科收治了42歲的張先生。他是一名長途貨車司機(jī)，近3個(gè)月總覺得“肚子像灌了水”，腿腫得穿不進(jìn)舊工裝，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“肝硬化”治療了1個(gè)月，腹水反而越來越多。來院時(shí)，他扶著肚子踉蹌走進(jìn)病房，第一句話是：“護(hù)士，我這肚子脹得夜里睡不著，喘氣都費(fèi)勁……”查體發(fā)現(xiàn)：患者慢性病容，鞏膜輕度黃染，腹部膨隆如孕7月，移動性濁音（+++），雙下肢脛前凹陷性水腫（++），足背動脈搏動減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶89U/L（正常0-40），谷草轉(zhuǎn)氨酶102U/L，總膽紅素32μmol/L（正常3.4-17.1），白蛋白28g/L（正常35-55）；腹部增強(qiáng)CT+CTV（下腔靜脈造影）顯示：肝后段下腔靜脈局限性狹窄（狹窄段長約2cm，最窄處直徑僅3mm），肝靜脈匯入下腔靜脈處受壓，符合布-加綜合征Ⅱ型（下腔靜脈型）。病例介紹多學(xué)科會診后，介入科決定為其實(shí)施“下腔靜脈球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)”。術(shù)前我們和張先生溝通：“您的血管就像被堵住的水管，介入手術(shù)是用球囊把狹窄的地方撐大，再放個(gè)‘小彈簧’（支架）撐住，讓血流恢復(fù)。手術(shù)只需要在大腿根開個(gè)2mm的小口，風(fēng)險(xiǎn)比開腹小很多?！彼习榈氖贮c(diǎn)頭：“只要能讓我不這么脹，怎么治都行?！?3護(hù)理評估護(hù)理評估針對張先生的病情，我們從“生理-心理-社會”三個(gè)維度進(jìn)行了系統(tǒng)評估。術(shù)前評估生理狀態(tài)：重點(diǎn)關(guān)注循環(huán)與肝功能?；颊呦虑混o脈狹窄導(dǎo)致回心血量減少，查體發(fā)現(xiàn)頸靜脈充盈時(shí)間延長（>3秒），雙下肢皮膚溫度低于軀干（溫差約2℃），足背動脈搏動弱（VAS分級2級）；肝功能異常（白蛋白低、膽紅素高）提示肝臟長期淤血，合成與代謝功能受損；腹水大量存在（腹圍105cm）增加膈肌上抬風(fēng)險(xiǎn)，影響呼吸功能（血氧飽和度92%，未吸氧狀態(tài)）。心理狀態(tài)：張先生反復(fù)詢問“手術(shù)會不會癱”“支架會不會掉”，夜間入睡困難（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)12分，>7分提示睡眠障礙），屬于典型的“疾病不確定感”引發(fā)的焦慮。老伴透露他是家里頂梁柱，擔(dān)心術(shù)后無法開車養(yǎng)家，經(jīng)濟(jì)壓力進(jìn)一步加重心理負(fù)擔(dān)。社會支持：家屬（妻子、兒子）全程陪同，文化程度均為初中，對介入治療認(rèn)知僅停留在“微創(chuàng)”層面，需詳細(xì)解釋術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)后評估術(shù)后2小時(shí)，張先生安返病房。我們立即進(jìn)行動態(tài)評估：生命體征：血壓125/78mmHg（術(shù)前130/85mmHg），心率78次/分（術(shù)前92次/分），血氧飽和度97%（未吸氧）；穿刺點(diǎn)：右側(cè)股動脈穿刺處敷料干燥，無滲血、血腫（觸診無波動感）；下肢循環(huán)：雙下肢皮膚溫度較術(shù)前升高（溫差<1℃），足背動脈搏動增強(qiáng)（VAS分級4級），踝部水腫減輕（按壓凹陷1秒回彈）；主觀感受：自述“肚子沒那么緊了”，腹脹評分從術(shù)前7分（NRS數(shù)字評分法）降至4分；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后6小時(shí)復(fù)查D-二聚體1.2μg/mL（術(shù)前2.8μg/mL），提示血栓風(fēng)險(xiǎn)降低；白蛋白29g/L（變化不大，需繼續(xù)補(bǔ)充）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：體液過多（腹水、下肢水腫）：與下腔靜脈/肝靜脈阻塞導(dǎo)致靜脈回流障礙、低白蛋白血癥有關(guān)（依據(jù)：腹圍105cm，雙下肢凹陷性水腫++，白蛋白28g/L）。急性疼痛（腹脹）：與腹腔高壓、肝臟淤血有關(guān)（依據(jù)：NRS評分7分，自述“肚子像被勒住”）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：睡眠障礙，反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）。潛在并發(fā)癥：出血/血腫（與股動脈穿刺有關(guān)）（依據(jù)：介入術(shù)后24小時(shí)為出血高危期）。知識缺乏（特定的）：缺乏介入術(shù)后活動、用藥、復(fù)診相關(guān)知識（依據(jù)：家屬提問“能馬上喝水嗎”“支架要換嗎”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)住院期間無出血、血栓等并發(fā)癥；術(shù)后24小時(shí)腹脹NRS評分≤3分；術(shù)前焦慮評分（GAD-7）從12分降至≤7分；出院前患者及家屬能復(fù)述3項(xiàng)以上關(guān)鍵注意事項(xiàng)。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)腹圍縮小≥10cm，下肢水腫減輕至+；措施體液管理：“消”與“補(bǔ)”雙管齊下限水限鈉：術(shù)前即指導(dǎo)張先生每日飲水量≤1500mL（包括粥、湯），鹽攝入≤3g（用限鹽勺示范）；術(shù)后腹水消退期仍需維持，避免短時(shí)間大量飲水加重循環(huán)負(fù)擔(dān)。利尿與補(bǔ)充白蛋白：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推bid，同時(shí)每日輸注人血白蛋白10g（輸注后30分鐘用利尿劑，促進(jìn)腹水排出）。我們每天晨7點(diǎn)固定時(shí)間測量腹圍（平臍水平）、體重（排空膀胱后），發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3天腹圍降至92cm，體重下降3kg，提示利尿有效。抬高下肢：術(shù)后取平臥位時(shí)，用軟枕將雙下肢抬高15-20（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流。張先生一開始擔(dān)心“腿抬高會不會影響穿刺點(diǎn)”，我們解釋：“穿刺點(diǎn)在大腿根，腿抬高是為了讓小腿的血流回心臟更順暢，和傷口沒關(guān)系?！彼@才放心。措施疼痛干預(yù)：從“對癥”到“對因”體位調(diào)整：術(shù)前腹脹嚴(yán)重時(shí)，協(xié)助取半臥位（床頭抬高30），利用重力使腹水下沉，減輕膈肌壓迫，張先生說“這樣喘氣確實(shí)順了點(diǎn)”。12轉(zhuǎn)移注意力：術(shù)前教張先生用“呼吸放松法”（深吸氣4秒-屏氣2秒-慢呼氣6秒），他練習(xí)時(shí)笑著說：“像開車?yán)哿嗽诜?wù)區(qū)深呼吸，挺管用。”3藥物輔助：術(shù)后6小時(shí)腹脹未緩解（NRS評分4分），排除腹腔出血后，予厚樸排氣合劑100mL口服（中藥促進(jìn)胃腸蠕動），30分鐘后患者自述“肚子里咕嚕咕嚕響”，2小時(shí)后肛門排氣，評分降至2分。措施心理護(hù)理：“說透”比“安慰”更重要知識可視化：用示意圖講解下腔靜脈解剖（畫一條藍(lán)色管子代表血管，狹窄處用紅圈標(biāo)出，球囊擴(kuò)張像吹氣球，支架像彈簧），張先生盯著圖看了半天：“原來我的血管被擠成這樣，難怪腿腫。”成功案例分享：請同病房剛出院的BCS患者視頻連線，對方說：“我做完手術(shù)3天就能自己吃飯，1周就回家了，現(xiàn)在能遛彎買菜?！睆埾壬黠@放松，當(dāng)天睡眠改善（入睡時(shí)間從2小時(shí)縮短至30分鐘）。家庭支持強(qiáng)化：單獨(dú)和張?zhí)珳贤ǎ骸澳鷦e在他面前嘆氣，多說說兒子最近的好消息?！毙g(shù)后張?zhí)：退摹皟鹤涌忌像{照了，以后能替你開車”，張先生的情緒明顯開朗。123措施并發(fā)癥預(yù)防：“細(xì)節(jié)”決定成敗出血觀察：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每30分鐘觸摸穿刺點(diǎn)周圍（有無硬結(jié)、波動感），觀察足背動脈搏動（與對側(cè)對比）。張先生術(shù)后4小時(shí)穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)2cm×2cm皮下淤斑，我們立即按壓5分鐘（避開穿刺點(diǎn)），并調(diào)整沙袋壓迫位置（原沙袋偏外，改為正對穿刺點(diǎn)），2小時(shí)后淤斑未擴(kuò)大，未進(jìn)展為血腫。血栓預(yù)防：術(shù)后2小時(shí)（穿刺點(diǎn)無滲血）即指導(dǎo)做“踝泵運(yùn)動”（勾腳-伸腳，每組10次，每小時(shí)1組），張先生一開始怕疼，我們握著他的腳示范：“您看，我?guī)湍鷦?，不疼吧？慢慢來，就?dāng)給腿做按摩?！毙g(shù)后6小時(shí)他就能自己完成，D-二聚體術(shù)后24小時(shí)降至0.8μg/mL（正常<0.5μg/mL，但術(shù)后早期輕度升高屬正常）。措施知識宣教：“做中學(xué)”代替“填鴨式”術(shù)后6小時(shí)：用“提問-回答”模式：“張師傅，您現(xiàn)在能喝水嗎？”他答：“能，少喝點(diǎn)?！薄皩Γ葴厮?，一次不超過100mL，防止胃脹。”術(shù)后24小時(shí)：示范“如何看穿刺點(diǎn)”（敷料是否滲血、周圍是否發(fā)紫），讓張?zhí)珡?fù)述：“如果紗布濕了或者腿根腫得像雞蛋，就要叫護(hù)士?！背鲈呵?天：用“清單法”總結(jié)：①抗凝藥（利伐沙班）每天固定時(shí)間吃，漏服不補(bǔ)；②1個(gè)月內(nèi)不彎腰搬重物（比如搬20斤以上的東西）；③每2周查一次凝血功能（INR目標(biāo)2-3）；④腿腫加重、肚子疼馬上來醫(yī)院。張先生拿筆逐條記在本子上：“我文化不高，記下來踏實(shí)?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理布-加綜合征介入治療雖微創(chuàng)，但仍可能出現(xiàn)3類并發(fā)癥，需重點(diǎn)關(guān)注：穿刺點(diǎn)出血/血腫觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，穿刺點(diǎn)敷料滲血（＞5cm×5cm）、周圍皮膚瘀紫范圍擴(kuò)大、同側(cè)下肢皮膚溫度降低（提示血腫壓迫動脈）、患者主訴“穿刺點(diǎn)跳痛”。護(hù)理：小范圍滲血（＜3cm×3cm）予加壓包扎（無菌紗布+彈力繃帶）；血腫＞5cm或伴足背動脈減弱，立即通知醫(yī)生，必要時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸。張先生術(shù)后雖出現(xiàn)小范圍淤斑，但未進(jìn)展為血腫，得益于我們每小時(shí)的觸診和動態(tài)觀察。支架內(nèi)血栓形成觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-7天，患者再次出現(xiàn)下肢水腫加重、足背動脈搏動減弱、D-二聚體持續(xù)升高（＞1.5μg/mL）、超聲提示支架內(nèi)血流速度＜50cm/s（正常＞100cm/s）。護(hù)理：嚴(yán)格抗凝（術(shù)后當(dāng)天開始口服利伐沙班10mgqd），指導(dǎo)患者避免長時(shí)間屈膝（如久坐打麻將），鼓勵(lì)每日散步30分鐘（術(shù)后1周開始）。我們曾遇到1例患者術(shù)后自行停藥，10天后下肢再次腫脹，急診溶栓后才好轉(zhuǎn)，教訓(xùn)深刻。肝腎功能損傷觀察要點(diǎn)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，患者出現(xiàn)尿少（＜400mL/24h）、血肌酐升高（＞基礎(chǔ)值20%）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞100U/L（提示再灌注損傷）。護(hù)理：術(shù)后每日監(jiān)測尿量（必要時(shí)導(dǎo)尿），記錄24小時(shí)出入量；遵醫(yī)囑予還原型谷胱甘肽保肝，碳酸氫鈉堿化尿液（預(yù)防血紅蛋白尿）。張先生術(shù)后尿量維持在1500-2000mL/日，肝酶逐漸下降（術(shù)后7天恢復(fù)正常），未發(fā)生此并發(fā)癥。07健康教育健康教育健康教育不是“出院時(shí)發(fā)一張紙”，而是貫穿住院全程的“行為塑造”。我們分三階段實(shí)施：術(shù)前：消除恐懼，建立配合重點(diǎn)講解“為什么做介入”“手術(shù)大致流程”“術(shù)前準(zhǔn)備（禁食6小時(shí)、訓(xùn)練床上排尿）”。張先生術(shù)前緊張到不敢喝水，我們握著他的手說：“您看，我們科做過100多例介入，沒出過癱瘓的，您就像睡一覺，醒了肚子就松快了?！毙g(shù)后：強(qiáng)調(diào)“細(xì)節(jié)決定療效”活動：術(shù)后24小時(shí)可下床（先坐床邊5分鐘，無頭暈再站），避免劇烈咳嗽（用手按壓穿刺點(diǎn)）；1周內(nèi)不騎自行車、不蹺二郎腿（防支架移位）。01飲食：從流質(zhì)（米湯）→半流質(zhì)（粥）→軟食過渡，避免生硬食物（防食管胃底靜脈曲張破裂）；多吃富含維生素K的食物（菠菜、西蘭花）——但別過量，因?yàn)榭鼓幮枰€(wěn)定的維生素K攝入。01用藥：利伐沙班必須按時(shí)吃（我們給張先生的藥盒貼了“早8點(diǎn)”的標(biāo)簽），如果漏服超過12小時(shí)，跳過當(dāng)日劑量，次日正常吃（避免過量出血）。01出院后：“長期管理”是關(guān)鍵復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查超聲（看支架位置、血流），1年復(fù)查CTV（評估血管通暢性）。張先生出院時(shí)我們給他寫了“復(fù)診日歷”，標(biāo)紅重要日期。癥狀預(yù)警：出現(xiàn)“腿腫加重、肚子突然變大、解黑便”立即就診（可能提示支架再狹窄或消化道出血）。生活方式：戒煙（吸煙增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）、控制體重（BMI＜24）、長途開車每1小時(shí)下車活動5分鐘（防下肢靜脈血流緩慢）。張?zhí)f：“以后他跑長途，我就坐副駕盯著，到點(diǎn)就喊他停車遛彎?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張先生的治療全程，我最深的體會是：布-加綜合征的介入治療，是“技術(shù)+護(hù)理”的雙重勝利。介入醫(yī)生用球囊和支架打通了血管的“物理通路”，而護(hù)理團(tuán)隊(duì)則用評估、干預(yù)和教育，打通了患者的“生理-心理-社會通路