醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)骨巨細胞瘤刮除術(shù)后復(fù)發(fā)案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在骨科病房工作了12年的護理組長，我見過太多患者在“腫瘤”二字前的無助與掙扎。骨巨細胞瘤（GiantCellTumorofBone,GCTB），這個被稱為“臨界性腫瘤”的疾病，因其良惡性之間的模糊邊界、高復(fù)發(fā)率，成了很多患者心中的“不定時炸彈”。記得剛?cè)胄袝r，帶教老師說過：“刮除術(shù)是骨巨細胞瘤的首選術(shù)式，但復(fù)發(fā)率高達20%-50%——這不是數(shù)字，是一個個需要反復(fù)面對手術(shù)、承受身心雙重壓力的病人?！边@些年，我參與過30余例骨巨細胞瘤患者的圍術(shù)期護理，其中6例經(jīng)歷了術(shù)后復(fù)發(fā)。他們中有的是年輕的運動員，夢想因復(fù)發(fā)戛然而止；有的是中年家庭支柱，反復(fù)治療拖垮了經(jīng)濟；還有的是退休老人，本應(yīng)安享晚年卻被疼痛折磨。今天要分享的這個案例，正是其中一位典型患者的全程護理記錄——從首次刮除術(shù)到復(fù)發(fā)再手術(shù)，前言從恐懼焦慮到逐漸重建生活信心。通過這個案例，我希望能和大家一起探討：面對復(fù)發(fā)患者，護理工作如何從“被動應(yīng)對”轉(zhuǎn)向“主動干預(yù)”？如何通過細致評估、精準(zhǔn)診斷和個性化措施，幫助患者跨越身心雙重挑戰(zhàn)？02病例介紹病例介紹患者張某，男，32歲，建筑工程師，主因“左膝疼痛3月，加重伴活動受限1周”于2023年5月12日收入我科。病史追溯患者2020年8月因“左股骨遠端骨巨細胞瘤（Enneking分期Ⅱ期）”在外院行“左股骨遠端腫瘤刮除+骨水泥填充術(shù)”，術(shù)后病理提示“骨巨細胞瘤（Jaffe分級Ⅱ級）”，隨訪2年無異常。2023年2月無誘因出現(xiàn)左膝隱痛，未予重視；5月初疼痛加劇，夜間痛醒，左膝屈伸受限（主動活動范圍30-90），自行服用“布洛芬”效果不佳，遂來我院就診。入院評估體格檢查：左膝關(guān)節(jié)腫脹（周徑較健側(cè)增粗4cm），皮溫略高，局部壓痛（+），軸向叩擊痛（+），浮髕試驗（-），未觸及明顯包塊；左下肢肌力4級，肌張力正常。影像學(xué)檢查：左股骨遠端X線示“原骨水泥填充區(qū)周圍可見溶骨性破壞，邊界不清，皮質(zhì)局部中斷”；MRI提示“病灶范圍約5cm×4cm×3cm，T1WI低信號，T2WI混雜高信號，周圍軟組織水腫”；CT三維重建見“骨皮質(zhì)缺損區(qū)，可疑骨膜反應(yīng)”。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能無異常；堿性磷酸酶（ALP）210U/L（正常參考值45-125U/L），提示成骨活動活躍。病理活檢（入院后第3天）：鏡下見大量多核巨細胞及基質(zhì)細胞，基質(zhì)細胞增生活躍，核分裂象可見（3-5/HPF），符合骨巨細胞瘤復(fù)發(fā)（Jaffe分級Ⅲ級）。治療方案多學(xué)科會診（骨科、影像科、病理科）后，考慮患者年輕、病灶局限于股骨遠端（未累及骺板），決定行“擴大刮除術(shù)+同種異體骨植骨+內(nèi)固定術(shù)”（較首次手術(shù)擴大刮除范圍約1.5cm，植骨量約80ml，選用鎖定鋼板固定）。手術(shù)于5月18日在全麻下完成，歷時2小時15分鐘，術(shù)中出血約200ml，未輸血，安返病房。03護理評估護理評估面對復(fù)發(fā)患者，護理評估需更細致——不僅要關(guān)注當(dāng)前病情，還要追溯首次治療后的康復(fù)軌跡；不僅要評估生理狀態(tài)，更要深入心理與社會支持系統(tǒng)。生理評估疼痛：患者主訴靜息時VAS評分4分，活動后6分，夜間因痛醒2-3次；疼痛性質(zhì)為“深部鈍痛，活動時牽扯樣痛”，與首次發(fā)病時“間斷隱痛”明顯不同（提示病灶進展）。局部體征：左膝腫脹（周徑62cmvs健側(cè)58cm），皮溫37.8℃（健側(cè)36.5℃），壓痛局限于股骨遠端前側(cè)；關(guān)節(jié)活動度（ROM）：主動屈伸30-90（健側(cè)0-130），被動活動可至100（伴疼痛）。功能狀態(tài)：日常生活（ADL）評分65分（穿衣、如廁需協(xié)助，不能獨立上下樓梯）；步態(tài)分析示“患側(cè)負重時間縮短，跛行明顯”。實驗室指標(biāo)：ALP升高（提示腫瘤活躍），余無異常；凝血功能正常（D-二聚體0.3mg/L），無高凝風(fēng)險。心理評估入院時患者情緒低落，反復(fù)詢問：“為什么會復(fù)發(fā)？是不是治不好了？”其妻反映，近1月患者常失眠、食欲下降，曾說“拖累家人”。焦慮自評量表（SAS）評分58分（中度焦慮），抑郁自評量表（SDS）評分52分（輕度抑郁）。社會支持患者為家庭主要經(jīng)濟來源（月收入1.8萬元），育有2歲女兒；妻子全職照顧家庭，父母務(wù)農(nóng)（年收入約3萬元）。醫(yī)療費用需自付40%（約8萬元），患者擔(dān)憂“后續(xù)治療費用”。復(fù)發(fā)相關(guān)因素追溯首次術(shù)后患者未嚴(yán)格遵醫(yī)囑復(fù)診（僅術(shù)后3個月、1年復(fù)查，2年后未再隨訪）；康復(fù)期曾因工作原因提前負重（術(shù)后4周即恢復(fù)行走，未使用拐杖）；自述“以為腫瘤切干凈了，沒必要總跑醫(yī)院”。04護理診斷護理診斷010203040506基于系統(tǒng)評估，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，梳理核心護理診斷如下：急性疼痛：與腫瘤復(fù)發(fā)侵犯骨皮質(zhì)及周圍組織、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（相關(guān)依據(jù)：VAS評分6分，夜間痛醒，痛苦面容）。焦慮：與疾病復(fù)發(fā)、治療效果不確定及經(jīng)濟壓力有關(guān)（相關(guān)依據(jù)：SAS評分58分，反復(fù)詢問預(yù)后，失眠）。軀體活動障礙：與膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限及術(shù)后制動有關(guān)（相關(guān)依據(jù)：ADL評分65分，ROM30-90）。知識缺乏（特定）：缺乏骨巨細胞瘤復(fù)發(fā)預(yù)防、術(shù)后康復(fù)及隨訪的相關(guān)知識（相關(guān)依據(jù)：首次術(shù)后未規(guī)范復(fù)診，提前負重）。潛在并發(fā)癥：感染、病理性骨折、下肢深靜脈血栓（DVT）、植骨不融合（相關(guān)依據(jù)：手術(shù)切口（12cm）、植骨及內(nèi)固定、術(shù)后制動）。05護理目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定術(shù)后3天內(nèi)疼痛VAS評分≤3分，夜間無痛醒；術(shù)后1周焦慮SAS評分≤50分，能配合康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后2周獨立完成ADL（穿衣、如廁），ROM達0-100；出院前掌握復(fù)發(fā)預(yù)警信號、康復(fù)要點及隨訪計劃；住院期間無感染、DVT、病理性骨折等并發(fā)癥。具體措施急性疼痛管理（多模式鎮(zhèn)痛）藥物干預(yù)：術(shù)后采用“靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）+口服阿片類藥物”序貫方案（舒芬太尼1μg/ml，背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml，鎖定時間15分鐘；術(shù)后48小時改為羥考酮5mgq12h）；聯(lián)合非甾體抗炎藥（塞來昔布200mgqd）抑制腫瘤相關(guān)炎癥。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”記錄疼痛時間、性質(zhì)及緩解方式；冰敷膝關(guān)節(jié)（每次15分鐘，間隔2小時）減輕腫脹；播放輕音樂（患者偏好古典樂）分散注意力；教會家屬“穴位按摩”（血海、梁丘穴）輔助鎮(zhèn)痛。動態(tài)評估：每4小時評估VAS評分，結(jié)合面部表情、心率（疼痛時HR＞90次/分）調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；術(shù)后第2天患者VAS評分降至3分，夜間僅醒1次（自行按摩后緩解）。具體措施焦慮干預(yù)（個體化心理支持）認(rèn)知重建：與主管醫(yī)生共同參與“病情溝通會”，用CT/MRI影像對比首次手術(shù)病灶（“這次刮除范圍比上次擴大了1.5cm，就像除草要拔根，復(fù)發(fā)風(fēng)險會降低”）；展示本科室復(fù)發(fā)患者隨訪數(shù)據(jù)（“規(guī)范治療后5年無復(fù)發(fā)生存率78%”）。情緒宣泄：安排“一對一心理訪談”，患者傾訴“怕殘廢、怕養(yǎng)不起家”時，我握著他的手說：“我理解這種害怕——就像走夜路看不見光，但我們可以一起找手電筒。你看，今天能自己坐起來，就是第一步?！鄙鐣С謴娀郝?lián)系醫(yī)院社工部評估經(jīng)濟需求（申請“骨腫瘤專項救助基金”，獲2萬元補助）；組織家屬參與護理（教妻子如何協(xié)助翻身、按摩下肢），患者說：“看到她學(xué)護理比我還認(rèn)真，突然覺得不是一個人在扛?！?23具體措施軀體活動障礙康復(fù)（漸進式訓(xùn)練）術(shù)后0-3天（炎癥期）：重點“消腫+保護”。抬高患肢（高于心臟20cm），彈力繃帶加壓包扎（從足背向大腿纏繞）；指導(dǎo)踝泵運動（50次/組，3組/日）、股四頭肌等長收縮（收縮5秒，放松5秒，30次/組）；協(xié)助床上翻身（每2小時1次，保持膝關(guān)節(jié)中立位）。術(shù)后4-7天（修復(fù)期）：啟動關(guān)節(jié)活動。使用CPM機（持續(xù)被動運動），起始角度0-30，每日增加10（患者耐受為限）；指導(dǎo)“滑床訓(xùn)練”（仰臥位，患側(cè)足跟沿床面緩慢滑動至屈膝90，5次/組，2組/日）；扶床站立（每次1-2分鐘，每日2次），重心僅落健側(cè)。具體措施軀體活動障礙康復(fù)（漸進式訓(xùn)練）術(shù)后8-14天（強化期）：逐步負重。使用雙拐（患側(cè)1/4負重）行走，步幅＜30cm；增加“靠墻靜蹲”（背貼墻，屈膝30，保持30秒，3組/日）；ADL訓(xùn)練（坐便器、穿脫褲子，家屬在旁保護）。術(shù)后14天復(fù)查，ROM達0-110，ADL評分90分（可獨立完成基本生活事項）。具體措施知識強化（分層教育）復(fù)發(fā)預(yù)警：用“四問法”總結(jié)：“痛不痛（持續(xù)加重）？腫不腫（周徑增粗＞2cm）？硬不硬（局部包塊）？動不動（活動受限加重）？”出現(xiàn)任一情況立即就診。01隨訪計劃：發(fā)放“隨訪卡”（注明時間節(jié)點：術(shù)后1、3、6個月復(fù)查X線+ALP，1年復(fù)查MRI；永久聯(lián)系方式：科室電話、我的微信），患者開玩笑說：“這卡比銀行卡還重要。”03康復(fù)要點：制作“康復(fù)日歷”（標(biāo)注每日訓(xùn)練內(nèi)容、目標(biāo)），重點強調(diào)“負重三原則”——時間（術(shù)后6周部分負重，3個月完全負重）、強度（從1/4到1/2到全負重）、信號（疼痛＞3分需暫停）。0206并發(fā)癥的觀察及護理感染（最常見早期并發(fā)癥）觀察要點：體溫（＞38.5℃警惕）、切口（紅腫、滲液、異味）、實驗室指標(biāo)（白細胞＞10×10?/L，中性粒細胞＞75%）。護理措施：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后前3天每日1次，之后隔日1次），用3M敷貼覆蓋（防水防污）；指導(dǎo)患者“三不”——不抓撓切口、不沾水、不自行揭敷料；術(shù)后第5天患者體溫37.8℃（考慮吸收熱），予物理降溫后緩解，未使用抗生素。病理性骨折（與骨強度相關(guān)）觀察要點：活動時突發(fā)劇痛、局部畸形、異常活動；X線示內(nèi)固定松動或植骨區(qū)透亮線。護理措施：強調(diào)“三不原則”——不盤腿、不側(cè)臥壓患膝、不負重超計劃；協(xié)助如廁時使用坐便器（避免蹲位）；術(shù)后2周復(fù)查X線示“內(nèi)固定位置良好，植骨區(qū)密度均勻”，無骨折跡象。DVT（與制動相關(guān)）觀察要點：下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、Homans征（+）（足背屈時小腿痛）。護理措施：術(shù)后即使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)“踝泵+股四頭肌收縮”聯(lián)合訓(xùn)練；術(shù)后D-二聚體監(jiān)測（0.5mg/L→0.4mg/L→0.3mg/L），未出現(xiàn)DVT。植骨不融合（遠期風(fēng)險）觀察要點：術(shù)后3個月X線示“植骨區(qū)無骨痂生長，透亮線持續(xù)存在”；ALP持續(xù)升高（＞150U/L）。護理措施：出院時重點強調(diào)“補鈣+維生素D”（碳酸鈣D3片0.6gqd），建議每日曬太陽30分鐘；預(yù)約術(shù)后3個月復(fù)查門診，提前電話提醒。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在張某床邊，把整理好的“康復(fù)手冊”遞給他：“這不是終點，是新的起點。記住，你比上次更了解這個病，也更有經(jīng)驗——這就是你的優(yōu)勢?！笨祻?fù)期指導(dǎo)231運動：術(shù)后3個月內(nèi)避免跑跳、爬山；6個月內(nèi)不參與對抗性運動（如籃球）；推薦游泳（術(shù)后2個月可開始，水溫＞28℃）。飲食：高蛋白（魚、蛋、奶）+高鈣（豆制品、深綠蔬菜）+適量維生素（水果）；忌煙酒（尼古丁抑制骨愈合）。用藥：繼續(xù)口服塞來昔布（200mgqd）至術(shù)后6周（抑制炎癥，促進骨融合）；ALP正常后（預(yù)計術(shù)后3個月）可停用。復(fù)診計劃短期：術(shù)后1個月（X線+ALP）、3個月（X線+MRI）、6個月（全面評估）；長期：每年復(fù)查1次（直至術(shù)后5年），警惕肺轉(zhuǎn)移（骨巨細胞瘤肺轉(zhuǎn)移率約2%-5%，CT是關(guān)鍵）。心理調(diào)適鼓勵加入“骨腫瘤患者互助群”（定期線上交流康復(fù)經(jīng)驗）；建議逐步回歸工作（術(shù)后3個月可從事輕體力勞動，避免久站、負重）；提醒家屬：“他可能偶爾情緒低落，多聽他說，少說教——陪伴比‘加油’更重要。”08總結(jié)總結(jié)送走張某時，他站在病房門口，扶著雙拐對我笑：“上次手術(shù)我像只驚弓之鳥，這次感覺心里有底了。”這句話，比任何護理評價都珍貴。01這個案例讓我深刻體會到：骨巨細胞瘤復(fù)發(fā)患者的護理，絕不是“執(zhí)行醫(yī)囑+基礎(chǔ)護理”，而是