醫(yī)學(xué)老年糖尿病認(rèn)知篩查案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育——從“告知”到“賦能”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言清晨的病房里，張奶奶又一次對(duì)著胰島素筆發(fā)愣——她忘記自己是否已經(jīng)注射過(guò)今天的劑量；走廊盡頭，78歲的李爺爺攥著飯卡站在食堂窗口，反復(fù)問(wèn)“這是第幾碗飯”；更讓我揪心的是上周收住的王大爺，因漏服降糖藥導(dǎo)致酮癥酸中毒被送醫(yī)，家屬紅著眼說(shuō)：“他最近總忘事，我們以為是年紀(jì)大了……”這些場(chǎng)景，是我在老年內(nèi)分泌科工作十年間最常遇見(jiàn)的畫(huà)面。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，60歲以上糖尿病患者已超1.3億，而其中約1/3合并不同程度的認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知衰退不僅讓患者難以完成“測(cè)血糖、記藥量、控飲食”這些基礎(chǔ)的自我管理，更會(huì)加速糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，形成“認(rèn)知下降-代謝紊亂-并發(fā)癥加重-認(rèn)知進(jìn)一步惡化”的惡性循環(huán)。前言作為臨床護(hù)理工作者，我們逐漸意識(shí)到：?jiǎn)渭冴P(guān)注血糖數(shù)值的“達(dá)標(biāo)”遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)的認(rèn)知篩查，早期識(shí)別潛在的認(rèn)知障礙，針對(duì)性地制定護(hù)理策略，才是改善患者生活質(zhì)量、降低家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。今天，我將以一個(gè)真實(shí)病例為切入點(diǎn)，和大家分享老年糖尿病認(rèn)知篩查的全流程護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了72歲的趙大爺。第一次見(jiàn)他時(shí)，是女兒攙扶著進(jìn)來(lái)的。趙阿姨（女兒）一坐下就皺著眉頭說(shuō)：“護(hù)士，我爸最近半年特別不對(duì)勁。以前他能自己去買菜、記著按時(shí)吃藥，現(xiàn)在總說(shuō)‘記不住藥放哪兒了’，上周還把降壓藥當(dāng)降糖藥吃了，測(cè)血糖才3.2mmol/L，嚇?biāo)廊?！”趙大爺坐在輪椅上，衣著整齊但有些局促，我和他打招呼時(shí)，他笑著點(diǎn)頭，卻答非所問(wèn)：“姑娘，今天的包子好吃嗎？我老伴兒以前常給我蒸……”現(xiàn)病史：糖尿病病史12年，既往規(guī)律使用“門冬胰島素30早16u、晚14u皮下注射+二甲雙胍0.5gtid口服”，近3個(gè)月空腹血糖波動(dòng)在7.8-11.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.5-14.6mmol/L，無(wú)糖尿病急性并發(fā)癥史。近半年家屬發(fā)現(xiàn)其“記憶力減退”：忘記胰島素注射時(shí)間、重復(fù)詢問(wèn)同一問(wèn)題（如“現(xiàn)在幾點(diǎn)”）、外出后找不到回家的路（1次）。病例介紹既往史：高血壓10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd），腔隙性腦梗死史（2020年，未遺留后遺癥）。個(gè)人史：退休教師，無(wú)煙酒嗜好，配偶5年前去世，獨(dú)居，女兒每周探望2-3次。初步觀察：意識(shí)清楚，對(duì)答基本切題但反應(yīng)稍慢，計(jì)算力差（“100減7等于多少？”思考1分鐘后答“85”，正確應(yīng)為93），近期記憶減退（“昨天中午吃了什么？”答“不記得了”），遠(yuǎn)期記憶保留（能清晰回憶30年前帶學(xué)生春游的細(xì)節(jié)）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)趙大爺?shù)那闆r，我們立即啟動(dòng)了“老年糖尿病認(rèn)知篩查-評(píng)估-干預(yù)”流程。評(píng)估不是簡(jiǎn)單的“問(wèn)幾個(gè)問(wèn)題”，而是多維度、動(dòng)態(tài)化的信息收集過(guò)程。一般評(píng)估01生命體征：BP145/85mmHg（偏高），HR78次/分，R18次/分，T36.5℃。02代謝指標(biāo)：空腹血糖9.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.9%（目標(biāo)值＜7.5%），血酮體0.3mmol/L（正常），肝腎功能正常。03用藥依從性：女兒反饋近3個(gè)月胰島素注射時(shí)間不固定（有時(shí)漏打1次），二甲雙胍偶有漏服，降壓藥依從性較好。認(rèn)知功能專項(xiàng)評(píng)估我們采用了“簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）”和“蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）”聯(lián)合篩查——這是老年認(rèn)知障礙評(píng)估的“黃金組合”。MMSE（滿分30分）：趙大爺?shù)梅?9分（正?！?7分）。具體表現(xiàn)：時(shí)間定向力（“現(xiàn)在是幾月？”答“3月”，正確；“星期幾？”答“不知道”）4分/5分；地點(diǎn)定向力（“這里是醫(yī)院?jiǎn)?？”答“是”；“哪個(gè)城市？”答“上?！?，正確）5分/5分；即刻記憶（復(fù)述“蘋(píng)果、鋼筆、火車”）0分（僅記住“蘋(píng)果”）；注意力和計(jì)算力（“100-7-7-7”）0分（僅完成1次減法）；延遲回憶（再次復(fù)述“蘋(píng)果、鋼筆、火車”）0分；語(yǔ)言能力（命名“手表”“鉛筆”）4分/5分；復(fù)述（“四十四只石獅子”）1分/1分；閱讀指令（“閉上眼睛”）1分/1分；書(shū)寫(xiě)（“今天天氣好”）0分（寫(xiě)出“今好”）；臨?。ń徊嫖暹呅危?分（線條混亂）。認(rèn)知功能專項(xiàng)評(píng)估MoCA（滿分30分，文化程度≤小學(xué)加1分）：趙大爺小學(xué)畢業(yè)，得分17分（正?！?6分）。重點(diǎn)扣分在視空間與執(zhí)行功能（臨摹立方體失?。?、命名（僅說(shuō)出“手表”“鉛筆”中的1個(gè)）、注意力（數(shù)字廣度倒背失敗）、延遲回憶（0分）、抽象思維（“蘋(píng)果和香蕉的共同點(diǎn)”答“都能吃”，正確；“火車和飛機(jī)的共同點(diǎn)”答“不知道”）。日常生活能力評(píng)估（ADL量表）趙大爺日常能獨(dú)立完成進(jìn)食、穿衣、如廁，但“服藥管理”“購(gòu)物”“使用交通工具”需他人協(xié)助，總分65分（滿分100分，≤60分為重度依賴，61-95分為中度依賴），提示中度功能障礙。心理社會(huì)評(píng)估訪談中，趙大爺多次說(shuō)：“我就是老了，不中用了，給閨女添麻煩?！迸畠簞t坦言：“我工作忙，平時(shí)只能晚上打個(gè)電話，周末才能去看他，總擔(dān)心他在家出事兒。”量表評(píng)估顯示，趙大爺焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）得分28分（支持度一般）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于以上評(píng)估，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01認(rèn)知功能受損（與糖尿病血管病變、腦老化相關(guān)）：依據(jù)MMSE19分、MoCA17分，存在近期記憶、計(jì)算力、執(zhí)行功能障礙。02潛在并發(fā)癥：低血糖/高血糖急癥（與認(rèn)知障礙導(dǎo)致的用藥/飲食不規(guī)律相關(guān)）：依據(jù)近3個(gè)月血糖波動(dòng)大、胰島素注射不規(guī)律。03自我管理無(wú)效（與認(rèn)知減退、缺乏家庭支持相關(guān)）：依據(jù)ADL量表顯示服藥管理需協(xié)助、女兒照護(hù)時(shí)間有限。04焦慮（與疾病負(fù)擔(dān)、角色適應(yīng)不良相關(guān)）：依據(jù)SAS52分、患者自述“給閨女添麻煩”。0505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與趙大爺及其女兒共同制定了“1周短期目標(biāo)+3個(gè)月長(zhǎng)期目標(biāo)”，并圍繞“認(rèn)知干預(yù)、血糖管理、家庭支持”三條主線展開(kāi)護(hù)理。短期目標(biāo)（住院1周內(nèi)）1患者能正確識(shí)別胰島素筆（避免與降壓藥混淆），在提示下完成胰島素注射。2空腹血糖控制在6.5-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤10.0mmol/L。3患者焦慮情緒緩解（SAS得分≤50分）。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3個(gè)月）MoCA評(píng)分提高至20分以上（認(rèn)知功能穩(wěn)定）。01糖化血紅蛋白控制在7.5%以下。02患者能在家屬輔助下完成每日用藥管理（漏服率＜10%）。03具體護(hù)理措施認(rèn)知功能干預(yù)——“五感刺激+記憶訓(xùn)練”針對(duì)趙大爺?shù)慕谟洃?、?zhí)行功能缺陷，我們?cè)O(shè)計(jì)了“每日認(rèn)知訓(xùn)練套餐”：感官刺激：晨間用茉莉花精油（他說(shuō)“像老伴兒種的花”）喚醒嗅覺(jué)，午餐前播放經(jīng)典老歌《茉莉花》（他年輕時(shí)常唱）激活聽(tīng)覺(jué)，下午用溫毛巾擦手時(shí)引導(dǎo)觸摸不同材質(zhì)（粗布、絲綢、塑料）訓(xùn)練觸覺(jué)。記憶強(qiáng)化：制作“今日任務(wù)卡”（文字+圖片）：8:00注射胰島素→9:00測(cè)血糖→12:00午餐（標(biāo)注“2兩米飯+1葷1素”），貼在冰箱上；每天下午3點(diǎn)重復(fù)提問(wèn)“今天早上打胰島素了嗎？”“中午吃了什么？”，答對(duì)時(shí)給予小獎(jiǎng)勵(lì)（一顆軟糖）。計(jì)算訓(xùn)練：從“10以內(nèi)加減法”開(kāi)始（如“2個(gè)蘋(píng)果加3個(gè)蘋(píng)果是幾個(gè)？”），逐步過(guò)渡到“胰島素劑量核對(duì)”（“早上應(yīng)該打16u，現(xiàn)在筆上顯示還剩50u，打了之后應(yīng)該剩多少？”）。具體護(hù)理措施血糖精細(xì)化管理——“簡(jiǎn)化流程+可視化工具”考慮到趙大爺?shù)恼J(rèn)知水平，我們將用藥流程“傻瓜化”：胰島素注射：更換為帶時(shí)間提示的胰島素筆（每到注射時(shí)間會(huì)發(fā)出“滴滴”聲），筆身上貼紅色標(biāo)簽（寫(xiě)“早上7點(diǎn)”“晚上7點(diǎn)”），并在他手腕戴提示手環(huán)（震動(dòng)提醒）。口服藥管理：使用分藥盒（7層，每層標(biāo)注“早、中、晚”），女兒每周日幫他分好藥，盒蓋內(nèi)側(cè)貼照片（他和女兒的合影）+文字：“爸爸，按時(shí)吃藥，閨女愛(ài)你！”飲食指導(dǎo)：制作“手掌飲食卡”（用他的手掌為模板）：1掌主食（約100g熟重）、1掌蛋白質(zhì)（魚(yú)/肉）、2掌蔬菜，貼在碗柜上，每餐吃飯前讓他用手比一比。具體護(hù)理措施心理與家庭支持——“建立情感聯(lián)結(jié)+照護(hù)培訓(xùn)”趙大爺?shù)慕箲]很大程度源于“怕拖累女兒”，我們重點(diǎn)做了兩件事：情感支持：每天查房時(shí)和他聊5分鐘“老本行”（他曾是語(yǔ)文老師），問(wèn)“您教過(guò)最調(diào)皮的學(xué)生現(xiàn)在怎么樣了？”“您覺(jué)得《背影》里最感人的細(xì)節(jié)是什么？”，讓他感受到“價(jià)值感”；鼓勵(lì)女兒每天視頻10分鐘，內(nèi)容從“吃藥了嗎”改為“今天看到樓下的玉蘭花了嗎？”“您昨天講的那個(gè)故事我記下來(lái)了”。家屬培訓(xùn)：給女兒開(kāi)“小灶”：教她用“回憶療法”（帶老照片來(lái)和父親一起看）、“正向強(qiáng)化”（父親正確服藥時(shí)及時(shí)表?yè)P(yáng)）、“環(huán)境改造”（把降糖藥放在玄關(guān)顯眼處，降壓藥放在茶幾抽屜）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年糖尿病合并認(rèn)知障礙患者，就像“駕駛一輛剎車不太靈的車”——風(fēng)險(xiǎn)隱藏在每一個(gè)細(xì)節(jié)里。我們重點(diǎn)關(guān)注了三類并發(fā)癥：低血糖（最常見(jiàn)、最危險(xiǎn)）趙大爺因認(rèn)知減退，可能無(wú)法準(zhǔn)確描述“心慌、手抖”等癥狀，甚至將低血糖誤判為“累了”。我們的應(yīng)對(duì)策略：識(shí)別隱匿癥狀：重點(diǎn)觀察“行為異常”（如突然沉默、易怒、出冷汗），每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，睡前加測(cè)1次（預(yù)防夜間低血糖）。急救準(zhǔn)備：床頭放葡萄糖片（比糖果更快吸收），教會(huì)女兒識(shí)別“呼之能應(yīng)但反應(yīng)慢”時(shí)立即喂2片，“呼之不應(yīng)”時(shí)立即送醫(yī)。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）盡管趙大爺目前血酮正常，但認(rèn)知障礙可能導(dǎo)致他漏打胰島素或大量進(jìn)食高糖食物。我們的措施：健康教育強(qiáng)化：用圖片卡片教他“如果連續(xù)2次血糖＞13.9mmol/L，要告訴閨女”。監(jiān)測(cè)預(yù)警指標(biāo)：每日觀察有無(wú)“口干、多尿加重”“呼氣有爛蘋(píng)果味”，每周查1次尿常規(guī)（酮體）。跌倒（與低血糖、動(dòng)脈硬化相關(guān)）趙大爺有腔隙性腦梗死史，低血糖可能誘發(fā)頭暈。我們改造了病房環(huán)境：01020304衛(wèi)生間裝扶手，地板防滑；夜間開(kāi)小夜燈，避免起夜時(shí)絆倒；教會(huì)他“三步起身法”（坐30秒→站30秒→走）。07健康教育——從“告知”到“賦能”健康教育——從“告知”到“賦能”出院前的健康教育，我們沒(méi)有發(fā)一疊資料讓他們“回去看”，而是設(shè)計(jì)了“情景模擬+實(shí)操考核”：患者版：用“他能聽(tīng)懂的語(yǔ)言”用藥：拿著胰島素筆演示：“早上太陽(yáng)升起的時(shí)候（7點(diǎn)），打這里（指腹部）；晚上看新聞的時(shí)候（19點(diǎn)），打這里（指大腿）?！憋嬍常簬ナ程茫钢捅P說(shuō)：“您的飯是這么大的碗（展示2兩米飯的量），菜要比飯多（用手比劃出2:1的比例）?！奔覍侔妫簭摹罢兆o(hù)者”到“協(xié)管員”教女兒用“2W1H”記錄法（When何時(shí)？What做了什么？How結(jié)果如何）：“今天7點(diǎn)爸爸打胰島素了嗎？（是/否）；中午吃了多少飯？（1碗/2碗）；晚上測(cè)血糖多少？（數(shù)值）。”強(qiáng)調(diào)“不要替他做所有事”：“可以提醒他‘該打胰島素了’，但讓他自己拿筆、自己推，鍛煉他的動(dòng)手能力?！彪S訪計(jì)劃出院后第1、2、4周，我們通過(guò)電話隨訪，重點(diǎn)問(wèn)：“這一周漏服過(guò)藥嗎？”“有沒(méi)有出現(xiàn)頭暈、出冷汗？”“爸爸最近能記住幾件當(dāng)天的事？”；第3個(gè)月復(fù)查MMSE、MoCA和糖化血紅蛋白。08總結(jié)總結(jié)今天，趙大爺已經(jīng)出院2個(gè)月了。上周五隨訪時(shí)，女兒興奮地說(shuō)：“他現(xiàn)在能自己看胰島素筆的時(shí)間提示，雖然偶爾還是要我提醒，但漏打次數(shù)少多了！昨天他居然記住我生日，翻出老相冊(cè)說(shuō)‘這是你一歲時(shí)的照片’，我差點(diǎn)哭了……”這個(gè)案例讓我深刻體會(huì)到：老年糖尿病的護(hù)理，從來(lái)不是“控制血糖”的單維