醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)踇外翻手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在骨科病房工作了12年的臨床護(hù)士，我常聽患者說：“這腳疼得走路像踩針，鞋都擠變形了，再不治真沒法活了?！边@句話背后，是踇外翻（俗稱“大腳骨”）患者的切膚之痛。踇外翻是足踝外科最常見的畸形之一，發(fā)病率約10%-30%，女性占比超80%，多與遺傳、長期穿高跟鞋或尖頭鞋相關(guān)。隨著患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，手術(shù)矯正已成為中重度踇外翻的主要治療方式——僅我們科室，近3年就完成了200余例踇外翻手術(shù)。但手術(shù)不是終點(diǎn)。我曾見過術(shù)后切口感染流膿的患者抹著眼淚問：“怎么越治越遭罪？”也遇到過矯正過度導(dǎo)致拇內(nèi)翻的老人，走路比術(shù)前更瘸。這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：踇外翻手術(shù)的成功，不僅依賴醫(yī)生精準(zhǔn)的術(shù)式選擇（如改良McBride、Akin截骨、Lapidus融合等），更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)并發(fā)癥的全程預(yù)防與干預(yù)。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享踇外翻手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，希望能為臨床工作提供參考。02病例介紹病例介紹去年6月，58歲的張阿姨拄著拐杖走進(jìn)我們科室。她是一名退休教師，被踇外翻困擾了15年：“以前穿皮鞋擠得疼，現(xiàn)在穿布鞋都磨出水泡，大腳趾都快騎到二腳趾上了?！毙g(shù)前查體：右足踇趾向外側(cè)偏斜約35（正常≤15），第一跖骨頭內(nèi)側(cè)明顯骨贅增生，局部皮膚增厚、色素沉著，壓痛（+）；跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，AOFAS前足評(píng)分僅42分（滿分100分，≤50分為重度功能障礙）。影像學(xué)顯示：右足踇外翻角（HVA）38，第一、二跖骨間角（IMA）14（正常≤9），符合中重度踇外翻診斷。經(jīng)多學(xué)科討論，醫(yī)生為張阿姨制定了“改良McBride術(shù)（軟組織松解+外側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮）+Akin截骨（第一近節(jié)趾骨基底截骨）”的手術(shù)方案。術(shù)后我們重點(diǎn)關(guān)注了切口感染、拇內(nèi)翻、跖骨痛、深靜脈血栓（DVT）等并發(fā)癥，通過系統(tǒng)護(hù)理，張阿姨術(shù)后2周順利出院，3個(gè)月復(fù)查時(shí)HVA降至12，AOFAS評(píng)分提升至89分，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估對(duì)踇外翻手術(shù)患者的護(hù)理評(píng)估需貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程，重點(diǎn)在于識(shí)別并發(fā)癥高危因素。以張阿姨為例：術(shù)前評(píng)估健康史：糖尿病史5年（空腹血糖6.8-7.5mmol/L）、高血壓史3年（規(guī)律服藥，血壓控制130/85mmHg），這兩項(xiàng)是切口感染的高危因素；身體狀況：VAS疼痛評(píng)分6分（靜息痛3分，行走痛6分），局部皮膚菲薄、色素沉著（提示長期摩擦導(dǎo)致血運(yùn)較差）；心理社會(huì)因素：張阿姨因疼痛影響教學(xué)工作提前退休，對(duì)手術(shù)既期待又擔(dān)憂：“萬一做壞了，連路都走不了咋辦？”焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。術(shù)后評(píng)估STEP4STEP3STEP2STEP1生命體征：術(shù)后6小時(shí)體溫37.8℃（吸收熱），血壓135/88mmHg（正常）；切口與血運(yùn)：右足敷料干燥，無滲血滲液；踇趾皮膚紅潤，皮溫33℃（對(duì)側(cè)34℃），足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及（與術(shù)前對(duì)比無減弱）；活動(dòng)能力：術(shù)后24小時(shí)可在床上主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，但不敢主動(dòng)背伸踇趾（因擔(dān)心疼痛）；并發(fā)癥預(yù)警：糖尿病史提示需警惕切口愈合延遲；截骨手術(shù)提示需關(guān)注骨愈合情況及拇內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)閺埌⒁讨贫艘韵伦o(hù)理診斷（需結(jié)合普遍病例共性）：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、截骨部位炎癥反應(yīng)有關(guān)；軀體活動(dòng)障礙：與術(shù)后制動(dòng)、疼痛恐懼有關(guān)；潛在并發(fā)癥：切口感染（與糖尿病、局部血運(yùn)差相關(guān)）、拇內(nèi)翻（與截骨角度偏差或軟組織平衡不佳相關(guān)）、跖骨痛（與跖骨負(fù)重轉(zhuǎn)移相關(guān)）、深靜脈血栓（與術(shù)后制動(dòng)相關(guān)）；知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識(shí)；焦慮：與手術(shù)效果不確定性、疼痛恐懼有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“個(gè)體化+全程化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)功能恢復(fù)”。目標(biāo)1：術(shù)后3天內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤3分措施：超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前1天開始口服塞來昔布200mg（非甾體抗炎藥，抑制前列腺素合成），降低術(shù)后痛覺敏感；多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時(shí)予帕瑞昔布鈉40mg靜注（COX-2抑制劑），聯(lián)合局部冰敷（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)冰敷15分鐘，降低局部充血和神經(jīng)傳導(dǎo)）；疼痛教育：指導(dǎo)張阿姨用數(shù)字評(píng)分法（0-10分）表達(dá)疼痛，告知“輕微疼痛是組織修復(fù)的正常反應(yīng)，過度疼痛需及時(shí)報(bào)告”。目標(biāo)1：術(shù)后3天內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤3分2.目標(biāo)2：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，2周內(nèi)扶拐部分負(fù)重措施：早期活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)床上踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸-跖屈，每組20次，每日5組），促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防DVT；漸進(jìn)式訓(xùn)練：術(shù)后48小時(shí)增加足趾主動(dòng)屈伸（重點(diǎn)是踇趾背伸，避免長期跖屈導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬）；術(shù)后1周開始扶雙拐患足觸地（不負(fù)重），2周后根據(jù)X線結(jié)果（截骨端無移位）過渡到部分負(fù)重（體重的30%）；心理支持：張阿姨因害怕疼痛不敢活動(dòng)時(shí)，我們握著她的手說：“您看，輕輕動(dòng)一下，我?guī)湍兄_，不會(huì)扯到傷口的。”配合示范動(dòng)作，逐步建立信心。目標(biāo)3：住院期間無切口感染、拇內(nèi)翻等并發(fā)癥措施：切口護(hù)理：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后2天首次換藥，觀察切口有無紅腫、滲液，張阿姨切口邊緣稍紅，但無滲液，考慮為正常炎癥反應(yīng)）；糖尿病患者加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)（術(shù)后空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小時(shí)≤10mmol/L），必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科調(diào)整胰島素；拇內(nèi)翻預(yù)防：術(shù)后用踇外翻矯正支具（維持踇趾中立位），每日佩戴20小時(shí)（睡眠時(shí)必須佩戴）；定期復(fù)查X線（術(shù)后3天、1周、2周），監(jiān)測(cè)HVA變化（張阿姨術(shù)后3天HVA15，1周后13，提示無過度矯正）；DVT預(yù)防：除踝泵運(yùn)動(dòng)外，術(shù)后使用間歇性氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘），低分子肝素鈉4000IU皮下注射（術(shù)后12小時(shí)開始，持續(xù)至出院）。目標(biāo)4：出院前掌握康復(fù)要點(diǎn)及并發(fā)癥識(shí)別方法措施：一對(duì)一宣教：用圖文手冊(cè)講解“如何觀察切口感染（紅、腫、熱、痛、滲液）”“怎樣判斷血運(yùn)異常（趾端發(fā)白/發(fā)紫、皮溫降低、麻木）”；示范指導(dǎo)：教張阿姨家屬正確佩戴支具的方法（魔術(shù)貼松緊以能插入1指為宜，過緊影響血運(yùn)，過松無效）；提問反饋：通過“如果切口滲液了怎么辦？”“什么時(shí)候可以穿寬松鞋？”等問題，確認(rèn)張阿姨理解程度。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理踇外翻手術(shù)并發(fā)癥可分為早期（術(shù)后1周內(nèi)）和中晚期（術(shù)后1個(gè)月后），護(hù)理的關(guān)鍵是“早識(shí)別、早干預(yù)”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，常見并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)如下：切口感染（早期）表現(xiàn)：切口紅腫、滲液（血性→膿性）、局部皮溫升高，伴或不伴發(fā)熱（>38.5℃）；觀察：每日換藥時(shí)測(cè)量切口周圍皮膚溫度（正常較對(duì)側(cè)高0-1℃），觀察滲液顏色、量（正常術(shù)后24小時(shí)滲液≤5ml，為淡紅色）；護(hù)理：輕度感染（僅紅腫無滲液）：加強(qiáng)換藥（碘伏消毒后覆蓋銀離子抗菌敷料），局部超短波理療（促進(jìn)炎癥吸收）；中重度感染（滲液或化膿）：取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素（如張阿姨若出現(xiàn)感染，需停用塞來昔布，避免掩蓋炎癥反應(yīng)）；必要時(shí)拆除部分縫線引流。拇內(nèi)翻（中晚期）表現(xiàn)：踇趾向內(nèi)側(cè)偏斜（HVA<0），內(nèi)側(cè)跖骨頭壓痛，影響穿鞋；觀察：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查X線，測(cè)量HVA（正常8-12）；觀察患者穿鞋時(shí)是否磨內(nèi)側(cè)；護(hù)理：輕度拇內(nèi)翻（HVA-5至0）：調(diào)整支具（增加外側(cè)墊枕，限制踇趾內(nèi)翻），加強(qiáng)踇展肌鍛煉（用腳趾夾毛巾，每日3組，每組10次）；重度拇內(nèi)翻（HVA<-5）：需聯(lián)系醫(yī)生評(píng)估是否需二次手術(shù)（如外側(cè)軟組織松解+內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮）。跖骨痛（中晚期）表現(xiàn)：第二、三跖骨頭下疼痛（“前腳掌像踩石子”），局部胼胝形成；原因：手術(shù)矯正過度導(dǎo)致第一跖骨負(fù)重減少，第二跖骨負(fù)重增加；觀察：術(shù)后3個(gè)月評(píng)估行走時(shí)疼痛部位，觸診第二跖骨頭下有無壓痛；護(hù)理：定制足弓墊（抬高第一跖骨頭，分散第二跖骨壓力），指導(dǎo)穿前足寬松的運(yùn)動(dòng)鞋（避免硬底鞋），疼痛明顯時(shí)局部封閉治療（2%利多卡因+得寶松1ml）。深靜脈血栓（早期）030201表現(xiàn)：患側(cè)小腿腫脹（周徑較對(duì)側(cè)增粗>2cm）、疼痛（Homan征陽性：足背伸時(shí)小腿疼痛）、皮溫升高；觀察：術(shù)后每日測(cè)量小腿中點(diǎn)周徑（標(biāo)記固定位置），詢問患者“小腿有沒有脹脹的、繃著疼？”；護(hù)理：一旦懷疑DVT，立即制動(dòng)（禁止按摩、熱敷），急查下肢血管超聲；確診后予低分子肝素抗凝（監(jiān)測(cè)D-二聚體），嚴(yán)重者需放置下腔靜脈濾器。07健康教育健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容健康教育是并發(fā)癥預(yù)防的“最后一公里”，需根據(jù)患者康復(fù)階段分層實(shí)施：心理疏導(dǎo)：用成功病例視頻（如“李阿姨術(shù)后3個(gè)月能跳廣場(chǎng)舞”）緩解恐懼，強(qiáng)調(diào)“手術(shù)+康復(fù)=好效果”；功能鍛煉：提前教踝泵運(yùn)動(dòng)、足趾屈伸，讓患者術(shù)后能快速配合；生活準(zhǔn)備：指導(dǎo)購買“前足寬松的術(shù)后鞋”（如Velcro搭扣款，方便穿脫）、軟質(zhì)拖鞋（避免摩擦切口）。1.術(shù)前教育（關(guān)鍵：消除焦慮，建立配合）健康教育01022.術(shù)后教育（關(guān)鍵：規(guī)范行為，預(yù)防并發(fā)癥）支具使用：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每日佩戴支具≥16小時(shí)（睡眠時(shí)必須戴），3個(gè)月后根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整；復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線及AOFAS評(píng)分；體位：抬高患足（高于心臟20cm），避免下垂（加重腫脹）；飲食：糖尿病患者低糖高蛋白（如魚、雞蛋），普通患者多吃鈣含量高的食物（牛奶、豆腐）；禁忌：術(shù)后4周內(nèi)禁止泡腳（避免切口潮濕感染）、禁止穿高跟鞋（即使康復(fù)后也建議鞋跟≤3cm）。3.出院教育（關(guān)鍵：延續(xù)護(hù)理，定期隨訪）健康教育預(yù)警信號(hào)：出現(xiàn)“切口滲液、踇趾麻木、行走時(shí)前腳掌劇痛”立即就診。張阿姨出院時(shí)，我們給她塞了一張“康復(fù)聯(lián)系卡”，上面寫著我的電話：“有問題隨時(shí)打，咱們一起把腳養(yǎng)得好好的。”后來她復(fù)查時(shí)說：“我每天照著卡片做，現(xiàn)在能買菜、遛彎，跟正常人一樣！”08總結(jié)總結(jié)從張阿姨的案例中，我深刻體會(huì)到：踇外翻手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，是“醫(yī)生-護(hù)士-患者”三方協(xié)作的結(jié)果。護(hù)理團(tuán)隊(duì)不僅要關(guān)注“病”，