醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)橈骨下端骨折案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診科和骨科的“?？汀?，橈骨下端骨折（Colles骨折、Smith骨折等）在臨床中并不少見。我曾在骨科輪轉(zhuǎn)時統(tǒng)計過，這類骨折約占全身骨折的6%，好發(fā)于中老年女性（尤其是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松人群）和運(yùn)動損傷的青少年——前者因骨密度下降，輕微跌倒（如手掌撐地）即可引發(fā)；后者則多因高能量外傷（如籃球、滑雪時的碰撞）導(dǎo)致。記得帶教老師曾說：“橈骨下端是腕關(guān)節(jié)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，骨折后若處理不當(dāng)，可能遺留腕關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、握力下降，甚至影響日常生活?！倍o(hù)理作為治療鏈中承上啟下的環(huán)節(jié)，從急診急救到術(shù)后康復(fù)，從疼痛管理到功能鍛煉指導(dǎo)，每一步都直接影響患者的預(yù)后。今天，我將以一例典型的Colles骨折患者的全程護(hù)理為例，與大家分享這類骨折的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年11月，我在骨科病房收治了一位58歲的王阿姨。她是上午10點(diǎn)由家屬攙扶著來的，表情痛苦，左手腕用三角巾懸吊著，局部明顯腫脹，腕關(guān)節(jié)呈“餐叉樣”畸形——這是Colles骨折的典型體征?！白o(hù)士，我早上晾衣服時腳下一滑，本能用左手撐了下地面，當(dāng)時就聽見‘咔’的一聲，手腕疼得動不了……”王阿姨皺著眉，聲音帶著顫抖。她的老伴補(bǔ)充：“她有高血壓，平時吃鈣片但不太規(guī)律，去年體檢骨密度提示‘骨量減少’?！奔痹\X線檢查顯示：左橈骨下端骨折，遠(yuǎn)端向背側(cè)、橈側(cè)移位，骨折線累及關(guān)節(jié)面（AO分型A3型）。醫(yī)生評估后選擇閉合復(fù)位+石膏外固定術(shù)——這是無明顯粉碎或血管神經(jīng)損傷患者的首選方案。術(shù)后復(fù)查X線示骨折對位對線良好，石膏固定位置妥當(dāng)，橈動脈搏動可觸及，手指末梢血運(yùn)正常。123病例介紹王阿姨住院期間，我們的護(hù)理團(tuán)隊全程參與：從入院時的疼痛評估，到石膏固定后的觀察；從指導(dǎo)早期功能鍛煉，到出院前的康復(fù)宣教。這例患者的康復(fù)過程，幾乎涵蓋了橈骨下端骨折護(hù)理的所有核心問題。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王阿姨這樣的患者，護(hù)理評估需要“全面但有重點(diǎn)”。我們從“生理-心理-社會”三個維度展開：生理評估主觀資料：主訴左腕部劇烈疼痛（VAS評分7分，靜息時5分），不敢活動手指；無手指麻木、刺痛（排除神經(jīng)損傷）；無前臂、手掌皮膚感覺異常?？陀^資料：左腕腫脹明顯（周徑較健側(cè)增加3cm），皮膚張力高，可見散在瘀斑；石膏固定在位，無松動或壓痕；手指主動屈曲可完成（但因疼痛受限），伸直稍差；橈動脈搏動（+），指端皮膚紅潤，毛細(xì)血管充盈時間2秒（正常≤3秒）；雙上肢血壓對稱（左138/85mmHg，右140/88mmHg）。心理評估王阿姨是家庭主婦，平時負(fù)責(zé)照顧孫子和家務(wù)，受傷后因“連端碗都費(fèi)勁”產(chǎn)生焦慮：“我這手什么時候能好？會不會留后遺癥？孫子下周生日，我還想給他包餃子呢……”老伴雖陪伴，但對康復(fù)知識了解有限，更多是“干著急”。社會-環(huán)境評估居住環(huán)境：老小區(qū)無電梯，需爬3樓；家中衛(wèi)生間無扶手，地面易濕滑（本次跌倒的誘因）；經(jīng)濟(jì)狀況良好，無醫(yī)療費(fèi)用顧慮；子女在外地工作，主要照顧者為老伴（62歲，有高血壓病史）。通過評估，我們明確了護(hù)理的核心矛盾：緩解疼痛、預(yù)防并發(fā)癥（尤其是骨筋膜室綜合征）、促進(jìn)功能恢復(fù)、緩解患者焦慮。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下護(hù)理診斷：B急性疼痛：與骨折斷端刺激、周圍組織損傷及石膏固定壓迫有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，患者主訴“不敢動”）。C軀體活動障礙：與腕關(guān)節(jié)固定、疼痛及肌肉無力有關(guān)（依據(jù)：無法完成持物、抓握等日常動作）。D有皮膚完整性受損的危險：與石膏固定壓迫、局部血液循環(huán)障礙有關(guān)（依據(jù)：腕部腫脹明顯，皮膚張力高）。E焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、影響家庭角色有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“何時能康復(fù)”“會不會留殘疾”）。F知識缺乏（特定）：缺乏骨折康復(fù)、功能鍛煉及家庭防護(hù)的相關(guān)知識（依據(jù)：患者及家屬對石膏護(hù)理、早期鍛煉意義不了解）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕岸唐冢ㄗ≡浩冢?長期（出院3個月）”目標(biāo)，并針對性實施措施：1.急性疼痛：目標(biāo)24小時內(nèi)VAS評分≤3分，3天內(nèi)靜息無痛措施：體位干預(yù)：抬高患肢（高于心臟15-20cm），用軟枕墊于前臂，避免下垂加重腫脹；指導(dǎo)患者“手指主動屈伸”（每小時5-10次），促進(jìn)靜脈回流。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑口服非甾體抗炎藥（塞來昔布200mgbid），評估用藥后30分鐘疼痛變化；觀察有無胃腸道反應(yīng)（如惡心），指導(dǎo)餐后服用。非藥物鎮(zhèn)痛：腕部冰袋冷敷（傷后48小時內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時），減輕局部炎癥反應(yīng)；播放輕音樂，分散注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施2.軀體活動障礙：目標(biāo)1周內(nèi)完成手指、肘關(guān)節(jié)主動活動，2周內(nèi)可持輕物（≤500g）措施：分階段功能鍛煉：-早期（術(shù)后1-3天）：重點(diǎn)是“遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)”——指導(dǎo)患者用力握拳（保持5秒）、伸指（盡量展開），每小時10次；同時活動肩、肘關(guān)節(jié)（前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)），預(yù)防廢用性萎縮。-中期（術(shù)后4-14天）：腫脹消退后，增加“抗阻訓(xùn)練”——用握力球（軟質(zhì)）練習(xí)抓握，每日3組，每組15次；指導(dǎo)用健手輔助患側(cè)腕關(guān)節(jié)做“輕微背伸、掌屈”（在無痛范圍內(nèi)）。護(hù)理目標(biāo)與措施-后期（術(shù)后2周后）：石膏拆除前，評估X線示骨痂形成后，可嘗試“腕關(guān)節(jié)主動活動”（需醫(yī)生確認(rèn)）；拆除石膏后，逐步過渡到持物訓(xùn)練（從筷子、杯子開始）。皮膚完整性受損：目標(biāo)住院期間無壓瘡、皮膚破損措施：石膏護(hù)理：每日檢查石膏邊緣（尤其是腕背側(cè)、掌側(cè)）有無壓痕、發(fā)紅；用手摸石膏內(nèi)部（通過縫隙），確認(rèn)無異物（如棉絮、碎屑）；若患者主訴“某一點(diǎn)持續(xù)疼痛”，立即報告醫(yī)生（警惕石膏壓迫性潰瘍）。皮膚觀察：觀察手指、手背皮膚顏色（紅潤→蒼白/發(fā)紺需警惕）、溫度（與健側(cè)對比）；用棉簽輕劃手指腹，評估感覺是否對稱（排除神經(jīng)受壓）。腫脹管理：監(jiān)測腕部周徑（每日同一時間測量），若24小時內(nèi)增加＞1cm或出現(xiàn)“張力性水皰”，提示腫脹加重，需抬高患肢并報告醫(yī)生（必要時調(diào)整石膏松緊）。皮膚完整性受損：目標(biāo)住院期間無壓瘡、皮膚破損4.焦慮：目標(biāo)3天內(nèi)患者情緒穩(wěn)定，能配合護(hù)理措施：共情溝通：“阿姨，我理解您著急，換作是我也會擔(dān)心。不過您看，X線顯示復(fù)位很好，只要咱們配合鍛煉，恢復(fù)效果會不錯的。”家屬參與：組織家屬學(xué)習(xí)“骨折愈合過程”（用圖片講解：2周纖維連接，4-6周原始骨痂），明確“康復(fù)是個過程，急不來”；指導(dǎo)老伴每天陪阿姨聊天、下棋，轉(zhuǎn)移注意力。成功案例分享：請同病房已康復(fù)的患者（55歲，3個月前類似骨折）分享經(jīng)歷：“我當(dāng)時也擔(dān)心，但聽護(hù)士的話鍛煉，現(xiàn)在包餃子、抱孫子都沒問題！”皮膚完整性受損：目標(biāo)住院期間無壓瘡、皮膚破損5.知識缺乏：目標(biāo)出院前患者及家屬掌握石膏護(hù)理、鍛煉方法及家庭防跌倒技巧措施：圖文教育：制作“石膏護(hù)理要點(diǎn)”卡片（防水、避免碰撞、觀察手指顏色）；繪制“功能鍛煉圖譜”（附動作示意圖）。一對一示范：護(hù)士演示“正確抬高患肢”（軟枕位置）、“握拳-伸指”動作，讓患者復(fù)述；家屬模擬“協(xié)助穿衣”（先穿患側(cè)，后穿健側(cè)）。提問反饋：出院前提問：“石膏濕了怎么辦？”“手指發(fā)白、發(fā)涼該怎么做？”確保理解（王阿姨答：“不能自己拆石膏，要趕緊來醫(yī)院！”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理橈骨下端骨折的并發(fā)癥可分為“早期”（石膏固定期）和“晚期”（康復(fù)期），需重點(diǎn)警惕以下4類：骨筋膜室綜合征（早期最危險）表現(xiàn)：劇烈疼痛（與創(chuàng)傷程度不匹配，被動伸指時加重）、手指麻木（正中神經(jīng)受壓）、皮膚蒼白/發(fā)紺、橈動脈搏動減弱或消失（“5P征”：疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈）。護(hù)理：每2小時觀察1次手指顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動；若患者主訴“疼痛越來越重，吃止痛藥不管用”，立即報告醫(yī)生（可能需切開減壓）。關(guān)節(jié)僵硬（最常見）表現(xiàn)：石膏拆除后腕關(guān)節(jié)活動受限（背伸＜30、掌屈＜40），握力下降。護(hù)理：強(qiáng)調(diào)“早期鍛煉”的重要性（即使疼痛也要堅持）；拆除石膏后指導(dǎo)熱敷（40℃溫水浸泡10分鐘）+主動活動（腕關(guān)節(jié)畫圈、抗阻訓(xùn)練）。正中神經(jīng)損傷表現(xiàn)：拇指、示指、中指麻木，大魚際肌萎縮（“猿手”畸形）。護(hù)理：每日用棉簽輕劃手指腹，評估感覺是否對稱；若出現(xiàn)麻木加重，及時聯(lián)系醫(yī)生（可能需調(diào)整石膏或手術(shù)松解）。骨質(zhì)疏松加重表現(xiàn)：骨折愈合延遲，遠(yuǎn)期再骨折風(fēng)險增加。護(hù)理：指導(dǎo)補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片0.6gqd）+維生素D（800IU/d）；鼓勵多曬太陽（每日15-30分鐘）；飲食建議：牛奶（500ml/d）、深綠色蔬菜（菠菜、西蘭花）、小魚干。王阿姨住院期間，我們通過嚴(yán)密觀察，未發(fā)生上述并發(fā)癥——她的腕部腫脹在3天后明顯消退（周徑差縮小至1cm），疼痛VAS評分降至2分，手指活動逐漸靈活。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕皞€性化健康教育清單”，涵蓋“近期（1個月）”和“遠(yuǎn)期（3個月）”目標(biāo)：石膏護(hù)理（出院后1-2周）01保持石膏干燥（洗澡時用塑料袋包裹），若不慎浸濕，立即返院更換。避免碰撞石膏（如提重物、磕到桌角），防止移位。每日觀察手指：若出現(xiàn)“發(fā)白、發(fā)涼、麻木”，或石膏某一點(diǎn)持續(xù)疼痛，及時就診。0203功能鍛煉（貫穿康復(fù)全程）石膏固定期：繼續(xù)“握拳-伸指”（每日5組，每組20次），活動肩、肘（如“鐘擺運(yùn)動”：彎腰讓患肢自然下垂，前后左右擺動）。石膏拆除后（約4周）：第1周：腕關(guān)節(jié)主動活動（背伸、掌屈、尺偏、橈偏），每日3組，每組15次（以不引起明顯疼痛為限）。第2周：增加抗阻訓(xùn)練（用橡皮筋套住五指，做“分指”動作；或用握力器，從2kg開始）。第3-4周：逐步恢復(fù)日?；顒樱ǘ送?、拿杯子、輕量家務(wù)），避免提重物（＞2kg）。家庭防跌倒（長期）改造環(huán)境：衛(wèi)生間鋪防滑墊，安裝扶手；樓梯加裝夜燈；地面保持干燥（避免水漬、地毯卷邊）。日常習(xí)慣：穿防滑鞋（避免拖鞋）；起身、轉(zhuǎn)身動作緩慢（防體位性低血壓）；雨雪天減少外出。復(fù)診計劃術(shù)后2周、4周、6周復(fù)查X線（觀察骨痂生長）；01若出現(xiàn)腕部紅腫、異常疼痛、活動障礙，隨時就診。02出院時，王阿姨握著我的手說：“護(hù)士，我記著您說的‘每天鍛煉、別碰水’，等孫子生日，我一定能給他包上餃子！”0308總結(jié)總結(jié)從王阿姨的案例中，我