醫(yī)學(xué)環(huán)境案例政治教學(xué)課件演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——從“治病”到“防病”的政治實踐08總結(jié)目錄01前言前言作為一名從事臨床護理帶教十余年的教師，我常被學(xué)生問：“老師，護理課本里的‘人文關(guān)懷’‘以患者為中心’到底怎么落地？政策文件里的‘健康中國’‘分級診療’和我們每天做的輸液、翻身有什么關(guān)系？”這些問題讓我意識到，醫(yī)學(xué)教育不僅要培養(yǎng)技術(shù)過硬的“操作能手”，更要塑造有溫度、有擔(dān)當(dāng)、能將專業(yè)技能與政治素養(yǎng)融合的“健康守護者”。去年冬天，我?guī)Ы痰淖o理實習(xí)生小組在呼吸內(nèi)科參與了一例慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期患者的全程護理。從第一次見到患者張大爺因呼吸困難蜷縮在病床上，到他出院時拉著護士的手說“現(xiàn)在才明白國家為啥總強調(diào)‘防大于治’”，這42天的臨床實踐，不僅是一次護理技能的演練，更成為了一堂生動的“政治課”——它讓學(xué)生們看到，護理操作背后是“人民至上”的執(zhí)政理念，健康管理的細(xì)節(jié)里藏著“以人民為中心”的發(fā)展思想，而醫(yī)患信任的建立，本質(zhì)上是社會主義核心價值觀在臨床的具體實踐。前言今天，我想用這個真實案例為載體，和大家共同探討：如何通過醫(yī)學(xué)環(huán)境中的具體案例，將政治教學(xué)融入臨床實踐，培養(yǎng)既有專業(yè)能力又有政治覺悟的新時代醫(yī)護工作者。02病例介紹病例介紹2023年11月15日，72歲的張建國大爺被120送進我們呼吸內(nèi)科。家屬說：“他咳嗽、咳痰20多年，最近3天喘得躺不下，夜里只能坐著睡，今天嘴唇都發(fā)紫了。”主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰伴活動后氣促20年，加重3天?，F(xiàn)病史：患者20年前因長期吸煙（40年煙齡，每日20支）出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，冬季加重，未規(guī)律治療。3天前因受涼后咳嗽加劇，痰量增多（每日約50ml）、呈黃色膿痰，氣促明顯，爬2層樓即需休息，夜間不能平臥，伴雙下肢輕度水腫。既往史：高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。個人史：吸煙40年（已戒3年），無飲酒史；退休前是煤礦工人，有15年粉塵接觸史。病例介紹體格檢查：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/90mmHg，SpO?（未吸氧）85%；神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張；桶狀胸，雙側(cè)呼吸運動減弱，雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音；心率112次/分，律齊，P?亢進；雙下肢凹陷性水腫（+）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，NEUT%82%；血氣分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg；胸部CT：雙肺透亮度增高，肺紋理稀疏，右肺下葉可見斑片狀高密度影；肺功能：FEV1/FVC58%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值45%（重度阻塞性通氣功能障礙）。入院診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD4級）；②Ⅱ型呼吸衰竭；③肺部感染；④肺源性心臟病（代償期）。03護理評估護理評估接手張大爺?shù)淖o理時，我?guī)е鴮W(xué)生們做了系統(tǒng)評估——這不僅是護理程序的第一步，更是理解患者需求、落實“以患者為中心”的起點。身體狀況評估從生命體征看，張大爺呼吸頻率快（28次/分）、氧飽和度低（未吸氧時85%），提示嚴(yán)重缺氧；雙肺濕啰音和黃膿痰說明感染未控制；頸靜脈怒張、下肢水腫是右心衰竭的早期表現(xiàn)。他主訴“喉嚨像塞了團棉花，喘氣要使全力”，這是COPD急性加重期典型的“呼吸困難”主觀感受。心理社會評估和張大爺聊天時，他攥著床頭的手直發(fā)抖：“我是不是快不行了？治這病得花多少錢？娃們工作忙，總麻煩他們……”家屬張阿姨（老伴）紅著眼說：“他以前總覺得‘咳嗽是小事’，現(xiàn)在才知道拖成大病了。我們老兩口就靠退休工資，住院費、藥費壓力大，社區(qū)說能申請‘慢病補助’，但我們不懂流程……”這讓我意識到：張大爺?shù)摹安　辈恢皇欠蔚膯栴}，更是長期健康意識薄弱、家庭支持不足、政策知曉率低的綜合體現(xiàn)。健康行為評估追問病史發(fā)現(xiàn)，張大爺雖已戒煙3年，但之前從未做過肺功能檢查；急性加重前2個月因“嫌麻煩”自行停用了醫(yī)生開的吸入劑（沙美特羅替卡松）；飲食上偏愛高鹽腌制食品（“沒滋味吃不下”），這可能加重了下肢水腫。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們按照NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心問題：01清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道阻塞有關(guān)（依據(jù)：黃膿痰量多，雙肺濕啰音，患者主訴“痰堵著咳不出來”）。03活動無耐力：與缺氧、心功能不全有關(guān)（依據(jù)：爬2層樓即氣促，日?；顒邮芟蓿?。05氣體交換受損：與肺泡通氣不足、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg，發(fā)紺，氣促）。02焦慮：與健康狀況惡化、經(jīng)濟壓力、擔(dān)心家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能治好嗎？”“費用多少？”，睡眠差，家屬情緒低落）。04知識缺乏（特定的）：缺乏COPD規(guī)范治療、自我管理及相關(guān)醫(yī)療政策的知識（依據(jù)：自行停藥，不了解肺功能檢查意義，不知曉慢病補助申請流程）。0605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)的制定既要“治病”，更要“治心”；護理措施的落實既要“精準(zhǔn)”，更要“有溫度”——這是我常和學(xué)生強調(diào)的“政治思維”：把每一項操作都看作“為人民服務(wù)”的具體實踐。（一）氣體交換受損——目標(biāo)：48小時內(nèi)SpO?維持90%以上，72小時內(nèi)血氣分析改善措施：①低流量持續(xù)吸氧（1-2L/min），用鼻導(dǎo)管固定穩(wěn)妥，避免患者因不適自行拔管（邊操作邊解釋：“大爺，您現(xiàn)在缺氧，這氧氣就像給肺‘充電’，但流量不能大，不然會抑制呼吸”）；②取半坐臥位，抬高床頭30-45，增加膈肌活動度；③每2小時監(jiān)測SpO?、心率、呼吸頻率，記錄變化（學(xué)生操作時我提醒：“數(shù)據(jù)不是冷冰冰的數(shù)字，它背后是患者的生命狀態(tài)”）；④遵醫(yī)囑使用支氣管擴張劑（特布他林霧化吸入），觀察用藥后30分鐘呼吸頻率是否下降（從28次/分降至24次/分）。護理目標(biāo)與措施（二）清理呼吸道無效——目標(biāo)：3天內(nèi)痰液變稀，每日痰量＜30ml，能有效咳嗽排痰措施：①霧化吸入（生理鹽水+鹽酸氨溴索），每次15分鐘，霧化后立即拍背（手呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊）；②指導(dǎo)“有效咳嗽法”：深吸氣后屏氣2秒，然后連續(xù)咳嗽2-3聲（示范時我故意夸張地咳嗽，張大爺笑：“原來咳嗽還得學(xué)？”）；③鼓勵每日飲水1500-2000ml（但心功能不全需限制，和張阿姨商量：“阿姨，咱們給大爺少量多次喝水，每次100ml，別讓他水腫加重”）；④觀察痰液顏色、量、性狀（第2天痰由黃轉(zhuǎn)白，量減少，說明感染控制有效）。（三）焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮評分（SAS）從65分降至50分以下，家屬能參護理目標(biāo)與措施與護理決策措施：①每天晨間護理時留出10分鐘“聊天時間”，聽張大爺講過去當(dāng)?shù)V工的故事（“那時候下井，咳嗽是常事，誰當(dāng)回事啊……”），共情他的無奈（“以前條件有限，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)進步了，咱們慢慢學(xué)”）；②和主管醫(yī)生溝通，在查房時向患者及家屬詳細(xì)說明治療方案（“這次用抗生素是為了控制感染，吸入劑能長期保護肺功能，費用方面，我們幫您查了，有3種藥在醫(yī)保目錄里”）；③聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助張阿姨申請“慢病補助”（當(dāng)張阿姨拿到申請材料時紅了眼：“你們比我們親閨女還貼心”）；④組織家屬參與護理（教張阿姨拍背手法），讓他們感到“不是一個人在戰(zhàn)斗”。護理目標(biāo)與措施（四）活動無耐力——目標(biāo)：10天內(nèi)可在室內(nèi)步行50米無明顯氣促措施：①制定漸進式活動計劃：第1天床邊坐5分鐘（每日3次）；第3天扶床站立10分鐘（每日2次）；第5天室內(nèi)慢走10米（每日2次）；②活動時監(jiān)測SpO?，低于90%立即停止并吸氧；③指導(dǎo)縮唇呼吸（用鼻深吸氣，口縮成“吹口哨”狀緩慢呼氣，吸呼比1:2-3），每次10分鐘，每日3次（張大爺一開始總漏氣，我開玩笑：“咱們練吹蠟燭，先別把火苗吹滅，慢慢來”）；④加強營養(yǎng)支持（請營養(yǎng)科會診，制定高蛋白、低鹽飲食：“大爺，您愛吃的腌菜暫時收收，咱們吃點魚肉、雞蛋，有力氣才能對抗疾病”）。（五）知識缺乏——目標(biāo)：出院前掌握吸入劑正確使用方法，了解COPD急性加重誘因及護理目標(biāo)與措施預(yù)防措施，知曉慢病補助申請流程措施：①用“圖示+演示”教吸入劑使用（沙美特羅替卡松）：打開準(zhǔn)納器→深呼氣→含住吸嘴→用力深吸氣→屏氣10秒→漱口（學(xué)生演示時故意出錯：“哎呀，我忘記屏氣了！”張大爺跟著糾正：“護士說屏氣10秒才有效”）；②制作“COPD自我管理手冊”（手寫版，配漫畫：吸煙→肺“受傷”，受涼→咳嗽加重）；③邀請康復(fù)期COPD患者分享經(jīng)驗（68歲的王奶奶說：“我現(xiàn)在每天吹氣球鍛煉，冬天戴口罩，三年沒住院了”，張大爺眼睛亮了：“那我也試試”）；④帶張阿姨去醫(yī)院醫(yī)保窗口“現(xiàn)場教學(xué)”，拍補助申請流程圖發(fā)她手機（“阿姨，有問題隨時給我發(fā)消息”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理COPD急性加重期就像“定時炸彈”，稍不注意就可能引發(fā)呼吸衰竭、肺性腦病、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。這部分護理不僅需要“眼尖”，更需要“心細(xì)”——因為早期癥狀往往很隱匿，而及時干預(yù)能挽救生命。呼吸衰竭加重張大爺入院時已合并Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?58mmHg），需警惕CO?潴留加重導(dǎo)致肺性腦?。ū憩F(xiàn)為煩躁→嗜睡→昏迷）。我們每4小時觀察意識狀態(tài)（“大爺，今天認(rèn)識我不？”“數(shù)一下您有幾個子女？”），夜間增加巡視次數(shù)（老年人夜間呼吸中樞更抑制）。第3天晨間查房，張大爺出現(xiàn)嗜睡（平時7點就醒，今天8點還沒睜眼），立即復(fù)查血氣：PaCO?65mmHg，pH7.28——提示呼吸性酸中毒加重。我們配合醫(yī)生立即調(diào)整氧流量（仍低流量），給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（IPAP12cmH?O，EPAP4cmH?O），2小時后張大爺意識轉(zhuǎn)清，SpO?92%。右心衰竭加重下肢水腫、頸靜脈怒張是右心衰竭的表現(xiàn)。我們每天同一時間測量雙下肢周徑（髕骨下10cm處），記錄24小時出入量（尿量＜1000ml/天或＞2500ml/天及時報告）。張大爺入院第2天尿量800ml，下肢水腫加重（周徑增加2cm），遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推，3小時后尿量400ml，水腫緩解。電解質(zhì)紊亂長期使用利尿劑（呋塞米）易導(dǎo)致低鉀血癥（表現(xiàn)為乏力、腹脹、心律失常）。我們監(jiān)測血鉀（入院時3.2mmol/L），指導(dǎo)張大爺多吃香蕉、橙子（“大爺，這水果不僅甜，還能補鉀，防乏力”），同時口服氯化鉀緩釋片。第4天復(fù)查血鉀3.8mmol/L，恢復(fù)正常。07健康教育——從“治病”到“防病”的政治實踐健康教育——從“治病”到“防病”的政治實踐出院前一天，張大爺坐在床邊整理衣物，突然說：“護士，我把你們教的‘縮唇呼吸’寫在煙盒上了，省得忘了。”這讓我意識到：健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是幫患者建立“健康責(zé)任意識”——這正是“健康中國2030”規(guī)劃綱要里強調(diào)的“每個人是自己健康第一責(zé)任人”的具體體現(xiàn)。疾病知識教育用“提問-解答”模式鞏固重點：“大爺，COPD最怕啥？”“受涼、不按時用藥、吸煙！”“對！那您出院后要避開這些‘?dāng)橙恕??！碧貏e強調(diào)急性加重的預(yù)警信號（痰變膿、氣促加重、夜間不能平臥），告訴他們“早就診能省大錢”（張阿姨插話：“上次拖了3天才來，多花了2000塊，以后不敢了”）。用藥指導(dǎo)把吸入劑使用步驟做成“口袋卡”（尺寸和銀行卡一樣），貼在張大爺?shù)乃幒猩?。重點強調(diào)：“吸入劑是‘保護肺的盾牌’，不是‘犯病時才用的滅火器’，必須每天用！”針對張大爺愛忘事的特點，建議他“把用藥和吃飯綁定——早飯前吸一次，晚飯后吸一次”。生活方式指導(dǎo)01飲食：低鹽（每日＜5g）、高蛋白（魚、蛋、奶）、多維生素（新鮮蔬果），避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）；02運動：每天戶外散步2次（每次20分鐘，以不氣促為度），堅持縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉；03環(huán)境：保持室內(nèi)溫濕度適宜（溫度20-22℃，濕度50-60%），冬季外出戴口罩，避免去人多場所。政策解讀與支持幫張大爺完成“慢病醫(yī)?！眰浒福▊浒负箝T診買藥報銷比例從50%提高到70%），打印《XX市慢病補助申請指南》，標(biāo)注關(guān)鍵步驟（“阿姨，第一步去社區(qū)開證明，第二步帶身份證和醫(yī)保卡……”）。臨走前，張阿姨握著我的手說：“以前總覺得政策離我們遠(yuǎn)，現(xiàn)在才知道，國家的好政策都藏在這些‘小事’里?！?8總結(jié)總結(jié)42天的護理，張大爺從“坐著喘氣”到“能自己走到護士站”，從“焦慮抗拒”到“主動學(xué)呼吸操”，這不僅是醫(yī)療技術(shù)的勝利，更是“以人民為中心”發(fā)展思想的生動實踐。對學(xué)生而言，這個案例是最好的“政治課”：他們看到，護理操作中的“低流量吸氧