醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學先天性巨結(jié)腸案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在兒科外科工作十余年的臨床護士，我對先天性巨結(jié)腸（Hirschsprungdisease，HD）的護理始終抱有特殊的情感。記得第一次接觸這類患兒時，那個剛滿3個月的小嬰兒因腹脹如鼓、多日未排便而哭鬧不止，年輕的父母攥著檢查單手足無措的模樣，至今仍刻在我腦海里。先天性巨結(jié)腸是新生兒及嬰幼兒最常見的腸道發(fā)育畸形之一，發(fā)病率約為1/5000，男女比例4:1，其核心病理改變是遠端腸管神經(jīng)節(jié)細胞缺如，導致腸管持續(xù)痙攣、近端腸管代償性擴張肥厚。這類患兒若未及時干預，可能出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎、腸穿孔等致命并發(fā)癥，而手術（如Soave術、Duhamel術）雖能根治，但圍手術期護理的復雜性遠超普通腹部手術——從術前排便管理到術后吻合口護理，從營養(yǎng)支持到家長心理疏導，每一個環(huán)節(jié)都需要護士以“繡花”般的細致去應對。前言今天，我將以本科室近期收治的一例典型先天性巨結(jié)腸患兒的全程護理為例，結(jié)合臨床實踐與文獻經(jīng)驗，與各位同仁分享這類患兒的護理要點與心得體會。希望通過這個案例，能讓大家更直觀地理解“以患兒為中心”的整體護理理念在先天性巨結(jié)腸治療中的具體應用。02病例介紹病例介紹2023年8月，我們科收治了一名4月齡男嬰，小名“小宇”。記得他入院時被包裹在淡藍色襁褓里，小臉漲得通紅，哭聲弱而斷續(xù)。家長主訴：“孩子從出生后就沒好好排過便，前3天用了開塞露才拉了一點，這兩天肚子越來越硬，奶也喝不進去。”現(xiàn)病史小宇為足月順產(chǎn)兒（出生體重3.2kg），生后24小時未排胎便，經(jīng)開塞露刺激后排出少量墨綠色胎便，之后排便逐漸困難，需依賴開塞露或肥皂條輔助，每3-5天排便一次，糞便量少、質(zhì)?。ㄒ蚪四c管淤積導致“溢出性腹瀉”）。近1周腹脹進行性加重，伴嘔吐2次（為胃內(nèi)容物），奶量從120ml/次降至50ml/次，體重增長停滯（當前體重5.1kg，低于同月齡第3百分位）。輔助檢查腹部立位平片：可見擴張腸管影，盆腔無氣體，提示低位腸梗阻；鋇劑灌腸：直腸、乙狀結(jié)腸遠端狹窄，近端結(jié)腸明顯擴張（移行段清晰）；直腸黏膜活檢：HE染色顯示黏膜下層及肌層神經(jīng)節(jié)細胞缺如；直腸肛管測壓：直腸內(nèi)壓力升高后，肛管內(nèi)括約肌無松弛反射（陽性）。現(xiàn)病史診斷結(jié)合癥狀、體征及檢查結(jié)果，患兒被確診為“先天性巨結(jié)腸（常見型，病變段累及直腸及乙狀結(jié)腸遠端）”，完善術前準備后，于入院第5天在全麻下行“腹腔鏡輔助經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術（Soave術）”，術中切除病變腸管約15cm，術后恢復順利，12天后出院。03護理評估護理評估小宇入院后，我們立即啟動了多維度護理評估，這不僅是制定護理計劃的基礎，更是精準識別潛在風險的關鍵。健康史評估通過與家長詳細溝通，我們了解到：母親孕期無特殊疾病史，產(chǎn)檢唐篩、四維B超均未見異常；小宇為第一胎，無家族性腸道疾病史；生后純母乳喂養(yǎng)，2月齡添加少量配方奶（因母乳不足），無食物過敏史；既往無發(fā)熱、腹瀉等感染史。身體狀況評估局部情況：腹部高度膨隆（臍部突出），可見腸型及蠕動波，觸診質(zhì)硬、無壓痛（因患兒年齡小，腹膜刺激征不典型），肝脾觸診不滿意；肛門指檢：直腸壺腹空虛，退出手指后有少量稀便及氣體噴出（符合巨結(jié)腸“爆破樣排便”特征）。全身情況：精神萎靡，皮膚彈性稍差（輕度脫水），前囟平軟，心率130次/分（稍快），呼吸28次/分（規(guī)則），經(jīng)皮血氧飽和度98%（未吸氧）；實驗室檢查：血紅蛋白105g/L（輕度貧血），白蛋白32g/L（低蛋白血癥），電解質(zhì)正常。心理社會評估小宇父母均為25歲，初中學歷，在本地工廠打工，經(jīng)濟壓力較大。母親因“沒及時發(fā)現(xiàn)孩子生病”自責落淚，父親反復詢問“手術風險大不大？”“會不會留后遺癥？”，兩人對先天性巨結(jié)腸的認知僅停留在“腸子有問題”層面，對術前腸道準備、術后護理等知識幾乎空白。小宇因長期腹脹不適，對觸摸腹部、肛門指檢等操作抗拒明顯（表現(xiàn)為哭鬧、身體緊繃）。04護理診斷護理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：02依據(jù)：生后24小時未排胎便，需依賴開塞露輔助排便，近1周未自主排便。1.便秘與遠端腸管神經(jīng)節(jié)細胞缺如、腸管痙攣導致排便反射障礙有關03依據(jù)：體重增長停滯（出生體重3.2kg，4月齡5.1kg，正常同月齡男嬰體重約6.9kg），白蛋白32g/L（正常35-50g/L）。2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與腹脹導致食欲下降、消化吸收功能障礙有關潛在并發(fā)癥：小腸結(jié)腸炎與腸管淤積、細菌過度增殖有關依據(jù)：巨結(jié)腸患兒約20%-30%會發(fā)生小腸結(jié)腸炎，是最常見的致死性并發(fā)癥。有皮膚完整性受損的風險與反復糞便刺激肛周皮膚有關依據(jù)：小宇因“溢出性腹瀉”，肛周皮膚可見散在紅疹（尿布皮炎Ⅰ期）。焦慮（家長）與疾病知識缺乏、擔心手術預后有關依據(jù)：母親頻繁詢問“什么時候能好？”“會不會影響以后吃飯？”，父親睡眠差（陪床時黑眼圈明顯）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述護理診斷，我們制定了“術前腸道準備-術中配合-術后康復”全周期護理計劃，核心是“緩解癥狀、預防并發(fā)癥、促進康復、安撫家長”。目標1：72小時內(nèi)建立規(guī)律排便，減輕腹脹措施：清潔灌腸：這是術前最關鍵的腸道準備。每日1次，用溫生理鹽水（38-40℃）經(jīng)肛管緩慢注入（肛管選擇8-10號，插入深度超過狹窄段），保留5-10分鐘后輕柔按摩腹部，借重力作用排出糞便。操作時需注意：①總量控制（嬰兒不超過100ml/kg），避免水中毒；②壓力要低（用20ml注射器緩慢推注），防止腸穿孔；③觀察排出物性狀（小宇首次灌腸排出約80ml灰綠色糞塊及氣體，腹脹明顯緩解）。護理目標與措施擴肛治療：清潔灌腸后，用擴肛器（從8號開始，逐漸增加至12號）每日擴張肛門2次，每次5分鐘，以緩解痙攣段腸管緊張度。操作前涂石蠟油潤滑，動作輕柔，避免損傷黏膜（小宇前3次擴肛時哭鬧明顯，第4次開始逐漸適應）。目標2：住院期間體重每周增長100-150g，白蛋白升至35g/L以上措施：飲食調(diào)整：暫停普通配方奶，改用部分水解蛋白奶粉（減輕腸道負擔），少量多次喂養(yǎng)（每2小時喂30-50ml），喂奶時抬高頭部30，喂后拍背10分鐘防吐奶。腹脹緩解后（灌腸3天后），逐漸增加至60-80ml/次，每日8-10次。靜脈營養(yǎng)支持：因小宇白蛋白較低，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白10gqod（連續(xù)3次），同時補充維生素B12、鐵劑糾正貧血。護理目標與措施記錄出入量：使用專用嬰兒量杯記錄每次奶量、嘔吐量及灌腸排出量，計算每日凈攝入（小宇第1周凈攝入從200ml/日增至500ml/日，第2周體重增長120g）。目標3：住院期間不發(fā)生小腸結(jié)腸炎措施：密切觀察癥狀：每4小時監(jiān)測體溫（小宇基礎體溫36.5-37.2℃），若＞37.8℃需警惕；觀察大便性狀（若出現(xiàn)血便、黏液便或奇臭稀便）、腹脹程度（腹圍每日測量2次，用記號筆標記固定位置）、精神狀態(tài)（若從萎靡轉(zhuǎn)為煩躁或嗜睡，提示病情加重）。預防感染：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患兒前后用速干手消毒劑），灌腸用品一人一用一消毒（高壓蒸汽滅菌），尿布及時更換（選用透氣型紙尿褲）。護理目標與措施用藥護理：術前3天口服甲硝唑（15mg/kgd，分3次）抑制腸道厭氧菌，用藥期間觀察有無嘔吐、皮疹等不良反應（小宇未出現(xiàn)）。目標4：住院期間肛周皮膚無破損，紅疹消退措施：清潔護理：每次排便后用溫水清洗肛周（水溫37-38℃），軟紗布輕蘸吸干，避免摩擦；若有糞便殘留，用生理鹽水棉球輕柔擦拭。皮膚保護：清洗后涂抹氧化鋅軟膏（形成保護膜），紅疹處加涂莫匹羅星軟膏（每日2次）；排便頻繁時使用透氣型護臀墊，避免紙尿褲過緊（小宇肛周紅疹3天后明顯消退，7天完全愈合）。護理目標與措施目標5：家長焦慮評分（SAS）從入院時65分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）措施：知識宣教：用圖文手冊+現(xiàn)場演示的方式講解巨結(jié)腸病因（神經(jīng)節(jié)細胞缺如）、術前準備（為什么要灌腸）、手術方式（腹腔鏡微創(chuàng)，創(chuàng)傷?。┘邦A后（多數(shù)患兒術后3-6個月排便正常）。重點解釋“灌腸不是治療，而是為手術創(chuàng)造條件”，消除家長“灌腸能治好病”的誤解。情感支持：主動傾聽家長擔憂（如“孩子這么小，手術會不會疼？”），用成功案例鼓勵（“上個月有個3個月大的寶寶做完手術，現(xiàn)在能自己排便了”）；安排責任護士每日與家長溝通10分鐘，建立信任關系（小宇母親說：“看到你們這么耐心，我心里踏實多了”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理先天性巨結(jié)腸圍手術期并發(fā)癥多樣，其中最兇險的是小腸結(jié)腸炎，最常見的是吻合口瘺，我們需像“哨兵”一樣時刻警惕。1.小腸結(jié)腸炎（術前、術后均可能發(fā)生）觀察要點：發(fā)熱（體溫＞38℃）、拒食、嘔吐；腹脹突然加重（腹圍24小時增加＞2cm）；大便呈水樣、血樣或有惡臭；精神萎靡、面色蒼白（嚴重時可出現(xiàn)休克）。護理措施：立即禁食、胃腸減壓（留置胃管，接負壓吸引）；并發(fā)癥的觀察及護理快速補液糾正脫水（根據(jù)血氣分析調(diào)整電解質(zhì)）；靜脈使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）；緊急清潔灌腸（用溫鹽水低壓反復沖洗，直至排出物澄清）；若經(jīng)上述處理無改善，需緊急手術（腸造瘺）。小宇術前未發(fā)生小腸結(jié)腸炎，但術后第3天出現(xiàn)低熱（37.8℃）、腹脹（腹圍較前增加1cm），我們立即送檢大便常規(guī)（白細胞++，潛血+），考慮輕度小腸結(jié)腸炎，予禁食、靜脈抗生素（頭孢噻肟）、溫鹽水低壓灌腸（每日2次），2天后體溫正常，腹脹緩解。并發(fā)癥的觀察及護理2.吻合口瘺（術后5-7天高發(fā)）觀察要點：發(fā)熱（＞38.5℃）、腹腔引流管引出渾濁液體（或糞便樣液體）；腹部壓痛、反跳痛（小宇因年齡小，僅表現(xiàn)為拒按、哭鬧加劇）；血白細胞及C反應蛋白升高。護理措施：保持引流管通暢（避免折疊、受壓），記錄引流液量、色、質(zhì)；加強營養(yǎng)支持（必要時全胃腸外營養(yǎng)）；若瘺口小，可保守治療（禁食、抗生素、局部沖洗）；若瘺口大，需二次手術。小宇術后腹腔引流管每日引流量約10-15ml（淡血性），第5天拔管，未發(fā)生吻合口瘺。腸梗阻（術后遠期并發(fā)癥）觀察要點：01停止排氣排便、腹脹、嘔吐；02腹部立位平片可見氣液平。03護理措施：04禁食、胃腸減壓；05溫鹽水灌腸促進排氣；06若保守治療無效，需手術探查。0707健康教育健康教育出院前3天，我們針對小宇家長開展了“一對一”健康教育，內(nèi)容涵蓋術后護理、飲食、排便訓練及復診，重點強調(diào)“細節(jié)決定預后”。術后護理A傷口護理：保持臍部及肛門周圍傷口干燥（可用無菌紗布覆蓋），若滲液、滲血增多（＞5ml/日），及時就診；B活動管理：1個月內(nèi)避免劇烈哭鬧（增加腹壓），可適當趴臥（促進腸道蠕動）；C用藥指導：繼續(xù)口服益生菌（如雙歧桿菌）1個月，調(diào)節(jié)腸道菌群。飲食指導14-6月齡：以母乳/配方奶為主，可少量添加米湯（從5ml/次開始，無腹脹后增至10ml）；3喂養(yǎng)原則：“由少到多、由稀到稠、一種到多種”，每次添加新食物觀察2-3天（無腹脹、腹瀉再繼續(xù)）。26月齡后：逐漸添加高鐵米粉、果泥（蘋果泥、香蕉泥），避免高纖維蔬菜（如芹菜）及易脹氣食物（如豆類）；排便訓練1術后1個月開始規(guī)律排便訓練：每日固定時間（如晨起）讓患兒坐便盆（5-10分鐘/次），用溫毛巾輕擦肛門刺激排便反射；2若3天未排便，可用開塞露5ml輔助（避免長期依賴）；3記錄排便日記（包括時間、量、性狀），復診時帶給醫(yī)生參考。復診計劃術后1個月、3個月、6個月門診復查：行鋇劑灌腸評估吻合口情況，直腸測壓了解排便反射恢復；若出現(xiàn)腹脹、嘔吐、血便，立即急診就診。小宇出院時，母親認真記錄了筆記，父親握著我們的手說：“以前啥都不懂，現(xiàn)在知道怎么照顧孩子了，謝謝你們！”08總結(jié)總結(jié)回顧小宇的護理全程，從入院時的腹脹拒食到出院時的自主排便，從家長的焦慮不安到掌握護理技巧，每一步都印證了“整體護理”的價值——我們不僅要關注患