一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，68歲，于2025年3月10日因“左前臂動靜脈內瘺術后2周，穿刺部位滲血1天”入院?；颊呒韧?型糖尿病病史15年，高血壓病史10年，慢性腎功能不全（尿毒癥期）病史2年，規(guī)律血液透析治療1年，每周3次，每次4小時，透析通路為右頸內靜脈臨時導管。為建立長期透析通路，于2025年2月25日行左前臂自體動靜脈內瘺成形術（橈動脈-頭靜脈端側吻合）。（二）病情描述患者入院前1天在社區(qū)醫(yī)院行內瘺穿刺透析時，穿刺部位出現持續(xù)性滲血，壓迫30分鐘后仍有少量滲血，伴有局部輕度腫脹、疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣促等不適。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“左前臂動靜脈內瘺術后滲血”收入院。入院時，患者精神狀態(tài)尚可，自覺左前臂穿刺部位疼痛，VAS評分3分。飲食、睡眠尚可，大小便正常。近1個月體重無明顯變化。（三）檢查數據體格檢查：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP150/95mmHg。左前臂動靜脈內瘺處可見一長約3cm手術瘢痕，愈合良好，穿刺點位于內瘺吻合口上方3cm處，可見少量暗紅色血液滲出，局部皮膚輕度腫脹，觸之皮溫正常，內瘺震顫及血管雜音存在，震顫強度中等，聽診血管雜音清晰。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，紅細胞計數3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板計數150×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。腎功能：血肌酐850μmol/L，尿素氮25mmol/L，尿酸550μmol/L。電解質：鉀5.2mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.0mmol/L，磷1.8mmol/L。血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.5mmol/L。影像學檢查：左前臂血管超聲示：左前臂橈動脈-頭靜脈內瘺吻合口通暢，內徑約3mm，血流速度150cm/s，穿刺部位周圍可見少量血腫形成，范圍約1.5cm×1.0cm。二、護理問題與診斷（一）出血風險與內瘺穿刺部位止血困難、患者高血壓及凝血功能異常有關?；颊叽┐滩课怀掷m(xù)滲血，血壓偏高（150/95mmHg），存在出血風險。（二）疼痛與內瘺穿刺部位損傷及局部腫脹有關。患者主訴穿刺部位疼痛，VAS評分3分，影響患者舒適度。（三）感染風險與內瘺穿刺部位皮膚破損、長期透析機體抵抗力下降有關。穿刺部位存在滲血，皮膚屏障受損，增加了感染的可能性。（四）知識缺乏與患者及家屬對動靜脈內瘺的護理知識了解不足有關?；颊咴谏鐓^(qū)醫(yī)院透析時出現穿刺部位滲血，可能與對穿刺后壓迫方法等知識掌握不夠有關。（五）焦慮與擔心內瘺功能受損影響透析治療有關?；颊咭騼券洺霈F問題入院，擔心后續(xù)治療受到影響，存在焦慮情緒。三、護理計劃與目標（一）出血風險的護理計劃與目標計劃：密切觀察穿刺部位出血情況，采取有效的止血措施，控制血壓，監(jiān)測凝血功能。目標：48小時內穿刺部位出血停止，血壓控制在140/90mmHg以下。（二）疼痛的護理計劃與目標計劃：評估疼痛程度，采取舒適的體位，必要時給予止痛措施，觀察疼痛緩解情況。目標：24小時內患者疼痛VAS評分降至2分以下。（三）感染風險的護理計劃與目標計劃：保持穿刺部位清潔干燥，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察穿刺部位有無感染征象，增強患者機體抵抗力。目標：住院期間穿刺部位無感染發(fā)生。（四）知識缺乏的護理計劃與目標計劃：對患者及家屬進行動靜脈內瘺護理知識的健康教育，包括穿刺后壓迫方法、內瘺日常維護等。目標：出院前患者及家屬能夠正確描述內瘺護理的要點，掌握穿刺后壓迫方法。（五）焦慮的護理計劃與目標計劃：與患者進行溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導，介紹內瘺治療的成功案例。目標：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療護理。四、護理過程與干預措施（一）出血風險的護理干預立即用無菌紗布覆蓋穿刺部位，采用指壓止血法，力度以能觸及內瘺震顫又不出血為宜，持續(xù)壓迫20分鐘后觀察出血情況。每30分鐘巡視一次，觀察穿刺部位敷料是否干燥，有無新鮮出血。遵醫(yī)囑給予降壓藥物，硝苯地平緩釋片20mg口服，每日2次，監(jiān)測血壓變化，每4小時測量一次血壓，根據血壓情況調整藥物劑量，將血壓控制在合適范圍內。定期復查凝血功能，密切關注凝血指標的變化，若出現凝血功能異常，及時通知醫(yī)生進行處理。指導患者避免穿刺側手臂負重、受壓，保持手臂伸直，避免彎曲，防止出血加重。（二）疼痛的護理干預協(xié)助患者取舒適的體位，避免穿刺側手臂受壓，可適當抬高患肢，促進血液回流，減輕腫脹和疼痛。評估患者疼痛程度，每4小時用VAS評分法評估一次。若疼痛評分超過3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，觀察藥物療效及不良反應。采用冷敷的方法減輕局部腫脹和疼痛，用冰袋包裹毛巾后敷于穿刺部位周圍，每次15-20分鐘，每日3次，注意避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。（三）感染風險的護理干預每日更換穿刺部位敷料，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作，先用碘伏消毒穿刺部位周圍皮膚，范圍直徑不少于8cm，待干后再覆蓋無菌紗布。觀察穿刺部位有無紅腫、熱痛及膿性分泌物。指導患者保持穿刺部位清潔干燥，避免沾水，洗澡時可使用防水貼保護。若敷料被污染或浸濕，及時更換。遵醫(yī)囑給予患者營養(yǎng)支持，補充蛋白質和維生素，如優(yōu)質蛋白飲食（雞蛋、牛奶、瘦肉等），增強機體抵抗力。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫，若出現體溫升高，及時查找原因，必要時遵醫(yī)囑使用抗生素。（四）知識缺乏的護理干預制定詳細的健康教育計劃，采用一對一講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹動靜脈內瘺的相關知識，包括內瘺的作用、日常維護方法、穿刺后注意事項等。示范穿刺后正確的壓迫方法，指導患者及家屬掌握壓迫的力度和時間，強調壓迫時不要過度用力，以免影響內瘺血流。告知患者內瘺日常觀察的要點，如觀察內瘺震顫和血管雜音的變化，若發(fā)現震顫減弱或消失、雜音異常，應及時就醫(yī)。解答患者及家屬的疑問，定期進行知識提問，了解其掌握情況，根據反饋調整健康教育內容和方式。（五）焦慮的護理干預主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解患者的焦慮情緒和擔憂，給予情感支持和安慰。向患者介紹內瘺治療的成功案例，說明只要護理得當，內瘺可以長期使用，增強患者的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予患者心理支持，幫助其緩解焦慮情緒。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、聽音樂等，減輕心理壓力。五、效果評價與數據分析（一）出血風險的效果評價入院后經過積極的止血處理和血壓控制，患者穿刺部位出血在24小時內停止，敷料保持干燥。血壓逐漸下降，入院第2天血壓降至140/85mmHg，第3天穩(wěn)定在135/80mmHg左右。復查凝血功能，各項指標均在正常范圍內。達到了48小時內出血停止、血壓控制在目標值以下的目標。（二）疼痛的效果評價通過采取抬高患肢、冷敷及必要時使用止痛藥物等措施，患者疼痛得到明顯緩解。入院第1天下午VAS評分降至2分，第2天降至1分，第3天患者主訴疼痛基本消失。實現了24小時內疼痛VAS評分降至2分以下的目標。（三）感染風險的效果評價住院期間，嚴格執(zhí)行無菌操作，保持穿刺部位清潔干燥，患者穿刺部位未出現紅腫、熱痛及膿性分泌物，體溫一直維持在36.5-37.0℃之間，未發(fā)生感染。達到了住院期間無感染發(fā)生的目標。（四）知識缺乏的效果評價經過系統(tǒng)的健康教育，患者及家屬對動靜脈內瘺的護理知識有了較全面的了解。出院前進行提問，患者及家屬能夠正確描述內瘺護理的要點，如避免手臂負重、保持清潔等，能夠正確示范穿刺后壓迫方法。達到了預期的知識掌握目標。（五）焦慮的效果評價通過心理疏導和家屬的支持，患者焦慮情緒明顯緩解。與患者交流時，患者能夠主動談論病情和治療，對治療充滿信心，積極配合護理工作。達到了焦慮情緒緩解的目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點對于患者的出血情況，能夠及時采取有效的止血措施，并密切觀察出血情況和血壓變化，及時調整治療方案，使出血得到快速控制。疼痛護理方面，綜合運用了體位調整、冷敷和藥物止痛等多種方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。健康教育形式多樣，注重實用性和可操作性，使患者及家屬能夠快速掌握內瘺護理知識，提高了患者的自我護理能力。（二）存在的問題與不足在患者入院初期，對患者的焦慮情緒評估不夠全面，未能及時發(fā)現患者深層次的擔憂，心理疏導工作略顯滯后。對于內瘺日常維護的健康教育，雖然患者及家屬掌握了要點，但在實際操作中還存在一些不規(guī)范的地方，需要進一步加強指導和監(jiān)督。與社區(qū)醫(yī)院的溝通不夠及時，對患者在社區(qū)醫(yī)院透析時的情況了解不夠詳細，影響了對患者病情的全面評估。（三）